SOPRAVVIVERE ALLA SEPSI CORSO BASE : 20 FEBBRAIO 2006 h 14.30 Introduzione al progetto e strategie di prevenzione delle infezioni (P. Marchegiano, Direzione Sanitaria) h 15.30 Sepsi disfunzione d’organo: definizioni e meccanismi fisiopatologici (M. Marietta, Ematologia) h 16.30 Diagnosi d’infezione e primo trattamento antibiotico (M. Codeluppi, Malattie Infettive) h 17.30. Sepsi grave: protocolli di trattamento (M. Girardis, L. Rinaldi, Anestesia e Rianimazione 1) h 18.30. Somministrazione post test e scheda di valutazione

Introduzione al progetto e strategie di prevenzione delle infezioni dott.ssa Patrizia Marchegiano Direzione Sanitaria

Perché parlare di SEPSI Alla fine delle scorso anno i medici intensivisti , ed in particolare il Dott. Girardis, si resero promotori della iniziativa ….affrontare il tema della diagnosi e del trattamento della sepsi in tutte le fasi . In realtà oltre alla particolare sensibilità di chi è a contatto quotidianamente con pazienti critici, nuovi stimoli negli anni recenti sono arrivati dai progressi delle conoscenze in campo fisiopatologico e terapeutico della sepsi. Ma perché parlare di sepsi ? Il tema potrebbe sembrare molto specialistico e , tutto sommato ad una valutazione “ da profani “ dall’impatto anche abbastanza limitato nell’ambito assistenziale . In realtà i dati che vi presenterò vanno in una direzione completamente diversa e vedremo come per alcuni ospedali ad media/alta complessità ,sede di reparti intensivi e di trapianto , come il nostro il problema è senz’altro rilevante.

Di cosa parliamo quando parliamo di “SEPSI”……. DEFINIZIONI Come primo elemento di criticità , che rende in parte anche conto delle difficoltà di valutazione del fenomeno c’è la nomenclatura . DI COSA PARLIAMO QUANDO PARLIAMO DI SEPSI ? Le definizioni con gli approfondimenti clinici verranno date dai colleghi più tardi ; è fondamentale sapere che si tratta di un concetto controverso e con ampi margini di confusione . Ciò è legato al fatto che nel corso degli anni gli internisti, gli intensivisti e gli infettivologi hanno utilizzato diverse terminologie per indicare situazioni cliniche simili e spesso sovrapponibili . Ulteriori difficoltà emergono anche in relazione con la complessità nella definizione della causa e della diffusione di una possibile infezione. A complicare ulteriormente le cose c’è il fatto che ci sono alcune patologie non infettive che simulano per molti aspetti il quadro clinico di alcune forme di sepsi ( pancreatite ). Perché questi fattori rendono complesse le definizioni ? In quanto la nomenclatura è basata su elementi clinici , con la variabilità che la contraddistingue e non si basa su elementi standardizzati.

Da Wenzel: adattamento delle Definizioni della Consensus ACCP/SCCM 1991 INFEZIONE Presenza di microrganismi in un sito normalmente sterile accompagnata di solito , ma non necessariamente, da risposta infiammatoria BATTERIEMIA Batteri presenti nel sangue evidenziati da emocultura; può essere transitoria A fronte di tale situazione e pletora di definizioni negli ultimi 10 anni circa si è provveduto ad una serie di revisioni e di precisazioni . Solo per dare una idea della complessità vi propongo alcune definizioni che sono in parte desunte dalle proposte della Commissione dell’American College of Chest Physicians (ACCP ) e della Society of Critical Care Medicine ( SCCM ) :   SETTICEMIA è sinonimo di batteriemia, ma spesso viene utilizzato per indicare condizioni clinicamente più gravi

SIRS ( Systemic Inflammatory Responce Syndrome ) Risposta sistemica ad una varietà di processi anche non infettivi ( es. ustioni, pancreatite ) SEPSI Presenza di INFEZIONE associata ai sintomi di risposta sistemica ( 2 criteri SIRS ) SEPSI SEVERA Presenza di SEPSI associata a DISFUNZIONE D’ORGANO SHOCK SETTICO Presenza di SEPSI associata ad IPOTENSIONE nonostante l’utilizzo di infusione di liquidi MODS ( Sindrome della Disfunzione Multipla d’Organo ) Presenza di DISFUNZIONE D’ORGANO in paziente acuto in cui l’omeostasi non può essere mantenuta senza interventi

La“SEPSI” è un problema ? I colleghi che seguiranno potranno chiarire molto bene le relazioni che intercorrono tra questi tipi di situazione ; a me interessava solo sottolineare come questa complessità si rifletta inevitabilmente su un aspetto metodologico che riguarda più propriamente il mio campo di interesse che è quello epidemiologico…..

Caratteristiche del fenomeno nel tempo,tra le diverse popolazioni EPIDEMIOLOGIA Caratteristiche del fenomeno DIMENSIONI FATTORI DI RISCHIO Infatti se i poniamo la domanda “ La sepsi è un problema ? “ è la epidemiologia che ci aiuta a descrivere i fenomeni ed interpretarli sulla base della analisi dei dati, dando un peso alle variabili prese in considerazione in termini di fattori di rischio . Quindi se vogliamo avere una idea delle dimensioni del fenomeno , rispondere alla domanda “ quanti casi ? “ , questa variabilità nelle definizioni si riflette sull’accuratezza della diagnosi e della compilazione dei documenti che servono da base per i flussi e sulla loro interpretazione DISTRIBUZIONE nel tempo,tra le diverse popolazioni ( sesso , età , razza. ecc)

STRUMENTI FLUSSI CORRENTI: -Scheda di dimissione ospedaliera ( SDO ) -Statistiche ISTAT sulle cause di morte SCHEDE “ad hoc “ e rilevazioni nell’ambito di Studi epidemiologici retrospettivi o prospettici - Osservatori epidemiologici

SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA Cognome Nome Numero di ricovero Nato/a a Prov. Data di nascita Sesso Comune di residenza Regione di residenza Comune di domicilio Regione di assistenza Az. USL. Assistenza: MODENA Codice Fiscale Stato civile Cittadinanza Tessera sanitaria: Medico di Medicina Generale Proposta di ricovero RICORSO DIRETTO (PS) Tipo di ricovero D'URGENZA (DA P.S.) Motivo di ricovero PRIMO RICOVERO Onere di degenza SSN Trauma: Luogo Reparto di ricovero Data di ricovero Ora Reparto di assistenza 0 - Diagnosi di ammissione. Trasferimenti interni, Diagnosi e Interventi:   DIAGNOSI INTERVENTI  Modalità di dimissione ORDINARIA A DOMICILIO Autopsia Num. Giornate di DH   Data di dimissione   Medico Dimittente 038 Setticemia 022.3 Setticemia carbonchiosa 036.2 Setticemia meningococcica 790.7 Batteriemia 117.9 Infezione fungina disseminata 112.5 Infezione da Candida diss. 112.81 Endocardite diffusa fungina ……………. ICD-9-CM FLUSSI CORRENTI : in Italia , nell’ambito della assistenza prestata in regime di ricovero, il documento di registrazione della diagnosi, delle patologie associate e delle procedure relative ad un determinato paziente e ad un determinato episodio di ricovero è la Scheda di Dimissione Ospedaliera ( SDO ). Sebbene la sepsi severa sia abbastanza frequente ,poiché non è previsto un campo specifico ,la diagnosi di sepsi difficilmente viene indicata nel primo campo( DIAGNOSI PRINCIPALE: la patologia che nell’episodio di ricovero ha determinato il maggior consumo di risorse per la diagnosi ed il trattamento) , nella migliore delle ipotesi viene indicata nei campi successivi come complicanza di altre malattie ( ad es. polmoniti, tumori ) e spesso viene omessa; quindi per effettuare la valutazione dei casi sono necessarie estrazioni di dati specifiche e comunque il dato reale risulta spesso sottostimato

N. di casi ( sepsi ) osservati al momento della rilevazione PREVALENZA N. di casi ( sepsi ) osservati al momento della rilevazione totale pz. osservati INCIDENZA N. di casi ( sepsi ) osservati in un determinato periodo totale pz. osservati

SEPSI SEVERA:Epidemiologia Dimissioni ospedaliere da H di 7 stati ( 25% popolazione degli USA ) Stimati >750,000 nuovi casi di sepsi severa/anno negli USA ( 300 /100,000 ab ) rappresentano tra 2.1 e 4.3 % di tutti i ricoveri e 11% dei ricoveri in ICU Severe sepsis is a common condition. However, the epidemiology has been somewhat difficult to determine and is likely underestimated since it is not generally reported as a primary diagnosis. Instead, sepsis is often coded as a complication of other disorders (eg, pneumonia, cancer). In a recent analysis of hospital discharge data, Linde-Zwirble et al calculated the epidemiology of severe sepsis. Data were analyzed from seven states representing 25% of the US population and covering 6.6 million hospital admissions. The ICD-9 classification of sepsis was used, linked to the US census to generate national estimates and validated with a prospective cohort. Results of this survey indicate that there are more than 750,000 new cases of severe sepsis/year in this country accounting for 2.1 to 4.3 % of hospitalization and 11% of all admission in ICU. Data from the Centers for Disease Control and Prevention indicate that the incidence of sepsis increased 139% during a recent 10-year interval. This increase is secondary to a number of factors including the “graying” of the population, increases in the number of invasive diagnostic and monitoring methodologies and the prevalence of more critically ill patients (eg, cancer patients, transplant recipients). Reported mortality rates in patients with severe sepsis generally range from 28% to 50%. Angus et al report a 28.6% hospital mortality from severe sepsis in the United States while Zeni et al described a range of mortality from clinical trials of sepsis interventions that included the 50% ( figure). Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001;29:1303-10. Centers for Disease Control and Prevention. Increase in National hospital discharge survey rates for septicemia—United States, 1979-1987. MMWR 1990;39:31-4. Linde-Zwirble WT, Angus DC, Carcillo J, et al. Age-specific incidence and outcome of sepsis in the US [abstract]. Crit Care Med 1999;27(suppl):A33. Zeni F, Freeman B, Natanson C. Antiinflammatory therapies to treat sepsis and septic shock: a reassessment [editorial]. Crit Care Med 1997;25:1095-100. Linde-Zwirble WT, et al.Crit Care Med 1999;27 (suppl):A33

Da 500 a 1000 Americani muoiono ogni giorno di SEPSI SEVERA 1 organo =21% > 4 organi = 76% Severe sepsis has a high mortality rate and represents a significant healthcare challenge. Reported incidence figures from several recent studies vary from 28% to 50%. Angus et al reported an overall hospital mortality of 28.6%. Mortality rates were higher for patients with comorbidities and increased progressively with the number of organ systems that were affected. For example, while the mortality rate was 21.1% in patients with the dysfunction of a single organ, the death rate climbed to 76.2% when four or more organ systems were involved. Sands et al performed a prospective, multi-institutional, observational study of the epidemiology of severe sepsis in eight academic, tertiary care centers. In this population, the 28-day mortality was 34%. At 5 months, an additional 11% of the patients had died. Zeni et al evaluated the outcomes in 18 clinical trials of nonglucocorticoid antiinflammatory agents in patients with shock. Placebo mortality rates ranged from 29% to 60% with a combined mortality of 39%. In this review, patients treated with platelet activating factor had a 50% overall placebo mortality. In a study not on the slide, Brun-Buisson et al evaluated the outcome of severe sepsis in an inception cohort study of 11,828 consecutive admissions to adult ICUs of public hospitals in France. The 28-day mortality in this group was 56%. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. Incidence, cost, outcome of severe sepsis in the United States. Crit Care Med. 2001 (In Press). Brun-Buisson C, Doyon F, Carlet J, et al. Incidence, risk factors, and outcome of severe sepsis and septic shock in adults. JAMA. 1995;274:968-74. Sands KE, Bates DW, Lanken PN, et al. Epidemiology of sepsis syndrome in 8 academic medical centers. JAMA. 1997;278:234-40. Zeni F, Freeman B, Nathanson C. Anti-inflammatory therapies to treat sepsis and septic shock: a reassessment. Crit Care Med. 1997;25:1095-100. †Angus DC et al. Crit Care Med. 2001;29:1303-10. ‡Sands KE et al. JAMA. 1997;278:234-40. §Zeni F et al. Crit Care Med. 1997;1095-100.

SEPSI SEVERA: confronto con altre patologie maggiori Incidenza Mortalità Mortality of Severe Sepsis Casi/100,000 Morti / anno Angus et al studied the incidence, cost, and outcome of severe sepsis in the United States. In a study based on 1995 state hospital discharge records from 7 large states with population and hospital data from the US Census, Centers for Disease Control, HCFA, and the American Hospital Association, the investigators generated national sepsis data. In this study, they report that the incidence of severe sepsis is 300 cases/100,000 population. As shown on the slide, this is significantly greater than the incidence of other well recognized diseases as reported by the American Heart Association. Similarly, Angus et al reported that the annual mortality of severe sepsis in 1995 was 215,000. According to the American Heart Association, this is virtually identical to the number of people in the US who die suddenly of coronary heart disease without being hospitalized. American Cancer Society. 2000 Statistics. Available at: www.cancer.org on 3/19/01. American Heart Association. 2001 Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, Tex: American Heart Association, 2000. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. Incidence, cost, outcome of severe sepsis in the United States. Crit Care Med. 2001 (In Press). National Center for Health Statistics. Fast Stats (AIDS/HIV). Available at: www.cdc.gov/nchs/fastats/aids-hiv.htm on 3/19/01. Mammella Colon IMA† SEPSI SEVERA‡ Ca mammella§ AIDS* SEPSI SEVERA‡ AIDS* Cancro§ CHF† †National Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. ‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001;29:1303-10

Mortalità per Sepsi Severa per Età negli USA 45% Senza Comorbidità 40% Con Comorbidità Complessiva 35% 30% Mortalità 25% 20% 15% Severe sepsis shows a small peak in incidence in the very young (<1 year). The incidence then remains low until midlife, when it begins to climb. As shown on this slide, both sepsis and severe sepsis are most problematic after the age of 50 years. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001;29:1303-10. 10% 5% 0% 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 Età Angus DC, et al. Crit Care Med 2001;29:1303-10.

Proiezione della incidenza della Sepsi Severa in USA: 2001-2050 1,800 600 Casi di sepsi Severa Popolazione USA 1,600 500 1,400 Casi di sepsi (x103) Popolazione totale USA (mlioni) 1,200 400 1,000 As a result of age shifts in the US population, Angus et al predict that the incidence of severe sepsis will outstrip the growth in population over the next 50 years. Indeed, the incidence of severe sepsis is expected to increase by approximately 1.5% per annum for the next 50 years. This increase poses substantial problems, argues for the need for improved therapy of severe sepsis and suggests that the supply of critical care physicians will soon be unable to meet societal demands. In 1997, intensivists provided care to 36.8% of all ICU patients. Angus et al suggest that the current ratio of supply to demand will remain in rough equilibrium until 2007. Subsequently, demand should grow rapidly while supply will remain near constant. This imbalance will yield a shortfall of specialist hours equal to 22% of demand by 2020 and 35% by 2030, primarily because of the aging of the US population. Angus DC, Kelley MA, Schmitz RJ, et al. Caring for the critically ill. Current and projected workforce requirements for care of the critically ill and patients with pulmonary disease: can we meet the requirements of an aging population? JAMA 2000;284:2762-70. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001;29:1303-10. 800 300 2001 2025 2050 Anni Incremento Sepsi severa di 1.5%/anno Angus DC, et al. JAMA 2000;284:2762-70; Angus DC, et al. Crit Care Med 2001;29:1303-10.

The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000                                                                                                                                                                           The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000 Greg S. Martin, M.D., David M. Mannino, M.D., Stephanie Eaton, M.D., and Marc Moss, M.D. Volume 348:1546-1554      April 17, 2003 Number 16

Fonte dei dati: SDO, ICD-9-CM di un campione rappresentativo ( 500 H ) “…. There is limited epidemiologic information about the demography of sepsis or about the temporal changes in its incidence and outcome.” Fonte dei dati: SDO, ICD-9-CM di un campione rappresentativo ( 500 H ) Periodo : dal 1979 al 2002 750 milioni di ricoveri negli USA nel periodo Identificati 10.319.418 casi di sepsi ( 1,3% di tutti i ricoveri ) Incremento annuale nella incidenza di sepsi di 8.7 % Nel periodo 1995-2000 mortalità del 17.9% Martin e Al. NEJM 2003; 348; 16:1546

240.4 82.7 Martin e Al. NEJM 2003; 348; 16:1546

più frequente nei maschi che nelle femmine Inoltre: più frequente nei maschi che nelle femmine più frequente nelle persone di colore mortalità relativa in calo negli ultimi anni ( dal 27.8% al 17.9% ), ma numero assoluto di casi di morte in aumento incremento delle forme da MICETI e prevalenza dei BATTERI GRAM POSITIVI Sempre secondo lo studio di G.S Martin , inoltre la sepsi è più frequente nei maschi che nelle femmine , nei negri che nei bianchi ;la mortalità relativa è calata dal 27.8% del primo periodo di studio ( 1979-1984 ) al 17.9 % dell’ultimo periodo ( 1995-2000) anche se, a causa dell’incremento assoluto dei casi la mortalità complessiva è cresciuta. La mortalità più alta si è registrata nei maschi di colore.

REPLAY: INDAGINE OSSERVAZIONALE RETROSPETTIVA in ICU ( 2001 Italia ) Centri 83 Pazienti 2879 Drop out 129 ( 4.5%) Pazienti 2750 E per ora fermiamoci qui anche se in Italia sono stati condotti due studi sulla sepsi nelle ICU ( studio SEPSIS nel 1993/94 prospettico che ha coinvolto 99 ICU in Italia ) e Studio REPLAY nel 2001/ 2002 con fase retrospettiva e fase prospettica ). OBIETTIVO PRIMARIO : Identificare la prevalenza all’ingresso e la successiva incidenza di SEPSI, SEPSI GRAVE E SHOCK SETTICO nelle UTI, la mortalità che si associa a questi quadri clinici e il tipo di infezione che li sostiene. I dati raccolti nella fase prospettica dello studio sono stati confrontati con i dati retrospettivi precedentemente raccolti dagli stessi ricercatori

INGRESSO 2750 127 ( 5.3%) 99 ( 4.1%) 52 ( 2.1%) MORTALITA’ 34 ( 26.8%) Sepsi assente = 2405 Sepsi presente = 345 Durante la degenza Assente = 2127 (88.4%) Sepsi = 278 Sepsi 127 ( 5.3%) Sepsi grave 99 ( 4.1%) Shock settico 52 ( 2.1%) MORTALITA’ La mortalità complessiva della coorte di pazienti che non avevano la sepsi all’ingresso è stata del 23% ( 557 /2405 )di cui in effetti 124 sono morti per sepsi ( circa il 5.2 dei pz muore quindi di sepsi ; la sepsi rappresenta il 22.2 % delle cause di morte ) 34 ( 26.8%) 49 ( 49.5%) 41 ( 78,8%) MORTALITA’ COMPLESSIVA = 557 ( 23,2%) MORTALITA’ PER SEPSI = 124 ( 5,2% ) 22.2%

L’esito della sepsi è correlato alla gravità della risposta dell’ospite 60 50 40 Mortality (%) 30 20 Why is it important to identify the patient with MODS? Because mortality in sepsis is related to the host response rather than the particular pathogen. In a prospective cohort study, Rangel-Frausto et al defined the epidemiology of patients with two (SIRS2), three (SIRS3) or four (SIRS4) SIRS criteria, sepsis, severe sepsis and septic shock. During the study period, 3708 patients were admitted to the survey units, and 2527 (68%) met the criteria for SIRS. Among patients with SIRS, 649 (26%) developed sepsis, 467 (18%) developed severe sepsis and 110 (4%) developed septic shock. Among the cohort, there were stepwise increases in mortality rates in the hierarchy from SIRS, sepsis, severe sepsis and septic shock: 7%, 16%, 20% and 46%, respectively. Of interest, the investigators observed equal numbers of patients who appeared to have sepsis, severe sepsis and septic shock, but who had negative cultures. This indicates that the outcome of sepsis is related to the severity as reflected in the degree of organ dysfunction and not the presence of bacteremia. Rangel-Frausto MS, Pittet D, Costigan M, et al. The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). JAMA 1995;273:117-23. 10 No SIRS SIRS2 SIRS3 SIRS4 Sepsis Severe Sepsis Septic Shock Severity Rangel-Frausto MS, et al. JAMA 1995;273:117-23.

312 1357 casi incidenti totali / anno Casi attesi per Provincia di Modena Popolazione residente al 21.10.01 = 663993 240.4 1357 casi incidenti totali / anno Casi dimessi dal Policlinico con indicazione di SEPSI in diagnosi principale o come complicanza nel 2003 312

SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA Cognome Nome Numero di ricovero Nato/a a Prov. Data di nascita Sesso Comune di residenza Regione di residenza Comune di domicilio Regione di assistenza Az. USL. Assistenza: MODENA Codice Fiscale Stato civile Cittadinanza Tessera sanitaria: Medico di Medicina Generale Proposta di ricovero RICORSO DIRETTO (PS) Tipo di ricovero D'URGENZA (DA P.S.) Motivo di ricovero PRIMO RICOVERO Onere di degenza SSN Trauma: Luogo Reparto di ricovero Data di ricovero Ora Reparto di assistenza 0 - Diagnosi di ammissione. Trasferimenti interni, Diagnosi e Interventi:   DIAGNOSI INTERVENTI  Modalità di dimissione ORDINARIA A DOMICILIO Autopsia Num. Giornate di DH   Data di dimissione   Medico Dimittente 038 Setticemia 022.3 Setticemia carbonchiosa 036.2 Setticemia meningococcica 790.7 Batteriemia 117.9 Infezione fungina disseminata 112.5 Infezione da Candida diss. 112.81 Endocardite diffusa fungina ……………. ICD-9-CM

NEONATOLOGIA RIANIMAZIONE 4% TIPO 0.86%

( 6,3% con SEPSI ) DIMISSIONI con codifica di sepsi : 312 di cui DECEDUTI : 83 ( 26% ) DECEDUTI TOTALI : 1319 ( 6,3% con SEPSI )

Da 500 a 1000 Americani muoiono ogni giorno di SEPSI SEVERA Azienda ospedaliera 26% Severe sepsis has a high mortality rate and represents a significant healthcare challenge. Reported incidence figures from several recent studies vary from 28% to 50%. Angus et al reported an overall hospital mortality of 28.6%. Mortality rates were higher for patients with comorbidities and increased progressively with the number of organ systems that were affected. For example, while the mortality rate was 21.1% in patients with the dysfunction of a single organ, the death rate climbed to 76.2% when four or more organ systems were involved. Sands et al performed a prospective, multi-institutional, observational study of the epidemiology of severe sepsis in eight academic, tertiary care centers. In this population, the 28-day mortality was 34%. At 5 months, an additional 11% of the patients had died. Zeni et al evaluated the outcomes in 18 clinical trials of nonglucocorticoid antiinflammatory agents in patients with shock. Placebo mortality rates ranged from 29% to 60% with a combined mortality of 39%. In this review, patients treated with platelet activating factor had a 50% overall placebo mortality. In a study not on the slide, Brun-Buisson et al evaluated the outcome of severe sepsis in an inception cohort study of 11,828 consecutive admissions to adult ICUs of public hospitals in France. The 28-day mortality in this group was 56%. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. Incidence, cost, outcome of severe sepsis in the United States. Crit Care Med. 2001 (In Press). Brun-Buisson C, Doyon F, Carlet J, et al. Incidence, risk factors, and outcome of severe sepsis and septic shock in adults. JAMA. 1995;274:968-74. Sands KE, Bates DW, Lanken PN, et al. Epidemiology of sepsis syndrome in 8 academic medical centers. JAMA. 1997;278:234-40. Zeni F, Freeman B, Nathanson C. Anti-inflammatory therapies to treat sepsis and septic shock: a reassessment. Crit Care Med. 1997;25:1095-100. †Angus DC et al. Crit Care Med. 2001;29:1303-10. ‡Sands KE et al. JAMA. 1997;278:234-40. §Zeni F et al. Crit Care Med. 1997;1095-100.

La“SEPSI” è un problema ?

Miglioramento della qualità dell’assistenza

Progetto aziendale “ SEPSI “ Obiettivo primario : -migliorare la prognosi dei pazienti con sepsi Gruppo di progetto……….. Gruppo di lavoro multidisciplinare…… SENSIBILIZZARE FASI TUTTI PRIORITA’ FORMARE

PREVENZIONE DIAGNOSI TEMPESTIVA TERAPIA APPROPRIATA di ogni fase

PREVENZIONE DIAGNOSI TEMPESTIVA TERAPIA APPROPRIATA di ogni fase

FATTORI DI RISCHIO per SEPSI Pazienti sottoposti a terapie intensive PROCEDURE INVASIVE FARMACI IMMUNOSOPPRESSORI CHEMIOTERAPIA TRAPIANTI INFEZIONE DA HIV PREVALENZA DI CEPPI MICROBICI MULTI- RESISTENTI ETA’ I O N S F P E E Z D I A O L N I I E R E

INFEZIONE COMUNITARIA La infezione acquisita in comunità INFEZIONE OSPEDALIERA o NOSOCOMIALE La infezione che insorge durante il ricovero in ospedale, o in alcuni casi dopo che il paziente è stato dimesso, e che non era manifesta clinicamente né in incubazione al momento dell'ammissione

PREVENZIONE Le infezioni ospedaliere sono, almeno in parte, prevenibili L'adozione di pratiche assistenziali "sicure", che sono state dimostrate essere in grado di prevenire o controllare la trasmissione di infezioni, comporta la riduzione del 35% almeno della frequenza di queste complicanze Le infezioni ospedaliere rappresentano un indicatore della qualità dell'assistenza prestata in ospedale.  

FATTORI DI RISCHIO per IO PREVALENZA DI CEPPI MICROBICI PROCEDURE INVASIVE FARMACI IMMUNOSOPPRESSORI CHEMIOTERAPIA TRAPIANTI INFEZIONE DA HIV PREVALENZA DI CEPPI MICROBICI MULTI- RESISTENTI ETA’ PROCEDURE INVASIVE PREVALENZA DI CEPPI MICROBICI MULTIRESISTENTI

STRATEGIE PER IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI REDIGERE PROTOCOLLI OPERATIVI SCRITTI ATTIVARE PROCEDURE DI AUDIT ISTITUZIONALIZZARE LA SORVEGLIANZA VARARE INIZIATIVE DI FORMAZIONE

Classificazione delle Raccomandazioni ( CDC ) Categoria IA : fortemente raccomandata supportata da studi sperimentali ben disegnati Categoria IB : fortemente raccomandata supportata da alcuni studi sperimentali ben disegnati e da un forte razionale teorico Categoria IC : indicazioni imposte da leggi e regolamenti Categoria II : suggerita-supportata da studi suggestivi e da razionale teorico NON RACCOMANDAZIONI / questione irrisolta pratiche per le quali non esistono evidenze sufficienti o non esiste consenso rispetto alla efficacia

Linee-guida per la prevenzione delle Infezioni associate a Dispositivi Intravascolari CDC 2002 Linee-guida per la Igiene delle mani nella assistenza sanitaria CDC 2002 Linee-guida per la prevenzione delle Polmoniti associate all’assistenza CDC 2003

Scorretta IGIENE DELLE MANI di trasmissione crociata di infezione RACCOMANDAZIONE 1A Scorretta IGIENE DELLE MANI è la principale causa di trasmissione crociata di infezione

IGIENE DELLE MANI

Effective Health Care, 1999 (NHS Centre for reviews and dissemination) Interventi efficaci a modificare i comportamenti professionali “Visite” educative Avvisi (manuali o computerizzati) Interventi che combinano due o più dei seguenti: audit e feedback, avvisi, processi di consenso locale, marketing) Interventi di efficacia variabile Audit e feed-back (o altra sintesi della performance clinica) Opinion leaders locali Processo di consenso a livello locale Interventi mediati dal paziente Interventi di efficacia trascurabile o nulla Materiale educativo Meeting didattici (relazioni)

PREVENZIONE DIAGNOSI TERAPIA