Qualità della ricerca scientifica, conflitti di interesse e contenuti della ECM Alessandro Liberati a nome del Direttivo del C.I.R.B (Coordinamento per la Integrità della Ricerca Biomedica) www.cirb.it I° Forum FISM Etica in Sanità Milano 29 Marzo, 2004

ALESSANDRO LIBERATI dichiarazione di potenziale conflitto di interessi Alessandro Liberati (AL) è docente presso la Università di Modena e Reggio Emilia, direttore del Centro Cochrane Italiano e responsabile della Area di programma “Innovazione e Ricerca” della Agenzia Sanitaria Regionale della Regione Emilia Romagna. Nel 2001 ha contribuito a fondare il Coordinamento per la Integrità della Ricerca Biomedica (C.I.R.B.) E’ membro del Comitato Etico Provinciale di Modena e dell’Editorial Board di Annals of Internal Medicine ed Editor della edizione italiana di Clinical Evidence. Non ha rapporti di consulenza con Aziende farmaceutiche e non ha mai ricevuto onorari o compensi per la partecipazione a convegni e/o congressi organizzati per presentare dati di specifici farmaci o dispositivi medici. Negli ultimi 3 anni ha ricevuto grant di ricerca per il Centro Cochrane Italiano o per propri collaboratori: Ministero della Salute (90.000), Regione Veneto (3.000) ed Emilia Romagna (7.500), Compagnia S Paolo (100.000), Astra Zeneca (75.000); Pfizer (25.000).

Contenuto della presentazione Perché dobbiamo preoccuparci della qualità della ricerca? Cosa ha a che fare questo con il contenuto dell’ECM ? Le possibili ricadute “negative” Conclusioni

Perché preoccuparci della qualità della ricerca Se ne fa poca (soprattutto in Italia) La qualità metodologica e la rilevanza clinica sono tutt’altro che soddisfacenti Non ci sono meccanismi espliciti di definizione delle priorità La ricerca, soprattutto farmacologica, è dominata da interessi commerciali e trascura i quesiti di “care” I conflitti di interessi influenzano la ideazione, produzione, pubblicazione e disseminazione dei risultati Si trascurano i meccanismi di trasferimento e implementazione e i destinatari ricevono spesso messaggi distorti

Investimento pubblico nella ricerca

Qualità metodologica e rilevanza clinica sono carenti Troppi studi di piccole dimensioni Difetti nella conduzione ed analisi Domande troppo riduttive ed end-point di discutibile rilevanza clinica Mancanza di meccanismi permanenti di sintesi e valutazione critica dei risultati

La ricerca, soprattutto farmacologica, trascura i quesiti di “care”

Tipi di intervento affrontati nella ricerca clinica

Interventi considerati nelle revisioni sistematiche Cochrane Livello decisionale Meso/organizzativo 7% Micro/clinico 93% Contributo della ricerca

Si trascurano i messaggi di trasferimento ed implementazione ed i rischi di distorsione del messaggio sono rilevanti

Traduzione italiana e distribuzione di Clinical Evidence

I costi di produzione e disseminazione di Clinical Evidence Il costo totale del progetto corrisponde a qualcosa che sta tra lo 0.002 % e lo 0.0005 % di quello che l’industria farmaceutica ha investito nel 2002 in Italia per l’ ”informazione” ai medici (1.093 - 3.800 milioni di Euro) Fonte: Formoso G. et al. BiomedCentral Health Services Research 2003 e Bollettino Informazione sui Farmaci (BIF) 2003; 3-4:138-142

I Conflitti di Interessi commerciali hanno un impatto negativo nella produzione e diffusione dei risultati della ricerca

I CdI commerciali L’industria farmaceutica disegna e finanzia studi che hanno una alta probabilità di favorire il proprio prodotto Gli sponsor spesso analizzano i dati e possono condizionare la pubblicazione dei risultati L’industria paga “ghostwriters” per dare maggiore risalto ai risultati dei propri studi Vengono spese ingenti somme per la “promozione” sui farmaci

Si tratta di una influenza importante? perché ci sono dimostrazioni empiriche che questi comportamenti possono influenzare: I risultati degli studi clinici Le conclusioni delle revisioni di letteratura Le linee guida I comportamenti prescrittivi dei medici per documentazione vedi www.cirb.it e Special Issue BMJ, 31 Marzo 2003

JAMA 2002;287:612.

Tipo e percezione della relazione con l’industria farmaceutica % of authors [95% CI] Ha avuto rapporti con le industrie I cui farmaci sono stati considerati nelle linee-guida 59% [48-70] Ritiene che queste relazioni abbiano influenzato le sue personali raccomandazioni 7% [1-9] Itiene che le relazioni abbiano influenzato le raccomandazioni di altri of colleagues 19% [8-30] Choudhry NK. JAMA 2002;287:612.

Una ricerca del CIRB sulle Domanda Società Scientifiche Risposta SI No La sua Società Scientifica ha mai sviluppato linee guida? 22 6 Se si, veniva richiesto agli Autori di dichiarare eventuali conflitti di interesse? 9 19 La lista di questi eventuali conflitti veniva pubblicata insieme alle linee guida? 1

Cosa ha a che fare questo con il contenuto dell’ECM ?

I contenuti della ECM La ECM comprende: l’aggiornamento professionale (formazione residenziale e FAD) attività finalizzate a migliorare competenze, comportamenti, abilità cliniche tecniche e manageriali del personale con l’obbiettivo di garantire una maggiore efficacia, appropriatezza e sicurezza dell’assistenza (formazione sul campo) Si dovrebbe sviluppare prevalentemente secondo piani di formazione pluriennali realizzati in funzione degli obbiettivi del PSN e dei PSR delle necessità formative del singolo professionista armonizzate nel contesto delle necessità formative delle Aziende sanitarie

I pericoli della (e per la) ECM Venire intesa come una astratta esigenza di aggiornamento individuale separata dalla complessità dei problemi assistenziali Non tener conto dei limiti di riduzionismo e informatività delle conoscenze scientifiche Non tener conto di quanto sappiamo sulla efficacia degli interventi di formazione permanente Accentuare la asimmetria informativa determinata dal mancato controllo dei conflitti di interessi

Redefining the relationships between doctors and drug companies. Who pays for the pizza? Redefining the relationships between doctors and drug companies. 1: Entanglement 2: Disentanglement Ray Moynihan BMJ 2003; 326: 1189-1192 e 1193-95

FORME DI LIASONS DANGEREUX • Face to face visits from drug company representatives • Acceptance of direct gifts of equipment, travel, or accommodation • Attendance at sponsored dinners and social or recreational events • Attendance at sponsored educational events, continuing medical education, workshops, or seminars • Attendance at sponsored scientific conferences • Ownership of stock or equity holdings • Conducting sponsored research • Company funding for medical schools, academic chairs, or lecture halls • Membership of sponsored professional societies and associations • Advising a sponsored disease foundation or patients’ group • Involvement with or use of sponsored clinical guidelines • Undertaking paid consultancy work for companies • Membership of company advisory boards of“thought leaders” or “speakers’ bureaux” • Authoring “ghostwritten” scientific articles • Medical journals’ reliance on drug company advertising, company purchased reprints, and sponsored supplements

PASSI VERSO UNA MAGGIORE SEPARAZIONE DEI RUOLI Restrictions or prohibitions on drug representatives visiting doctors • Restrictions or prohibitions on educational events funded by industry • Prohibitions on individuals or organisations with conflicts of interest running accredited continuing medical education • Moves towards independently funded CME and reliance on independent sources of information • Campaigns to end acceptance of all gifts and trips • Campaigns to end acceptance of honorariums for speaking at educational conferences • Professional bodies reducing reliance on drug company sponsorship • Professional associations’ prohibitions on researchers with conflicts of interest conducting research • Medical journals reducing reliance on advertising revenue and sponsored supplements • Calls to set up “blind trusts” at an institutional level to independently handle outside funding • Introduction into guidelines of the “rebuttable presumption” that researchers with conflicts of interest cannot do research using human subjects • Calls for new national bodies to conduct research driven by public interest • Calls for regulatory and advisory committee

I risultati di due trials Servono le regole e, prima di tutto, la disclosure dei conflitti di interesse? I risultati di due trials

Does declaration of competing interests affect readers' perceptions? A randomised trial Samena Chaudhry, Sara Schroter, Richard Smith, Julie Morris BMJ 2002; 325:1391-2

Punteggi medi (e intervalli di confidenza al 95%) attribuito dai lettori in funzione di presenza o assenza di dichiarazione di conflitto di interessi Domanda Gruppo 1: con CdI (n=86)† Gruppo 2: senza CdI (n=84)‡ Pos.§ Neg.§ Mean (SD) Pos§ Neg§ Mean (SD) P value¶ Interesse 15.1 45.4 2.59 (0.9) 33.3 31.0 2.99 (0.9) 0.004 Importanza 16.3 45.3 2.59 (0.9) 31.0 35.8 2.94 (0.96) 0.016 Rilevanza 26.7 45.4 2.70 (1.1) 41.6 31.0 3.15 (1.1) 0.006 Validità 20.9 52.3 2.53 (0.9) 40.5 32.1 3.04 (1.0) 0.001 Credibilità 31.4 43.0 2.73 (1.1) 51.2 19.1 3.33 (0.9) <0.001 ============================================================================================================================================== * Low scores indicate low interest, importance, relevance, validity, and believability. † Competing interests: the authors are employees of Tohen Research Laboratories, Tohen and Co, Inc, Connecticut, and potentially own stock and/or hold stock options in the company. ‡ Competing interests: none declared. § Rating of 4 or 5 was positive; rating of 1 or 2 was negative.

Does the type of competing interest statement affect readers’ perceptions of the credibility of research? A randomised trial Sara Schroter, Julie Morris, Samena Chaudhry, Richard Smith, Helen Barratt BMJ 2004; 344;215;166

Potenziali Conflitti di Interessi Punteggi medi (e intervalli di confidenza al 95%) attribuito dai diversi lettori in funzione del tipo di disclosure del conflitto di interessi Potenziali Conflitti di Interessi Non dichiarato (n=174) Finanziario (n=192) Finanziamenti (n=156) P value ricerca Interesse 3.2 (3.07 to 3.35) 3.1 (2.93 to 3.20) 3.3 (3.11 to 3.41) 0.12 Importanza 3.3 (3.15 to 3.43) 3.0 (2.90 to 3.17) 3.2 (3.01 to 3.31) 0.035* Rilevanza 3.4 (3.29 to 3.60) 3.1 (2.99 to 3.27) 3.3 (3.19 to 3.52) 0.009* Validità 3.2 (3.01 to 3.30) 2.8 (2.69 to 2.96) 3.1 (2.96 to 3.27) <0.001† Credibilità 3.5 (3.33 to 3.64) 3.2 (3.05 to 3.34) 3.4 (3.20 to 3.52) 0.025* ============================================================ * Rating for “financial statement” significantly lower than that for “none declared.” † Rating for “financial statement” significantly lower than that for “none declared” and for “grants statement.”

I rischi per la ECM…. .…date le criticità sopra ricordate La ECM dovrebbe diventare soprattutto il luogo del recupero di un esercizio critico della professione rispetto alla efficacia ed utilità degli interventi ed alla consapevolezza dei limiti delle informazioni scientifiche E’ fondamentale una protezione dalle interferenze commerciali per evitare che la ECM diventi la istituzionalizzazione (per di più obbligatoria!) dell’ “asimmetria informativa”. E’ necessaria una forte integrazione con i contenuti dei processi assistenziali per evitare il semplice trasferimento di messaggi riduzionistici che derivano da gran parte della ricerca clinica

Giuseppe Del Barone. Prescrizioni secondo “scienza” e “coscienza” Giuseppe Del Barone. Prescrizioni secondo “scienza” e “coscienza”. La Professione 2003; 4 (dicembre 02 - gennaio 03): 9. “Ogni prescrizione viene fatta secondo scienza e coscienza, sulla base dell’efficacia del farmaco e soprattutto sulla base dell’esperienza diretta di ogni medico, indipendentemente dalla pubblicità del prodotto, pubblicità che, in ogni caso, per quanto riguarda il nostro Paese, ricalca fedelmente quanto riportato dal foglietto illustrativo” [Non si capisce allora perché le Industrie farmaceutiche spendano miliardi in pubblicità]. “Gli stessi incontri con gli informatori farmaceutici risultano di carattere informativo e all’insegna della più sperimentata scientificità” [Strano che tutte le ricerche dimostrino esattamente il contrario.] “Parmi utile sottolineare che non si avverte oggi l’esigenza di ulteriori iniziative o interventi di controllo messi in atto da altri soggetti operanti nel mondo della sanità, interventi che comunque risulterebbero non istituzionali”.

Mario Falconi, Segretario Nazionale della Federazione Ital Mario Falconi, Segretario Nazionale della Federazione Ital. Medici Medicina Generale Sole 24 ore - Sanità 11-17 febbraio 2003 “Il quadro delle pressioni esercitate dall’Industria sui medici viene dipinto in modo un po’ integralista” “Se un medico va a Parigi, fa un corso valido per l’ECM e alla fine gli viene offerta una serata alle Folies Bergères non mi sembra il caso di condannare nessuno”.

“La parabole des aveugles” P. Bruegel 1568

Il processo decisionale nella assistenza sanitaria Macro Le scelte generali di sistema Meso Amministrazione/Organizzazione Micro Pratica clinica Contributo della ricerca