Lo scompenso cardiaco, un problema in crescita Firenze, 13 giugno 2009 Lo scompenso cardiaco, un problema in crescita Francesco Bovenzi Dipartimento Chirurgico e Cardio-Respiratorio U.O. di Cardiologia, Ospedale “Campo di Marte” Lucca LUCCA CARDIOLOGIA

Breve Storia Egizi, Greci e Romani 1628 William Harvey (Descrive la circolazione) 1785 William Wittering (Pubblica sull’uso della digitale) 1819 René Laennec (Inventa lo stetoscopio) 1895 Wilhelm Rontgen ed Einthoven (Scoperta di RX ed ECG) 1920 Mercuriali (Primi diuretici) 1948 Framingham Heart Study 1954 Hellmuth Hertz (Utilizzo degli ultrasuoni) 1958 Tiazidi 1967 Christiaan Barnard 1987 Consensus-I 1995 Linee Guida ESC per la diagnosi Curve di mortalità Placebo Enalapril 12 mesi

Classificazione AHA/ACC dello scompenso STADIO A Alto rischio per scompenso ma senza malattia cardiaca strutturale o sintomi di scompenso STADIO B Pazienti con malattia cardiaca strutturale ma senza sintomi di scompenso STADIO C Pazienti con malattia cardiaca strutturale e sintomi presenti o passati di scompenso STADIO D Scompenso refrattario che necessiti di interventi specializzati Sviluppo di patologia cardiaca strutturale Comparsa di sintomi di scompenso cardiaco Sintomi di scompenso cardiaco refrattari a riposo Es. pazienti con ipertensione cardiopatia ischemica diabete mellito uso di farmaci cardiotossici storia familiare di cardiomiopatie Es. pazienti con pregresso IMA disfunzione sistolica ventricolo sinistro valvulopatie asintomatiche Es. pazienti con malattia cardiaca strutturale nota dispnea, fatigabilità, ridotta tolleranza allo sforzo Es. pazienti con sintomi severi nonostante terapia massimale (pazienti con frequenti ospedalizzazioni che richiedono supporto terapeutico speciale) Lo schema riporta la divisione in 4 stadi. Lo stadio A comprende soggetti ad alto rischio per scompenso ma senza malattia cardiaca strutturale o sintomi di scompenso in atto. Si tratta di pazienti definiti ad alto rischio perché affetti da patologie che possono determinare scompenso cardiaco (ad es. ipertensione arteriosa o diabete), perché caratterizzati dalla presenza di fattori di rischio cardiovascolare o familiarità per scompenso, perché stanno assumendo o hanno assunto terapie potenzialmente cardiotossiche (chemioterapici, anti-depressivi). Si tratta di uno stadio di pre-malattia, nel quale i pazienti devono essere sottoposti a controlli periodici. Lo stadio B comprende quei pazienti che, pur in presenza di malattia cardiaca strutturale ben definita e diagnosticata, non presentano chiari segni o sintomi di scompenso. Sono pazienti già affetti da una malattia cardiaca che non determina però manifestazioni cliniche evidenti in assenza od in presenza di terapia medica. Allo stadio C vengono inseriti quei pazienti con malattia cardiaca strutturale e sintomi presenti o passati di scompenso. Rappresenta lo stadio nel quale si trova la maggior parte dei pazienti che il medico si trova ad osservare e che necessitano di tutti gli accorgimenti diagnostico-terapeutici necessari per ridurre la morbilità e la mortalità e per migliorare la qualità della vita. I pazienti classificati come stadio D sono i pazienti “terminali” con scompenso refrattario alle terapie convenzionali e che necessitano di interventi specializzati, di tipo medico-chirurgico. S tratta in genere di pazienti con patologie cardiache gravi con severa disfunzione cardiaca e con un substrato organico molto compromesso e scarsamente responsivo ai farmaci. Infatti i sintomi sono severi nonostante terapia massimale: i pazienti sono soggetti a frequenti ospedalizzazioni che richiedono supporto terapeutico speciale, quale somministrazione di farmaci endovena, o il supporto di macchinari che aiutino il lavoro cardiaco (ad esempio l’ultrafiltrazione del sangue per ridurre l’edema polmonare in soggetti non più responsivi ai diuretici o con insufficienza renale oligo-anurica). Classificazione AHA/ACC dello scompenso

“The very essence of cardiovascular practice is the early detection of heart failure” Sir Thomas Lewis, 1933

Definizioni Difficile svuotamento (1933 Lewis) Elevata pressione di riempimento, ma inadeguata circolazione (1950 Wood) Inadeguatezza verso le richieste metaboliche (1980 Braunwald) Comune a tutte le malattie cardiache quando inadeguata è la pompa (1983 Denolin) Caratteristici pattern emodinamici renali, neurologici e ormonali (1985 Poole-Wilson) Sindrome con < tolleranza all’esercizio, aritmie e < sopravvivenza (1988 Cohn) Presenza di sintomi, evidenza obiettiva di disfunzione e risposta ad un adeguato trattamento (1995 ESC)

RELAZIONE TRA I FATTORI IMPIEGATI NELLA DEFINIZIONE B Disfunzione VS Solo con evidente obiettività di anormale struttura o funzione Sintomi A certi Segni Risposta al trattamento C dubbi

The diagnosis of heart failure in routine practice is unrealiable Martin R Cowie What is heart failure? p102, Eur J Heart Failure 1999

Principali fattori connessi al cambiamento • Transizione epidemiologica • Nuove possibilità tecnologiche e di cura • Evoluzione delle professioni • Maggiori aspettative del cittadino-utente • Vincoli della sostenibilità economica Tabella 2

“Cardiovascular epidemiology has emerged as an ever more powerful science” E. Brauwald

Obiettivi della ricerca epidemiolgica Descrivere grandezza e distribuzione del problema Ricercare fattori di rischio e cause Individuare strategie di prevenzione e controllo Individuare una patogenesi Riconoscere e monitorare nel tempo gli indicatori di deterioramento della funzione ventricolare

Lo scompenso cardiaco non una diagnosi, ma una sindrome Ad elevata prevalenza colpisce 1,5-2,5% della popolazione nel mondo occidentale. Prevalenza e incidenza di Scompenso Cardiaco aumentano in modo esponenziale con l’età generando assorbimento di risorse e costi per la sua gestione sia intra che extra-ospedaliera.

(In Toscana > 65 anni con SC sono 55.000) La dimensione del problema In Italia circa 3 milioni di pazienti sono affetti da disfunzione ventricolare sinistra, tra sintomatici e asintomatici. Oltre il 50% dei pazienti ha più di 65 anni, un terzo si colloca tra i 65 e i 74 anni. (In Toscana > 65 anni con SC sono 55.000)

Tasso di ospedalizzazione per SC nella Regione Toscana >65 anni

LO SCOMPENSO CARDIACO: dimensioni del problema in medicina generale Un medico di medicina generale con 1000 assistiti avrà in media 20 pazienti affetti da scompenso cardiaco e almeno 50 con DVSa

In Europa: dati e cifre Con una prevalenza del 2-2.5%1,2 significa che oltre 14,5 milioni di persone in Europa soffrono di scompenso cardiaco sintomatico3: oltre 1 milione in Italia Circa il 40% dei pazienti muore entro un anno dal primo ricovero4, rendendo la malattia più pericolosa e mortale della maggior parte dei tumori5 Ogni anno si riscontrano oltre 3,6 milioni di nuovi casi, paragonati ai 762mila casi di tumore al seno, all’utero ai testicoli e al colon-retto considerati tutti insieme La sopravvivenza a 5 anni è pari al 25% nell’uomo e al 38% nella donna, comparata al: 95% nel tumore del testicolo 83% nel tumore del seno 67% nel tumore dell’utero Heart failure is a common, rapid killer ·        Up to 14 million people suffer from heart failure in Europe1,2. The prevalence is 4–20 cases per 1,000 of the population1,2 ·        The incidence is 1–5 individuals per 1000 of the population resulting in over 3.6 million new cases each year.3 ·        30% of heart failure patients die within 1 year of onset.4 Only 25% men and 38% of women live longer than 5 years after diagnosis.4 ·          Survival rates are bleaker than for most cancers.5,6 ·          Heart failure has a lower quality of life than chronic lung disease, arthritis or other cardiac conditions, such as angina.9   References: 1.      Dominguez LJ et al. Trends of congestive heart failure epidemiology: contrast with clinical results. Cardiologia 1999; 44: 801–808. 2.      Population Division of the Department of Economic and Social Affairs of the United Nations Secretariat. World population prospects: the 2000 revision and world urbanization prospects: the 2001 revision.http://esa.un.org/unpp. 3.      Reference needed from Heart Failure brouchure 4.      Reference needed from Heart Failure brouchure 5.      Quinn M et al. Cancer trends in England and Wales 1950–1999. Office for National Statistics 2001. The Stationary Office: London. 6.      Cowie MR et al. Survival of patients with a new diagnosis of heart failure: a population based study. Heart 2000; 83: 505–510. McMurray JJ, Stewart S. Epidemiology, aetiology, and prognosis of heart failure. Heart 2000; 83:596-602 Davies MK, Hobbs FDR, Davis RC, et al. Prevalence of left-ventricular systolic dysfunction and heart failure in the Echocardiographic Heart of England Screening study: a population based study. The Lancet 2001; 358:439-358 Europe Internet Usage Stats and 2004 Population Statistics. www.internetworldstats.com Blackledge HM, Tomlinson J, Squire IB. Prognosis for patients newly admitted to hospital with heart failure: survival trends in 12 200 index admissions in Leicestershire 1993-2001. Heart 2003; 89: 615-620 Stewart S, MacIntyre K, Hole DJ, et al. More ‘malignant’ than cancer? Five year survival following a first admission for heart failure. The European Journal of Heart Failure 2001; 3:315-322

Dati e cifre negli Stati Uniti 5.000.000 circa di soggetti 400-700.000 nuovi casi l’anno Prevalenza: 0,4-2,7% 6-10% (range di età tra 65-89 a) 1 milione di pazienti vengono ospedalizzati (Ospedalizzazioni quadruplicate negli ultimi 20 anni) Mortalità a 6 anni dalla diagnosi: 80% uomini, 65% donne AHA 2008

Prevalenza prevista dello scompenso cardiaco nei prossimi anni in US 4,9 milioni 2,7 2,0 Kelly DT, Circulation 1997

Andamento dei ricoveri e della degenza media per Scompenso Cardiaco:

IN-HOSPITAL DEATH 7.8% 7.3% 5.9% 5.2% 2000 2000 2004 2003 Temistocle Medicina 2000 Temistocle Cardiologia 2000 Italian Survey AHF 2004 Ministero Salute 2003

In sintesi: perchè una vera epidemia del millennio Prevalenza ed incidenza crescente Limitazione marcata dell’attitudine lavorativa Gravoso carico assistenziale in termini di diagnostica, di farmaci e di ospedalizzazioni Elevata morbilità e mortalità nonostante i progressi terapeutici Elevato costo economico e sociale (In Italia speso il 2% dell’intera somma destinata all’Assistenza Sanitaria Nazionale)

Cause dell’ …ironic failure of success Migliorate possibilità terapeutiche (aspirina, statine …) nei confronti dei fattori di rischio e delle cardiopatie (coronaropatia) Anche se risulta inefficace e incompleta la condivisione nella popolazione delle misure preventive (politica sociale) Invecchiamento della popolazione generale, maggiore progresso sociale e migliorate condizioni di vita Inquadramento fisiopatologico e clinico più corretto con diagnosi più precoci che includono le numerose disfunzioni ventricolari sinistre asintomatiche (DVSa)

“Epidemia del Millennio” Cardiologi Internisti Medici di base Geriatri Infermieri Scompenso cardiaco “Epidemia del Millennio” Epidemiologi Associazioni Industrie farmaceutiche Cardiochirurghi Assicurazioni Genetisti Potere politico

Principali fattori limitanti un’esatta dimensione del problema epidemiologico Casistiche piccole e disomogenee Studi limitati a particolari contesti geografici e sociali Mancanza di una definizione universalmente accettata Farmaci che potrebbero o sovrastimare o sottostimare Dati dei grandi trials che spesso escludono anziani e patologie associate (“i Trial” e “il Real World”) DVSa

“ Fenomeno Iceberg ” Scompenso Cardiaco DVSa La Rilevanza Clinica: contesti “ Fenomeno Iceberg ” Scompenso Cardiaco DVSa SINTOMATICI SPECIALISTI OSPEDALI MEDICI DI BASE Non diagnosticata DVS DISFUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRA “Asintomatica” Hoes, Eur Heart J 1998

Quale l’Interesse Clinico della DVSa? Per un soggetto sintomatico con DVS ci sono circa due asintomatici (Mosterd, Eur Heart J 1999) La DVS ischemica rappresenta un processo dinamico, ma spesso reversibile (Opie, J Mol Cell Cardiol 1996) La DVS ha una elevata mortalità: il 10-20% con FE < 35% muore dopo 2 anni; nel 50% per morte improvvisa prima di diventare sintomatica (SOLVD-P, NEJM 1992) Nella DVS ischemica la FE ridotta è correlata alla estensione della coronaropatia (Bart, JACC 1997)

Differenze etniche nello scompenso cardiaco La mortalità è 2,5 volte maggiore nella popolazione nera < 65 anni L’eziologia ischemica è più frequente nei bianchi L’eziologia ipertensiva e da malattia diabetica è più frequente negli afro-caraibici L’eziologia sia da malattia diabetica che ischemica è più frequente negli indio-asiatici

Metodi di valutazione della prevalenza negli studi epidemiologici Valutazione clinica (segni e sintomi) Valutazione radiologica Valutazione ecocardiografica Terapia prescritta Diagnosi di dimissione ospedaliera

Framingham Heart Study: prevalenza nelle diverse fasce d’età ETA’ x1000 PREVALENZA 50-59 8 60-69 23 70-79 49 80-89 75

Registro IN-CHF (18286 Paz) CARATTERISTICHE DEMOGRAFICHE Sesso Età 6513 a 29% M F 41% < 70 a >=70 a 71% 59% Classe NYHA Eziologia Pazienti arruolati da centri cardiologici ospedalieri italiani CI IPERT CMD ALTRA 16.0% 27% 29% I - II III-IV 39.0% 73% 16.% 35

Prevalenza della Coronaropatia in 13 Trials multicentrici sullo SC nel NEJM (1986-1997) Anno n° Ischemici VHEFT-1 1986 642 282 CONSENSUS 1987 253 146 Milrinone 1989 230 115 PROMISE 1991 1088 590 SOLVD-T 1991 2569 1828 VHEFT-2 1991 804 427 SOLVD-P 1992 4228 3518 RADIANCE 1993 178 107 Vesnarinone 1993 477 249 CHF-STAT 1995 674 481 Carvedilol 1996 1094 521 PRAISE 1996 1153 732 DIG 1997 6800 4793 Totale 20190 13789 32% Non Ischemiche 68% Ischemiche Gheorghiade M, Bonow R, Circulation 1998

Importanza della Ricerca Eziologica Una diagnosi corretta influenza LA TERAPIA DVS Ischemiche - Terapia medica - Prevenzione secondaria - Rivascolarizzazione DVS non ischemiche - Terapia medica PROGNOSI

Scompenso cardiaco anno 2009 La maggioranza dei pazienti ha malattia coronarica (70%) La maggioranza dei pazienti non ha segni di congestione Il 40% dei pazienti ha una funzione sistolica conservata Circa il 50% dei pazienti muore senza avere sintomi di scompenso (morte improvvisa) La prognosi è infausta in classe NYHA IV, ma la maggioranza dei pazienti sono in classe I-II, per cui il numero assoluto di pazienti che muoiono in classe I-II è più alto di quelli che muoiono in classe IV

Conclusioni sulla Epidemiologia clinica E’ netta la prevalenza nella popolazione più anziana, negli uomini a tutte le età, ma l’aumento di durata della vita delle donne bilancia la prevalenza negli anziani La maggioranza della popolazione con DVS è asintomatica L’ischemia rappresenta la principale causa di DVS ed è dovuta ad una complessa interazione di meccanismi, in parte reversibili e dipendenti verosimilmente dalla presenza di miocardio vitale

Francis Bacon, Historia Vitae et Mortis, 1645 What do we know about human lifespan with regard to the length or shortness of life? The information to be had is small Observation careless Tradition based on fables Francis Bacon, Historia Vitae et Mortis, 1645