“LA PREVENZIONE DEI TUMORI DEL COLON RETTO” IL PERCORSO ORGANIZZATIVO DR.SSA GRAZIA GRAZZINI DR. RICCARDO GASPARI

Livelli essenziali di assistenza ! Secondo il Piano Sanitario Nazionale: Screening mammografico Screening con Pap-test Screening con sangue occulto SONO LEA Livelli essenziali di assistenza !

SCREENING DEL CARCINOMA COLORETTTALE PERCORSI ORGANIZZATIVI nella ASL 10 Firenze RESIDENTI 50-70 enni INVITO POSTALE CONSEGNA TEST 2 ANNI LABORATORIO POSITIVI COLONSCOPIA TOTALE O COLONSCOPIA PARZIALE + RX D.C. O + COLONOGRAFIA TC NEGATIVI RISPOSTA POSTALE POSITIVI NEGATIVI EVENTUALE TERAPIA E FOLLOW-UP SOF DOPO 5 ANNI DOPO 3 SE CON RX

SCREENING DEL CARCINOMA COLORETTTALE ASL 10 Firenze Zona Fiorentina Nord-Ovest Iniziato nel 2004 Esteso al 100% circa del territorio Zona del Mugello Attivo dal 1982 Esteso al 100% del territorio Zona Fiorentina Sud-Est Iniziato nel 2000 Esteso al 100% del territorio Zona Firenze Iniziato nel 2005 Esteso al 85% circa del territorio Obiettivo: estensione del programma al 100% dei residenti (220.000 persone)

Progetto Save Studio randomizzato di confronto tra: FOBT su 3 passaggi colonografia TC (CTC) colonscopia come test di screening primari 14.000 fiorentini coinvolti Modello organizzativo basato sulla telediagnosi Banca di campioni biologici di soggetti sottoposti a CTC e/o colonscopia

PERCORSO ORGANIZZATIVO Screening colorettale Campagna informativa Risposta del test Invito Approfondimenti/ Terapia/Follow-up Distribuzione del test Riconsegna del test Valutazione statistica Trasporto del test Lettura del test

SCREENING DEL CARCINOMA COLORETTTALE PERCORSI ORGANIZZATIVI nella ASL 10 Firenze DISTRIBUZIONE DEL KIT Nella città di Firenze le persone sono invitate a presentarsi nelle Farmacie per il ritiro; Nei Comuni limitrofi le persone sono invitate a presentarsi: Presso i Distretti Sanitari Presso le Associazioni di Volontariato secondo calendari concordati con le strutture territoriali

PROGETTO FARMACIE CITTA‘ DI FIRENZE I Farmacisti per lo screening IL PROGETTO HA PRESO L’AVVIO DAL MESE DI GENNAIO 2010

SCREENING DEL CARCINOMA COLORETTTALE PERCORSI ORGANIZZATIVI nella ASL 10 Firenze RICONSEGNA DEL TEST I test, in buste sigillate, possono essere riconsegnati dagli stessi utenti, deponendoli in appositi contenitori refrigerati In altri modelli la riconsegna è assistita da personale In Umbria la riconsegna è postale TRASPORTO AL LABORATORIO E’ preferibile che sia effettuato in contenitori refrigerati

PERCORSO ORGANIZZATIVO Screening colorettale LETTURA DEL TEST il test viene letto presso i laboratori aziendali individuati da ciascun programma di screening Metodica: agglutinazione al lattice Lettura automatizzata Controllo di qualità - Interno - Interlaboratorio (progetto VEQ GISCoR)

Risultati del programma di screening ASL 10 Firenze Anno 2009 Invitati 82.252 Screenati 45.030 Adesione corretta (%) 56,3 Test positivi (%) 3,8 N. Carcinomi 61 Adenomi avanzati 379 Tasso diagnostico per k e/o adenoma avanzato 9,8‰ Valore Predittivo Positivo (%) Carcinomi 4,6 Adenomi avanzato 28,7

Qualche riflessione sui modelli organizzativi ……

PERCORSO ORGANIZZATIVO Screening colorettale DISTRIBUZIONE DEL KIT Nell’ambulatorio del Medico di MG Presso i Distretti Sanitari o Ospedali Presso Associazioni di Volontariato In Farmacia Per posta Si cerca di facilitare l’accesso (orario di consegna, sedi decentrate, possibilità di un punto informativo telefonico, etc.)

DISTRIBUZIONE DEL KIT NELL’AMBULATORIO DEI MEDICI DI MEDICINA GENERALE PERCORSO ORGANIZZATIVO Screening colorettale DISTRIBUZIONE DEL KIT NELL’AMBULATORIO DEI MEDICI DI MEDICINA GENERALE Punti di Forza il coinvolgimento volontario del medico di medicina generale nell’invio della lettera, nella fornitura e nella restituzione del kit per il test sul Sangue occulto favorisce la compliance (1) Criticità grande impegno organizzativo e livelli di collaborazione dei medici che questo approccio comporta per garantire il LEA a tutti Zambelli A. et al., “Screening for colorectal cancer cancer in Cremona province: preliminary results” Digestive and Liver Disease, 2004; 36(Suppl.2); 324

DISTRIBUZIONE DEL KIT PRESSO I DISTRETTI E GLI OSPEDALI PERCORSO ORGANIZZATIVO Screening colorettale DISTRIBUZIONE DEL KIT PRESSO I DISTRETTI E GLI OSPEDALI Punti di Forza “istituzionalità” delle sedi e degli operatori coinvolti possibile utilizzo di procedure Informatizzate per una migliore organizzazione Criticità diffusa carenza di risorse umane da dedicare al percorso maggiore rigidità organizzativa (appuntamenti prefissati, round su popolazioni congelate, concentrazione in un ristretto periodo di tempo del “passaggio” e quindi dei casi positivi)

DISTRIBUZIONE DEL KIT PRESSO LE ASSOCIAZIONI DI VOLONTARIATO (1) PERCORSO ORGANIZZATIVO Screening colorettale DISTRIBUZIONE DEL KIT PRESSO LE ASSOCIAZIONI DI VOLONTARIATO (1) Punti di Forza in una situazione di carenza di risorse rappresenta spesso l’unica modalità organizzativa che consente di garantire ai cittadini il loro LEA ruolo determinante delle associazioni che vicariano, sebbene in sinergia con le Aziende Sanitarie, funzioni istituzionali grande valore sociale, partecipativo e comunicativo (1) PIANO REGIONALE DELLA PREVENZIONE 2010-2012: 1.3.1.3 (…) il terzo settore è una risorsa della comunità toscana (…) ruolo strategico nella sinergia dei progetti per la promozione e protezione della salute (...) dall’idea di servizio pubblico a quella di sistema dei servizi pubblici;

L’IMPORTANZA DELL’ACCOGLIENZA “...Di là c’era una signora, per fortuna molto sorridente, …trattandosi di un esame delle feci… ed essendo io restio su ciò che riguarda i medici … aver trovato una persona con il sorriso, mi ha messo a mio agio, altrimenti mi sarei trovato in difficoltà ed imbarazzato dalla situazione…” Percezione del rischio e qualità della comunicazione in un programma di screening...

DISTRIBUZIONE DEL KIT PRESSO LE ASSOCIAZIONI DI VOLONTARIATO (1) PERCORSO ORGANIZZATIVO Screening colorettale DISTRIBUZIONE DEL KIT PRESSO LE ASSOCIAZIONI DI VOLONTARIATO (1) Punti di Forza in una situazione di carenza di risorse rappresenta spesso l’unica modalità organizzativa che consente di garantire ai cittadini il loro LEA ruolo determinante delle associazioni che vicariano, sebbene in sinergia, funzioni istituzionali grande valore sociale, partecipativo e comunicativo Criticità questo approccio non permette la consegna informatizzata evidenzia la fragilità dell’istituzione nell’offerta di un LEA maggiore rigidità organizzativa (appuntamenti prefissati, round su popolazioni congelate, concentrazione in un ristretto periodo di tempo del “passaggio” e quindi dei casi positivi)

DISTRIBUZIONE DEL KIT PRESSO LE FARMACIE PERCORSO ORGANIZZATIVO Screening colorettale DISTRIBUZIONE DEL KIT PRESSO LE FARMACIE Punti di Forza distribuzione capillare sul territorio libero accesso ed equità Criticità difficoltà a gestire in modo condiviso 117 farmacie (esperienza fiorentina) per motivi di carico di lavoro spesso il farmacista si limita alla sola consegna del kit

DISTRIBUZIONE DEL KIT PER POSTA (1, 2) PERCORSO ORGANIZZATIVO Screening colorettale DISTRIBUZIONE DEL KIT PER POSTA (1, 2) Punti di Forza può rispondere a esigenze organizzative locali Criticità non sembra avere un significativo effetto sull’adesione Segnan N. et al, “Randomized trial of different screening strategies for colorectal cancer; patient Response and detection rates”. JNCI, 2005; 97 (5); 347-357 Giorgi Rossi P. et al Direct mailing JMScreening 2011

IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE E LO SCREENING ONCOLOGICO Accordo Integrativo Regionale Accordo Quadro Aziendale per la Medicina Generale ANNO 2008 Effettua la ripulitara degli elenchi forniti (…) dalla ASL e riconsegna i nominativi da sottoporre ad accertamento; Firma o dà il consenso implicito alla firma della lettera di invito (…); Effettua opera di counseling ai non responders (sia agli inviti che agli accertamenti di approfondimento diagnostico); Comunica al distretto, se a lui noti, i nominativi dei propri assistiti che hanno effettuato al di fuori della campagna di screening gli accertamenti per la prevenzione secondaria (…dei tumori della cervice e della mammella);

CHE IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE PUO’ APPORTARE AL PERCORSO E LO SCREENING ONCOLOGICO LIVELLO DI QUALITA’ CHE IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE PUO’ APPORTARE AL PERCORSO Raccomandazione ad aderire allo screening: la raccomandazione del MMG è associata a maggiore partecipazione (allo screening del colon retto n.d.r.), in modo più significativo che negli altri screening ; in alcuni studi risulta che questo effetto è maggiore nelle classi sociali più basse Promozione della partecipazione e informazione mirata ai non rispondenti Consenso informato e counseling in tutte le fasi del programma Supporto al positivo

CHE IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE PUO’ APPORTARE AL PERCORSO E LO SCREENING ONCOLOGICO LIVELLO DI QUALITA’ CHE IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE PUO’ APPORTARE AL PERCORSO SUPPORTO AL PAZIENTE POSITIVO AL FOBT NELLA ASL 10 FIRENZE La percentuale di persone che effettuano l’approfondimento diagnostico (colonscopia) sul totale di quelle risultate positive al test di screening è pari a c.a. l’80 % I pazienti che risultano positivi al test hanno una probabilità del 30 – 35 % di essere portatori di un adenoma avanzato o cancro

CHE IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE PUO’ APPORTARE AL PERCORSO E LO SCREENING ONCOLOGICO LIVELLO DI QUALITA’ CHE IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE PUO’ APPORTARE AL PERCORSO Il ruolo predominante del MMG non è l’esecuzione di attività pratiche nell’ambito dello screening (spedire la lettera, consegnare il kit) ma supportare l’assistito nel percorso sia come utente che come paziente con test positivo

… Non è accettabile valutare l’operato del medico in base alla percentuale di soggetti inviati ai centri diagnostici: dovrebbe essere valutato in base al numero di persone a cui si fornisce un’informazione accurata, che si aiutano a prendere una decisione personale tenuto conto dei loro valori, e di cui si raccoglie infine la decisione stessa, prendendone atto come la migliore possibile per quella persona, magari classificandola come definitiva, rivedibile, ecc. Massimo Tombesi - Toscana Medica maggio 2007

Se paradossalmente il 100% degli invitati aderisse ad uno screening, il giudizio non potrebbe che essere negativo: vorrebbe dire che o si sono omesse informazioni o le persone sono state esposte ad una informazione non equilibrata. Massimo Tombesi - Toscana Medica maggio 2007

I medici di medicina generale non fanno i piazzisti di Screening … … Questo è il ruolo e la professionalità che la medicina generale può mettere a disposizione, se interessa, altrimenti si lasci tutto alla sanità pubblica. I medici di medicina generale non fanno i piazzisti di Screening … Massimo Tombesi - Toscana Medica maggio 2007

Grazie dell'attenzione