POLIFARMACOTERAPIA ED INTERAZIONI FARMACOLOGICHE

Polifarmacia L’impiego di piu’ farmaci per pazienti con una o piu’ patologie. Somministrazione di piu’ farmaci spesso concomitante per il trattamento della stessa patologia. Utilizzazione di formulazioni farmaceutiche che comprendono piu’ principi attivi. L’impiego di farmaci senza una apparente indicazione terapeutica. Trattamento degli effetti collaterali come una “nuova” patologia.

Uso di farmaci da parte della popolazione anziana nei paesi industrializzati 2/3 degli anziani >65aa assume 1 o più farmaci al giorno Gli anziani >70 aa assumono 3 o più farmaci al giorno Gli anziani istituzionalizzati assumono da 4 a 8 farmaci al giorno

Fattori che contribuiscono alla polifarmacia Numero di patologie croniche Sesso Terapie prescritte da piu’ medici ad es. specialisti. Automedicazione con farmaci prescritti e OTC. Aumentata mobilita’ degli anziani. Messaggi pubblicitari diretti al consumatore. Richieste da parte dei caregivers o personale infermieristico. Prescrizioni telefoniche del medico. I medici sono riluttanti a sospendere terapie prescritte da altri medici. Raramente la terapia farmacologica e’ sottoposta a revisioni periodiche. "Start slow, Go slow" puo’ portare a somministrazioni sottodosate di farmaci con insuccesso terapeutico.

Demographics on study patients in six european countries Bjorkman et al, The Annals of Pharmacotherathy, 2002, 36: 1675-1680.

ADR ed interazioni tra farmaci nell’anziano 25% degli anziani a casa lamentano effetti avversi/collaterali 5-30% dei ricoveri ospedalieri degli anziani (>65 anni) sono dovuti a reazioni avverse da farmaci 60% di questi pazienti assumevano 11 o piu’ principi attivi Il rischio con 5 farmaci e’ 4%, con 6 - 10 del 7%, con 11 -15 del 24%, con 16 - 20 del 40% Gli anziani istituzionalizzati hanno un rischio ancora maggiore di sviluppare ADR che sale fino al 54%.

Fattori di rischio per interazioni farmacologiche Fattori legati al soggetto Eta’ Sesso Polipatologia Polimorfismo genetico Compliance Fattori legati al farmaco Farmacocinetica Farmacodinamica Polifarmacia Tipo di farmaco

Statine : interazioni farmacologiche

Interazione iperico - indinavir Induzione del CYP3A4 8 volontari sani AUC dell’indinavir determinata prima e dopo 14 giorni di 300mg bid di Succo di pompelmo Indinavir AUC diminuisce del 57+19% con Succo di pompelmo

Interazione tra principi attivi di estratti vegetali e farmaci Ginko biloba Aumentato effetto degli anticoagulanti Iperico Aumenta gli effetti degli IMAO Riduce gli effetti degli anticonvulsivanti e degli antidiabetici Aumenta la fotosensibilita’ indotta da altri farmaci. Prolunga il sonno indotto dai barbiturici Riduce la concentrazione ematica di ciclosporina, warfarina, digossina, teofillina Ginseng Puo’ inibire il metabolismo dell’esobarbital. Puo’ aumentare l’eliminazione delle vitamine B1,B2 e C Puo’ interagire con farmaci anti-ipo-ipertensivi ed ipoglicemizzanti Può potenziare gli effetti della caffeina Puo’ aumentare gli effetti degli anticoagulanti Kava Potenzia l’effetto degli ansiolitici. Puo’ aggravare la sintomatologia del morbo di Parkinson in pazienti in trattamento con levodopa. Aglio Puo’ aumentare gli effetti degli anticoagulanti e degli antiaggreganti

Farmaci più frequentemente prescritti nella popolazione anziana Nella popolazione generale Cardiovascolari Anti-ipertensivi Analgesici Antiinfiammatori Sedativi Gastroprotettori Negli anziani istituzionalizzati Lassativi Analgesici Neurolettici Sedativi-ipnotici

Farmacologia clinica e invecchiamento Prescrizioni inadeguate di farmaci Aderenza alla terapia

Prescrizione inappropriata di farmaci Ogni qualvolta si valuta un paziente anziano che presenta un nuovo sintomo è necessario, prima di diagnosticare una nuova malattia, escludere un effetto del farmaco in corso di somministrazione perchè : MOLTI DEI QUADRI CLINICI PIÙ FREQUENTI POSSONO ESSERE L’ESPRESSIONE DI UN ADR

Prescrizione inappropriata: Prescrizione a Cascata I° farmaco Evento avverso da farmaco misinterpretato come nuova patologia II° farmaco Evento avverso

Prescrizione inappropriata: esempi di Prescrizione a Cascata

Modificazioni farmacocinetica Diminuzione del volume di distribuzione per riduzione della componente idrica e aumento della componente adiposa, ridotta quota di proteine plasmatiche e ridotta concentrazione di emoglobina. Riduzione del filtrato glomerulare Alterazioni del metabolismo epatico Con diminuzione delle reazioni di fase I mediate dal Cit P-450 Per diminuzione della circolazione epatica

Prescrizione inappropriata di farmaci L’impiego non corretto di farmaci nell’anziano può essere anche rappresentato dalla posologia a dosi incongrue ( troppo alte, troppo basse o protratte per tempi lunghi) Non è ancora disponibile una precisa valutazione delle dosi ideali Sulla base del peso corporeo : mgr/kg Sulla base della funzionalità renale : cr clearance La terapia farmacologica va periodicamente rivalutata insieme all’attualità delle indicazioni

Farmacologia clinica e invecchiamento Prescrizioni inadeguate di farmaci Aderenza alla terapia

Aderenza alla terapia Perché la farmacoterapia sia sicura ed efficace è indispensabile l’aderenza al regime prescritto L’aderenza può essere ridotta nell’anziano per: Politerapia (complesse, di lunga durata, difficili da assumere) Convinzione che il farmaco sia inutile o dannoso Disturbi della memoria, della deglutizione ecc.

RACCOMANDAZIONI PER LA FARMACOTERAPIA NELLA PERSONA ANZIANA Individuare un preciso obiettivo da raggiungere con il farmaco, darne informazione al paziente e programmare i controlli successivi Conoscere in modo completo tutti i problemi medici dell’anziano; Valutare attentamente le alterazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche che si verificano con l’invecchiamento; Conoscere tutti i farmaci che il paziente anziano assume, compresi i farmaci per automedicazione siano essi prodotti da banco, erboristici o omeopatici; Adattare la dose e l’incremento posologico alla farmacocinetica e al peso del paziente Iniziare con la dose che si giudica come la minima efficace, ed incrementare il dosaggio secondo la risposta clinica Utilizzare uno schema posologico il più semplice possibile, riducendo al minimo le associazioni Monitorare gli eventi avversi, e considerare che nuovi sintomi possono dipendere anche dalla terapia farmacologica Rivalutare periodicamente, ad ogni controllo, la terapia in atto, verificando l’attinenza alle prescrizioni Considerare l’opportunità di sospendere un farmaco del quale non si abbia chiara l’indicazione, monitorando, poi, gli eventuali effetti da sospensione