LE COMPLICANZE Daniele Lazzàra S.C. Ortopedia e Traumatologia, Ospedale S. Giovanni di Dio, Firenze Direttore: Dott. A. Petrini

COMPLICANZE COMUNI Infezione Allentamento asettico Tromboembolie Fratture periprotesiche Lesioni neuro-vascolari

INFEZIONI Protesi d’anca 1-3% nei primi impianti 3-5% nelle revisioni Staffilococco aureo ed epidermidis >50% Gram negativi 11% Anaerobi 12% Protesi di ginocchio 1-2.5% nei primi impianti 5-6% nelle revisioni Fino al 10% nei pazienti a rischio (HIV+, obesi, diabetici, trapiantati, emofilici, A.R. , ecc)

INFEZIONI Classificazione Tipo Presentazione Trattamento Acute 1° mese Debridement postoperatorie Croniche >1° mese Rimozione impianto Acute ematogene >1° mese Debridement o rimozione impianto

INFEZIONI Diagnosi Clinica (dolore, anche a riposo, gonfiore, arrossamento, presenza di fistole a livello del tramite chirugico) Esami di Laboratorio (Ves, PCR elevate a distanza dall’intervento) Controlli strumentali (radiografia –segni di scollamento, riassorbimento osseo-, scintigrafia trifasica o, meglio con granulociti marcati)

INFEZIONI Trattamento Revisione in un tempo (maggiore percentuale di nuove infezioni postop., 18% insuccessi) Revisione in due tempi (rimozione della protesi, debridement, lavaggio, impianto di spaziatore antibiotato, terpia antibiotica mirata e, dopo circa 2 mesi, reimpianto previa rimozione spaziatore, 8% insuccessi) Nelle infezioni a pochi giorni dall’intervento: terapia antibiotica (salvataggio dell’impianto).

Quadri radiografici

ALLENTAMENTO ASETTICO IN SVEZIA Causa del 70% delle revisioni PTA Herbert e Malchau, Acta Orthop, 2000 44% delle revisioni di PTG Robertsson et al, Acta Orthop, 2001 Registro nordico delle PTA (Svezia, Norvegia, Danimarca) 280201 protesi dal 1995 al 2006 Havelin LI et al, Acta Orthop, 2009

Ipotesi eziopatogenetiche negli anni Sundfeld M et al, Acta Orthop, 77(2), 2006

Eziopatogenesi multifattoriale Malattia da “detriti” (POLIETILENE, cemento, metalli, ceramica) Micromovimenti delle componenti Stress shielding (alterata distribuzione dei carichi tra protesi ed osso) Alta pressione del liquido sinoviale (PTA) Presenza di endotossine batteriche Reattività individuale alla presenza del “corpo estraneo –protesi” (genetica)

Malattia da “detriti” (POLIETILENE) La presenza di detriti (di dimensione sub-micron) attiva i macrofagi che li fagocitano liberando tutta una serie di citochine (proteine che fungono da messaggeri, IL1α, IL1β, IL6, TNFα, PGE2) che a loro volta: -richiamano nuovi macrofagi, favoriscono la differenziazione e l’attivazione dell’attività osteoclastica e, dunque, di demolizione del patrimonio osseo -si differenziano loro stessi in osteoclasti aumentando esponenzialmente l’attività destruente -deprimono l’attività osteoblastica

Malattia da “detriti” (POLIETILENE) L’aumentata attività osteoclastica produce lacune ossee sempre più ampie (di forma ed estensione variabili), aumentando lo “spazio articolare effettivo” (Schmalzried et al, JBJS Am, 1992). I detriti possono circolare sempre più liberamente negli spazi sempre più ampi, aumentando le possibilità di contatto con l’osso periprotesico e, quindi, di instaurare nuovi processi infiammatori come quello appena descritto. Si giunge all’allentamento della componente protesica Shen Z et al, Arthrtis Research & Therapy, 2006

Malattia da “detriti” (POLIETILENE) Rilievo clinico-Protesi di Charnley Con tassi di usura lineare inferiori a 0.1 mm/anno sopravvivenza a 25 anni del 90 % Con tassi di usura lineare superiori a 0.2 mm/anno Sopravvivenza a 25 anni dello 0 (zero!) % Sochart DH , Clin Orthop Rel Res, 1999

ALLENTAMENTO ASETTICO Diagnosi Clinica (dolore, classicamente al carico), assenza di alterazioni a livello del tramite chirurgico Esami di Laboratorio normali (Ves, PCR, formula leucocitaria) Controlli strumentali (radiografia mostra segni di scollamento, con note di riassorbimento osseo periprotesico più o meno gravi) Controllo TC (presenza di ampie cavità litiche)

ALLENTAMENTO ASETTICO Trattamento REVISIONE IN UN TEMPO : -con protesi convenzionali (in caso di perdite di sostanza ossea risibili) -con protesi da revisione in casi con marcate perdite di sostanza ossea (sostegno per la protesi). Può essere indicata l’applicazione (prima della nuova protesi) di osso di banca, o autologo, a colmare le lacune ossee.

Allentamento asettico Quadri radiografici

Fratture periprotesiche protesi ginocchio Frattura femore distale (0,3-2,8%) Frattura tibia prossimale (0,4-1,7%) Frattura rotula (0,05% fino al 21% se protesizzata) Traumatismi (bassa energia) Ricovero e trattamento in urgenza (incruento in caso di fratture composte, specie se tibiali, oppure osteosintesi)

Fratture periprotesiche Quadri radiografici ginocchio

Fratture periprotesiche protesi anca Fratture intraoperatorie iatrogene (<0,2%) Fratture postoperatorie (1% primi impianti, 7-8% revisioni) Classificazione Fratture regione trocanterica Frattura diafisaria (senza estensione distalmente all’apice dello stelo) Frattura che si estende distalmente all’apice dello stelo 1 (se lo stelo è stabile) -2 (se lo stelo è instabile) -3 (se lo stelo è instabile ed è associata di perdita di sostanza ossea) Traumatismi (bassa energia) Ricovero e trattamento in urgenza (incruento in caso di fratture composte trocanteriche, oppure osteosintesi-revisione)

Fratture periprotesiche Frattura B2 Fratture periprotesiche Quadri radiografici anca Frattura C1

Lesioni neuro-vascolari Iatrogene Protesi d’anca lesioni nervose (sciatico, gluteo, femorale, otturatorio) 0.6-3% nei primi impianti fino 6% nelle revisioni lesioni vascolari (vasi iliaci, femorali, glutei, otturatori) 0,2-0,3% dei casi, revisioni (viti intra-addome) Protesi di ginocchio lesioni nervose (sciatico popliteo esterno -SPE-) 0.3-1.3% dei casi lesioni vascolari (eccezionali)

Problematiche specifiche Protesi d’anca Insorgenza di ossificazioni eterotopiche Lussazione della protesi Protesi di ginocchio Rigidita’ (4-12% rom 20-0-75°) Instabilità (1-2% dei casi)

Ossificazioni eterotopiche

Lussazione (0,3-9% / 2-3%)

Eziologia multifattoriale Dimensione delle teste femorali Via di accesso Ricostruzione dei tessuti molli Età Sesso Patologia Comorbilità (m. neuro-muscolari) Posizionamento delle componenti

-via antero-laterale 43.5% -via transtrocanterica 39.2% 21047 impianti (1969-1999), teste 22, 28 o 32 mm -via antero-laterale 43.5% -via transtrocanterica 39.2% -via postero-laterale 17.3% Rischio di lussazione per diametro delle teste e via di accesso, dopo 10 anni L’uso delle teste di più grande diametro porta significativi benefici essenzialmente negli interventi eseguiti attraverso la via postero-laterale, dato che nell’approccio laterale le percentuali di rischio a seconda dei diametri utilizzati varia solo dal 2.4 al 3.8%

COMPONENTI PROTESICHE POSIZIONAMENTO DELLE COMPONENTI PROTESICHE N) Protesi non lussate PD) Protesi con lussazione posteriore AD) Protesi con lussazione anteriore

-140 protesi totali (135 paz.), teste 36 mm ed oltre -3 gruppi: luss.ric.(29), rev.non per luss.(54), primo imp.(57) 16 reinterventi (follow-up medio 5.5 aa, da 1 a 16.8) 6 lussazioni recidivanti (4%), 3 nel I, 1 nel II e 2 nel III gruppo Tutte le lussazioni sono state causate da malposizionamento della componente acetabolare

Descrizione dei 6 casi di revisione cruenta per lussazione recidivante II III IV V VI !

LUSSAZIONE DELLE P.T.A. LUSSAZIONE DELLE P.T.A. -Diagnosi: clinica (improvvisa, invalidante impotenza funzionale, di solito dopo un movimento di rotazione dell’anca o dopo una caduta), confermata dalla radiografia del bacino -Diagnosi: clinica (improvvisa, invalidante impotenza funzionale, di solito dopo un movimento di rotazione dell’anca o dopo una caduta), confermata dalla radiografia del bacino -Trattamento: Incruento (riduzione della lussazione, di solito in sedazione, ed applicazione di tutore per la coxo-femorale) Cruento, nei casi di multiple recidive o di lussazioni irriducibili incruentemente. Nel primo caso si procede all’approfondimento dei motivi delle lussazioni (mediante studio TC dell’orientamento delle componenti protesiche), nel secondo si esegue di solito una riduzione cruenta (repertando spesso tessuti molli –capsula articolare- interposti). -Trattamento: Incruento (riduzione della lussazione, di solito in sedazione, ed applicazione di tutore per la coxo-femorale) Cruento, nei casi di multiple recidive o di lussazioni irriducibili incruentemente. Nel primo caso si procede all’approfondimento dei motivi delle lussazioni (mediante studio TC dell’orientamento delle componenti protesiche), nel secondo si esegue di solito una riduzione cruenta (repertando spesso tessuti molli –capsula articolare- interposti).

grazie