Profilassi anti-tromboembolica ed antibiotica Dr Profilassi anti-tromboembolica ed antibiotica Dr. Sergio Longo UO Ortopedia e Traumatologia Ospedale S.Giovanni di Dio Direttore Dr. A. Petrini

Trombosi venosa profonda (TVP) Rappresenta l’occlusione trombotica parziale o completa (confermata da tecniche di imaging) del sistema venoso profondo degli arti inferiori, tale da indurre sintomatologia dolorosa o gonfiore

Incidenza trombosi venosa profonda (TVP) SENZA PROFILASSI Protesi totale d’anca 50 % Protesi totale di ginocchio 60-80 %

INQUADRAMENTO DEL RISCHIO (Linee guida Regione Toscana) FATTORI DI RISCHIO: PUNTI 1 Uso di estroprogestinici Allettamento prolungato (> 3 giorni) Presenza di catetere venoso centrale Infezioni gravi Insufficienza respiratoria o cardiaca Obesità grave Sindrome nefrosica Presenza di varici arti inferiori Malattia cronica infiammatoria intestinale

INQUADRAMENTO DEL RISCHIO (Linee guida Regione Toscana) FATTORI DI RISCHIO: PUNTI 2 Tvp pregressa Diatesi trombofilica conosciuta Gravidanza Paralisi di uno o più arti Neoplasie in fase attiva

Trombosi venosa profonda (TVP) SINTOMATOLOGIA CLINICA Dolore spontaneo Gonfiore Cianosi Iperemia dell’arto inferiore interessato Nel 90-95 % dei casi le TVP postoperatorie sono asintomatiche

INDAGINI STRUMENTALI Ecocolordoppler Flebografia Scintigrafia con fibrinogeno marcato (I 125) Scintigrafia con piastrine autologhe marcate con TC 99

EMBOLIA POLMONARE (EP) SINTOMATOLOGIA CLINICA Tachicardia Cianosi Emottisi Deliquio Dispnea Tosse Dolore toracico Sincope Tachipnea (> 20 atti/minuto)

EMBOLIA POLMONARE (EP) QUADRI CLINICI Embolia polmonare massiva Embolia polmonare sub-massiva Embolia polmonare non massiva Cuore polmonare acuto

EMBOLIA POLMONARE (EP) DIAGNOSI Valutazione clinica Esami bio-chimici (emo-gas, D-dimero) Angiografia TC spirale Scintigrafia polmonare Ecocolordoppler cardiaco Ecocolordoppler venoso arti inferiori

PROFILASSI DELLA TVP Mezzi fisici Profilassi farmacologica

MEZZI FISICI CPI (COMPRESSIONE PNEUMATICA INTERMITTENTE) CALZE ELASTICHE

Azioni della terapia compressiva Agisce sul sistema venoso superficiale e profondo diminuendo il calibro venoso, i reflussi patologici, il volume delle varici superficiali Diminuisce il volume ematico del 45% in clinostatismo e del 62% in ortostatismo Aumenta la pressione tissutale favorendo il riassorbimento dell’edema Aumenta la fibrinolisi distrettuale e diminuisce il fattore VII della coagulazione

Controindicazioni della terapia compressiva Arteriopatia obliterante periferica Allettamento superiore alle 72 ore Affezioni cutanee Neuropatia diabetica Insufficienza cardiaca scompensata Scarsa tollerabilità da parte dei pazienti

PROFILASSI FARMACOLOGICA ASA Anticoagulanti orali Eparina non frazionata EBPM (enoxaparina, dalteparina, nadroparina, revibaparina) Fondaparinux Dabigatran

Acido acetilSAlicilico Poco usato per la mancanza di studi scientifici adeguati e minore efficacia

Anticoagulanti orali Poco usati in Italia per minore efficacia clinica e maggiori difficoltà di gestione per il monitoraggio dell’INR

Eparina non frazionata Poco usata perché offre una protezione inadeguata a basse dosi e presenta una minore maneggevolezza aggiustando le dosi

Eparine a basso peso molecolare Farmaco di scelta è l’enoxaparina 4000 u.i./die iniziando la sera prima dell’intervento

FONDAPARINUX Inibitore del fattore X Problema sanguinamento La prima dose deve essere somministrata almeno 6 ore dopo la fine Inibitore dell’intervento

DABIGATRAN Inibitore diretto della trombina Somministrazione orale La prima dose (110 mg) deve essere somministrata 1-4 ore dopo la fine dell’intervento Dal secondo giorno 220 mg per 4-5 settimane

RACCOMANDAZIONI FINALI Enoxaparina, fondaparinux, dabigatran fino alla completa mobilizzazione del paziente (non meno di 4-5 settimane dall’operazione)

PROFILASSI ANTIBIOTICA In Italia 141000 protesi/anno (pta 65%-ptg 31%)

PTA Infezioni 1,5-2% dei casi PTG Infezioni 2,5-5% dei casi

FATTORI DI RISCHIO Generali Locali Legati all’intervento

FATTORI DI RISCHIO GENERALI Sede dell’intervento Diabete Psoriasi AR Fumo Obesità Età Infezioni

FATTORI LOCALI Vasculopatie Periferiche Focolai Settici - Dentari - Cutanei - Urinari

FATTORI DI RISCHIO LEGATI ALL’INTERVENTO Presenza di drenaggi Accuratezza dei lavaggi Necrosi tissutale Durata dell’intervento

DIAGNOSI Esame obiettivo (tumefazione, febbre, dolore, arrossamento, deiscenza della ferita, secrezioni, tramiti fistolosi) Esami strumentali ( RX, Scintigrafia, PET) Esami bioumorali (Leucociti, Ves ,Pcr, Fibrinogeno) Esami colturali (tamponi, es. liquido articolari)

CLASSIFICAZIONE Tempo (precoci, ritardate, tardive) Contagio (contaminazione intraopeatoria, diretta postoperatoria, ematogena) Germe

PREVENZIONE Preparazione del Paziente Tecnica chirurgica Gestione postoperatoria della ferita Profilassi antibiotica

PROFILASSI ANTIBIOTICA Scelta del farmaco Tempi di somministrazione Durata della somministrazione

Scelta del farmaco L’antibiotico ideale dovrebbe avere: Un’eccellente attività in vitro Un’efficace penetrazione nei tessuti Un’emivita sierica relativamente lunga Scarsa tossicità Basso costo

STAPHILOCOCCUS AUREUS ED EPIDERMIDIS

Amoxicillina/A.Clavulanico 2,2 gr 3 dosi (una ogni 8 ore) Ampicillina/Sulbactam 3 gr 3 dosi (una ogni 8 ore) Cefazolina 1gr 3 dosi (una ogni 8 ore) Cefuroxime 2 gr 3 dosi (una ogni 8 ore) Vancomicina 1 gr Teicoplanina 400-800 mg Gentamicina 80 mg

Tempi di somministrazione Prima somministrazione:via endovenosa entro i 60 minuti che precedono l’inizio dell’intervento Dosi successive:in base alla farmacocinetica dell’antibiotico sceltoP

Durata della profilassi Non esiste attualmente evidenza scientifica secondo la quale il prolungamento della terapia antibiotica porta ad una riduzione della percentuale d’infezioni

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE Lo scopo della profilassi antibiotica in chirurgia è quello di ottenere dei valori sierici e tissutali di antibiotico,al momento dell’incisione e per tutta la durata dell’intervento,idonei ad inibire/uccidere i batteri che possono contaminare il campo operatorio. Non esistono evidenze scientifiche per protrarre la profilassi antibiotica oltre le 24 ore. Continuare a lungo la profilassi non riduce l’incidenza di infezione e,nel caso che questa si verifichi,sarà provocata con maggiore probabilità da un microorganismo resistente.Inoltre è una pratica irragionevolmente costosa.