Equity audit tra modelli e griglie Giuseppe Costa Dip. Scienze Cliniche e Biomediche Università Torino SCaDU Epidemiologia ASL TO3 Piemonte Centro riferimento CCM e INMP per i Determinanti Sociali di Salute e Salute in Tutte le Politiche

Sommario Perché occuparsi di equity audit Esperienze di equity audit Possibili griglie di lavoro La griglia di lavoro per il seminario

Sommario Perché occuparsi di equity audit Esperienze di equity audit Possibili griglie di lavoro La griglia di lavoro per il seminario

Natura Tutte dimensioni salute (incidenza, prevalenza, letalità) Tutte dimensioni posizione sociale (relazionale, distributiva) Su base individuale e di contesto Direzione A svantaggio più sfavoriti Eccezioni di malattie influenzate da comportamenti ricchi (e genetica?) Intensità variabile Nel tempo Relativa e assoluta crescente Casi attribuibili calanti? Nello spazio: crescente sud<nord<est Forma Sia a soglia (vulnerabili) Sia a gradiente Interazioni: diversa intensità in donne e anziani (minore intensità) e per origine etnica (variabile) Caratteristiche costitutive delle disparità di salute Rapporto Fondazione Gorrieri 2008 Una questione di equità di salute? Come cercare riconoscere e correggere i meccanismi? EQUITY AUDIT?

Sommario Perché occuparsi di equity audit Esperienze di equity audit Possibili griglie di lavoro La griglia di lavoro per il seminario

Esperienze di equity audit Definito e formalizzato per la prima volta nel NHS Planning and Priorities Framework per opera dellHealth Development Agency, e applicato in seguito nei piani operativi locali del sistema sanitario britannico: Health equity audit is a process by which partners systematically review inequities in the causes of ill health, and access to effective services and their outcomes, for a defined population and ensure that further action is agreed and incorporated into policy, plans and practice. Finally, actions taken are reviewed to assess whether inequities have been reduced (Hamer L, Jacobson B, Flowers J et al. Health Equity audit made simple. Working document. NHS HAD 2003)

molti metodi strutturati per la valutazione di impatto sulla salute che potrebbero essere usati con equity lens: valutazione di interventi analisi dei bisogni monitoraggio durante limplementazione health impact assessment (ex ante) risk assessment requisiti valutativi in sede legislativa audit checklist… Esperienze di equity audit

Health Equity Impact Assessment (HEIA) o Health Equity Audit (HEA) (meglio equity audit per farsi capire?): un modo forse improprio ma retoricamente efficace per abbracciare tutte le occasioni di valutazione di impatto sulle disuguaglianze di salute di unazione a differenti stadi di sviluppo, ma che sia ancora suscettibile di modificazione Esperienze di equity audit

ACHEIA ACHEIA Australasian Collaboration for Health Equity Impact Assessment (EF-HIA) ne sistematizza gli elementi costitutivi né strumento né modello, solo un quadro concettuale giustificato da letteratura ed esperienze, più un modo strutturato per verificare sistematicamente se esista un impatto differenziale e mal distribuito di unazione (politica, piano, strategia, decisione, programma, servizio) sulla salute della popolazione e di suoi sottogruppi, e di stabilire se esso sia non equo (evitabile ed ingiusto)

ACHEIA propositi: aggiungere equità alle azioni che non lo prevedevano identificare impatto su particolari sottogruppi aumentare le conoscenze sulle disuguaglianze di salute trova giustificazioni in vari principi: democrazia (più trasparenza nel dar conto) equità (evitabilità e giustizia interpretate in ogni catena causale) sostenibilità (nel caso di equità intergenerazionale) responsabilità in uso conoscenza (scient/sogg)

quesiti specifici: impatto differenziale su diversi gruppi di popolazione? natura di questo impatto? iniquità dellimpatto? modificabilità dellimpatto? idealmente prospettivo, ma molto spesso retrospettivo dove unazione già in corso è revisionata per correggerla dati i costi lequity audit richiede giustificazioni (ben proceduralizzate da metodi di HIA) e un uso comparativo tra le diverse azioni meritevoli di valutazione nel sistema ACHEIA

Difficoltà - mandato? - un metodo nuovo o competizione con altri metodi strutturati? - disponibilità di dati? - disponibilità di competenze? - disponibilità di partner? - povertà di conoscenze di letteratura? - efficacia interventi? - costo efficacia? ACHEIA

Altre esperienze Crossing Bridges (EU public health project) casi studio su Health in All Policies orientati ad equità: istruzione, trasporto e pianificazione urbana, frutta a scuola, fattori di successo per orientamento ad equità: - allocazione risorse proporzionale a bisogno - dunque misurare variazioni nel bisogno - attenzione agli unmet needs

Altre esperienze Greater London Authority Health Equity Impact Assessment delle principali politiche di competenza aree di potenziale impatto per equità in salute in sanità: - assistenza primaria, - salute materno infantile, - percorsi assistenziali (ictus) obiettivo: invertire inverse care law

Joint Action Equity Action: esercizi di EF-HIA o EA Country Current policy/theme BelgiumSustainable development. FranceIntegrated urban development program. The NetherlandsSustainable employment. LatviaNational program for alcohol harm reduction. Basque Country"health lens" into the sustainable development strategy of the Basque Government. ScotlandThe impacts of UK welfare benefits. Spain Screening of policies with higer potential Sweden Tobacco prevention GreeceRegulatory Governance: Principles, Procedures and Instruments of good regulation ItalyAssess the implementation of the policies of de-hospitalization and the regional differences, WalesHousing related topic. NorwayFree core hours in Kindergarden. IrelandProposed introduction of a tax on sugar sweetened drinks joint between Northern and the Republic. HungaryDevelopment of public health communication.

Sommario Perché occuparsi di equity audit Esperienze di equity audit Possibili griglie di lavoro La griglia di lavoro per il seminario

Possibili griglie di lavoro Griglie (pratiche, applicabili, flessibili, sostenibili, evidence-based) (?) di processo (quelle in uso per la circostanza) di contenuto (equity lens)

Griglia di processo: ACHEIA? Un framework di HIA screening impatto su salute? Impatto su disuguaglianze salute? stakeholder interessati? scoping problematizzare: fenomeni in gioco e nessi causali?, responsabilità? pianificazione di esercizio? appraisal e assess.rilevazione di prove da letteratura ed esperti? sintesi delle evidenze? recommendation su azioni di correzione dirette e strumentali? evaluation su monitoraggio e valutazione?

Le sei fasi dellHEA 1 Individuare partner e concordare priorità 3 Identificare le azioni di contrasto 4 Concordare con i partner gli obiettivi da raggiungere 5 Sostenere il cambiamento nellallocazione risorse e nellofferta di servizi 6 Verificare i progressi fatti e limpatto ottenuto 2 Costruire un profilo di equità (Hamer L, Jacobson B, Flowers J et al. Health Equity audit made simple. Working document. NHS HAD 2003)

Griglia di processo

equity lens: a metaphorical pair of glasses that ensures people ask who will benefit? (Signal 2002) Burden of disease fra i gruppi svantaggiati Differenze in termini di biologia, compliance, rischi di base fra i gruppi svantaggiati e gli altri Diversa percezione del beneficio o dei rischi della partecipazione allazione in esame da parte dei gruppi svantaggiati rispetto agli altri Barriere che impediscono o rendono difficile laccesso/inclusione dei gruppi svantaggiati nellazione in esame Differenze nella probabilità dei gruppi svantaggiati di sollecitare un interesse specifico nella valutazione degli interventi e/o nel monitoraggio delle sorveglianze esempio di griglia mutuata da esperienza delle linee guida cliniche

equity lens: a metaphorical pair of glasses that ensures people ask who will benefit? (Signal 2002) Burden of disease fra i gruppi svantaggiati Differenze in termini di biologia, compliance, rischi di base fra i gruppi svantaggiati e gli altri Diversa percezione del beneficio o dei rischi della partecipazione allazione in esame da parte dei gruppi svantaggiati rispetto agli altri Barriere che impediscono o rendono difficile laccesso/inclusione dei gruppi svantaggiati nellazione in esame Differenze nella probabilità dei gruppi svantaggiati di sollecitare un interesse specifico nella valutazione degli interventi e/o nel monitoraggio delle sorveglianze esempio di griglia mutuata da esperienza delle linee guida cliniche Rischio attribuibile

equity lens: a metaphorical pair of glasses that ensures people ask who will benefit? (Signal 2002) Burden of disease fra i gruppi svantaggiati Differenze in termini di biologia, compliance, rischi di base fra i gruppi svantaggiati e gli altri Diversa percezione del beneficio o dei rischi della partecipazione allazione in esame da parte dei gruppi svantaggiati rispetto agli altri Barriere che impediscono o rendono difficile laccesso/inclusione dei gruppi svantaggiati nellazione in esame Differenze nella probabilità dei gruppi svantaggiati di sollecitare un interesse specifico nella valutazione degli interventi e/o nel monitoraggio delle sorveglianze esempio di griglia mutuata da esperienza delle linee guida cliniche vulnerabilità

equity lens: a metaphorical pair of glasses that ensures people ask who will benefit? (Signal 2002) Burden of disease fra i gruppi svantaggiati Differenze in termini di biologia, compliance, rischi di base fra i gruppi svantaggiati e gli altri Diversa percezione del beneficio o dei rischi della partecipazione allazione in esame da parte dei gruppi svantaggiati rispetto agli altri Barriere che impediscono o rendono difficile laccesso/inclusione dei gruppi svantaggiati nellazione in esame Differenze nella probabilità dei gruppi svantaggiati di sollecitare un interesse specifico nella valutazione degli interventi e/o nel monitoraggio delle sorveglianze esempio di griglia mutuata da esperienza delle linee guida cliniche Efficacia attesa di intervento

equity lens: a metaphorical pair of glasses that ensures people ask who will benefit? (Signal 2002) Burden of disease fra i gruppi svantaggiati Differenze in termini di biologia, compliance, rischi di base fra i gruppi svantaggiati e gli altri Diversa percezione del beneficio o dei rischi della partecipazione allazione in esame da parte dei gruppi svantaggiati rispetto agli altri Barriere che impediscono o rendono difficile laccesso/inclusione dei gruppi svantaggiati nellazione in esame Differenze nella probabilità dei gruppi svantaggiati di sollecitare un interesse specifico nella valutazione degli interventi e/o nel monitoraggio delle sorveglianze esempio di griglia mutuata da esperienza delle linee guida cliniche Valore delloutcome di salute

equity lens: a metaphorical pair of glasses that ensures people ask who will benefit? (Signal 2002) Burden of disease fra i gruppi svantaggiati Differenze in termini di biologia, compliance, rischi di base fra i gruppi svantaggiati e gli altri Diversa percezione del beneficio o dei rischi della partecipazione allazione in esame da parte dei gruppi svantaggiati rispetto agli altri Barriere che impediscono o rendono difficile laccesso/inclusione dei gruppi svantaggiati nellazione in esame Differenze nella probabilità dei gruppi svantaggiati di sollecitare un interesse specifico nella valutazione degli interventi e/o nel monitoraggio delle sorveglianze esempio di griglia mutuata da esperienza delle linee guida cliniche Partecipazione al processo

Sommario Perché occuparsi di equity audit Esperienze di equity audit Possibili griglie di lavoro La griglia di lavoro per il seminario

Una griglia per le equity lens Determinanti sociali diffusione di esposizione al determinante sociale disuguaglianze esposizione a FR di incidenza disuguaglianze esposizione a FR di sopravvivenza in salute disuguaglianze in vulnerabilit à a effetto di FR disuguaglianze in esiti di malattia e valore percepito disuguaglianze in rischio di mobilit à discendente Istruzione Occupazione Classe Reddito/beni Rete supporto Dep mat contesto Dep soc contesto Età Migrazione Genere Interazioni

Come operazionalizzare le equity lens nella griglia di processo? Una tabella a doppia entrata, dove in riga si dà un nome a tutte le potenziali dimensioni della disuguaglianza pertinenti nel caso in esame e in colonna ci siano tutti i fenomeni che compongono la storia/pathway (secondo Diderichsen 2001) che si vuole sottomettere ad equity audit

potenziali dimensioni della disuguaglianza in riga dimensioni della posizione sociale (definizioni concettuali) che indipendentemente possono influenzare la storia/pathway della persona o della famiglia di origine istruzione occupazione classe sociale reddito beni posseduti rete familiare del contesto deprivazione materiale del territorio deprivazione sociale del territorio Interazioni con età genere origine etnica

Una griglia per le equity lens Determinanti sociali diffusione di esposizione al determinante sociale disuguaglianze esposizione a FR di incidenza disuguaglianze esposizione a FR di sopravvivenza in salute disuguaglianze in vulnerabilit à a effetto di FR disuguaglianze in esiti di malattia e valore percepito disuguaglianze in rischio di mobilit à discendente Istruzione Occupazione Classe Reddito/beni Rete supporto Dep mat contesto Dep soc contesto Età Migrazione Genere Interazioni

tutti i fenomeni che compongono la storia/pathway in colonna per la prima colonna si chiede di caratterizzare il denominatore, cioè la frequenza di esposizione ai determinanti sociali di cui alle righe nella popolazione sotto esame nelle altre colonne invece si chiede se il fenomeno descritto nella colonna sia più frequente o severo in corrispondenza di ogni riga delle dimensioni delle disuguaglianze (che sono le spiegazioni del rischio relativo della posizione sociale cioè delle disuguaglianze)

Una griglia per le equity lens Determinanti sociali diffusione di esposizione al determinante sociale disuguaglianze esposizione a FR di incidenza disuguaglianze esposizione a FR di sopravvivenza in salute disuguaglianze in vulnerabilit à a effetto di FR disuguaglianze in esiti di malattia e valore percepito disuguaglianze in rischio di mobilit à discendente Istruzione Occupazione Classe Reddito/beni Rete supporto Dep mat contesto Dep soc contesto Età Migrazione Genere Interazioni

le colonne dovrebbero appunto descrivere le disuguaglianze nella esposizione a diverse categorie di fattori di rischio dellincidenza cioè gli iniziatori o i promotori di un processo patologico stili di vita fattori di rischio esterni: fisico chimico meccanico biologico psicosociale di origine ambientale o lavorativa fattori di rischio biologici predisponenti tutti i fenomeni che compongono la storia/pathway in colonna

Una griglia per le equity lens Determinanti sociali diffusione di esposizione al determinante sociale disuguaglianze esposizione a FR di incidenza disuguaglianze esposizione a FR di sopravvivenza in salute disuguaglianze in vulnerabilit à a effetto di FR disuguaglianze in esiti di malattia e valore percepito disuguaglianze in rischio di mobilit à discendente Istruzione Occupazione Classe Reddito/beni Rete supporto Dep mat contesto Dep soc contesto Età Migrazione Genere Interazioni

diverse categorie di fattori di rischio della sopravvivenza cioè la possibilità di fruire di un intervento che migliora la storia naturale di una malattia dalla diagnosi precoce al trattamento alla qualità della vita disponibilità accessibilità fruizione… tutti i fenomeni che compongono la storia/pathway in colonna

Una griglia per le equity lens Determinanti sociali diffusione di esposizione al determinante sociale disuguaglianze esposizione a FR di incidenza disuguaglianze esposizione a FR di sopravvivenza in salute disuguaglianze in vulnerabilit à a effetto di FR disuguaglianze in esiti di malattia e valore percepito disuguaglianze in rischio di mobilit à discendente Istruzione Occupazione Classe Reddito/beni Rete supporto Dep mat contesto Dep soc contesto Età Migrazione Genere Interazioni

la presenza di particolari vulnerabilità agli effetti sulla salute degli stessi fattori per via di caratteristiche che possono essere segregate in alcuni gruppi e favorire la suscettibilità a specifici fattori di rischio o protettivi (sostanzialmente la spiegazione del perché il rischio relativo del fattore di rischio muta al mutare della posizione sociale), caratteristiche che possono essere di origine biologica (un tratto genetico sfavorevole può segregarsi socialmente per via della bassa mobilità sociale di chi lo possiede) sociale (un tratto sociale tende a segregarsi socialmente, ad esempio i genitori soli con figli dipendenti) ambientale (un tratto ambientale come limpossibilità di climatizzare la propria abitazione tende a segregarsi socialmente ) tutti i fenomeni che compongono la storia/pathway in colonna

Una griglia per le equity lens Determinanti sociali diffusione di esposizione al determinante sociale disuguaglianze esposizione a FR di incidenza disuguaglianze esposizione a FR di sopravvivenza in salute disuguaglianze in vulnerabilit à a effetto di FR disuguaglianze in esiti di malattia e valore percepito disuguaglianze in rischio di mobilit à discendente Istruzione Occupazione Classe Reddito/beni Rete supporto Dep mat contesto Dep soc contesto Età Migrazione Genere Interazioni

la distribuzione delloccorrenza di malattie/disturbi/conseguenze di salute che sono bersaglio dei diversi fattori di rischio/protezione: in queste colonne bisognerebbe inventariare i possibili esiti di salute della storia/pathway che è sotto esame, e chiedersi se questi esiti si presentino con occorrenze disuguali nelle diverse categorie incluse nelle righe delle disuguaglianze e quale quota di queste disuguaglianze sia spiegata da ogni meccanismo di generazione repertoriato nelle colonne e pertinente allesito; in questa sede la lista e la definizione di valore delle condizioni di salute potrebbe essere influenzata dalla diversa impostazione valoriale dei gruppi sociali tutti i fenomeni che compongono la storia/pathway in colonna

Una griglia per le equity lens Determinanti sociali diffusione di esposizione al determinante sociale disuguaglianze esposizione a FR di incidenza disuguaglianze esposizione a FR di sopravvivenza in salute disuguaglianze in vulnerabilit à a effetto di FR disuguaglianze in esiti di malattia e valore percepito disuguaglianze in rischio di mobilit à discendente Istruzione Occupazione Classe Reddito/beni Rete supporto Dep mat contesto Dep soc contesto Età Migrazione Genere Interazioni

Mobilità sociale condizionata alla salute le disuguaglianze nella probabilità che un esito di salute abbia peggiorato la carriera sociale di una persona; in questa sede la lista e la definizione di valore della posizione sociale potrebbe essere influenzata dalla diversa impostazione valoriale dei gruppi sociali tutti i fenomeni che compongono la storia/pathway in colonna

Una griglia per le equity lens Determinanti sociali diffusione di esposizione al determinante sociale disuguaglianze esposizione a FR di incidenza disuguaglianze esposizione a FR di sopravvivenza in salute disuguaglianze in vulnerabilit à a effetto di FR disuguaglianze in esiti di malattia e valore percepito disuguaglianze in rischio di mobilit à discendente Istruzione Occupazione Classe Reddito/beni Rete supporto Dep mat contesto Dep soc contesto Età Migrazione Genere Interazioni

diffusione di esposizione al determinante sociale disuguaglianze esposizione a FR dell'incidenza Una colonna a testa per: 1) Organizzazione prevenzione (capo1 tito4) 2) Organizzazione lavoro 3) Competenze e abilit à (formazione specifica) 4) Abuso sostanze disuguaglianze esposizione a FR di sopravvivenza in salute disuguaglianze in vulnerabilit à a effetto di FR disuguaglianze in esiti di malattia e valore percepito disuguaglianze in rischio di mobilit à discendente IstruzioneBassa istruzione1) 2) 3) 4)Attitudini di risk taking infortuni e disabilità Occupazione (tipologia contrattuale) Precarietà, insicurezza, 1) 2) 3) 4) infortuni e disabilità Mobilità discendente per infortunio ClasseBassa qualificazione 4) Stress da problemi di conciliazione infortuni e disabilità Reddito/beniMonetizzazione2) infortuni e disabilità Rete supportoSub cultura professionale 3) 4)Attitudini di risk taking infortuni e disabilità (valore percepito?) Caratteristica di impresa Taglia az,, sind, fase subappalto 1) 2) Deprivazione sociale contesto Nomadismo in condizioni di vita 2)Limitazione accesso cure EtàGiovani3)Anzianità lavorativa e attitudini di risk taking infortuni e disabilità Migrazione extra/ Intra nazionale Stranieri immigrati1) 2) 3)Limitazionei accesso cura Attitudini di risk taking infortuni e disabilitàMobilità discendente per infortunio GenereMaschi Interazioni La riprogrammazione del progetto edilizia nel piano regionale di prevenzione orientato allequità

questa stessa tabella a doppia entrata andrebbe fatta girare più volte nel processo di equity audit per compilare le relative celle rispondendo alle cinque seguenti domande (relative alla griglia di processo): una prima volta per identificare ex ante i meccanismi di generazione delle disuguaglianze che hanno un impatto potenziale sulle disuguaglianze di salute una seconda volta per provare a raccogliere le informazioni epidemiologiche (fattuali, di letteratura, e degli esperti tecnici e grezzi) per dare unevidenza ai nessi causali; e, se non ci sono informazioni disponibili, per costruire una agenda di lavoro sulle lacune conoscitive Come operazionalizzare le equity lens nella griglia di processo?

una terza volta per interrogarsi se ci siano delle soluzioni efficaci per contrastare i meccanismi di maggiore impatto una quarta volta per una analisi del livello di condivisione delle conoscenze, atteggiamenti, comportamenti dei portatori di interesse sui diversi snodi della griglia ai fini del governo del processo di equity audit una quinta volta per riflettere sulle celle vuote: esse riflettono riguarda una categoria di azione differente da quella esaminata ma con cui laudit dovrebbe coordinarsi Come operazionalizzare le equity lens nella griglia di processo?

E così che sono nati i tool del SHD Approach dellInstitute of Health Equity Determinanti sociali diffusione di esposizione al determinante sociale disuguaglianze esposizione a FR di incidenza (alcool, fumo, sovappeso) disuguaglianze esposizione a FR di sopravvivenza in salute disuguaglianze in vulnerabilit à a effetto di FR disuguaglianze in esiti di malattia e valore percepito disuguaglianze in rischio di mobilit à discendente Istruzione Occupazione Classe Reddito/beni Rete supporto Dep mat contesto Dep soc contesto Età Migrazione Genere Interazioni Semplici schemi interpretativi Criteri priorità Repertorio di buone pratiche prossimali e distali Repertorio indicatori precalcolati di disuguaglianze

Raccomandazioni per il lavoro dei gruppi Tutte le azioni più importanti dovrebbero essere scrutinate per lequità di salute Tutti gli strumenti di scrutinio (con le relative griglie di processo) possono funzionare se adottano le equity lens; Serve una griglia di analisi che operazionalizzi le equity lens in un modo applicabile a tutte le azioni (da semplificare caso per caso)