Il percorso ospedale territorio del paz ortopedico traumatologico L’ospedale e la continuità assistenziale: le persone, gli strumenti. Firenze, 8 giugno 2012

Dimissione complessa Chi sono i pazienti che rientrano nella categoria delle dimissioni complesse? I pazienti dimissibili dall’Ospedale per acuti con: Impossibilità di rientro al domicilio (necessità di individuare altri setting assistenziali) Possibilità di rientro al domicilio con attivazione di intervento di continuità assistenziale (necessità di attivare supporto sociale e/o sanitario, prescrizione ausili, ecc.) La dimissione ospedaliera non è un evento isolato, né improvviso. Può e deve essere pianificato precocemente, con il coinvolgimento dell’assistito e dei suoi familiari.

Negli ultimi vent’anni riduzione di: Posti letti diminuiti quasi del 50 % Degenza media ridotta del 40 % aumento di: Persone sole o con caregiver non idoneo Rischio complicanze post dimissione Tasso ri-ospedalizzazione precoce

Esigenze utenti Accoglienza strutturata in ospedale (colloquio, relazione aiuto, prospettive, informazione precoce) Supporto alla dimissione (informazione, educazione sanitaria, prescrizione ausili, pratiche burocratiche snelle,ecc.) Figure di riferimento in ambito territoriale (MMG, ADI, ecc) Continuità tra assistenza ospedaliera e territoriale

Il Progetto “Un Solo Paziente” Obiettivi Dimissioni tempestive nel setting appropriato per tutti i pazienti con dimissione complessa (raggiungimento tramite step successivi) Uniformare il percorso di dimissione complessa dall’ospedale e di presa in carico territoriale su tutta l’ASF Ottimizzare le risorse in un’ottica non solo sanitaria, valorizzando l’efficacia del sistema tramite la sinergia degli interventi multiprofessionali Coniugare efficienza con umanizzazione / personalizzazione

Requisiti Gestione informatizzata del processo in rete in modo da collegare tutti i soggetti coinvolti in tempo reale Tempistica di segnalazione da parte dell’ospedale e di risposta da parte del territorio definita in maniera rigorosa, condivisa e rispettata

Ruolo strategico del territorio Rispetto dei tempi dell’ospedale Utilizzo appropriato delle risorse Un centro unico di coordinamento territoriale riduce le attese e aumenta le risposte appropriate

Diagramma di flusso del percorso Ingresso in ospedale Valutazione rischio dimissioni complesse Dimissione semplice Dimissione complessa? no si Valutazione multidimensionale: scheda clinica, infermieristica, sociale e funzionale Calcolo algoritmo per decisione percorso post-acuto Segnalazione al territorio con indicazione del percorso

La valutazione multidimensionale La valutazione è finalizzata a rispondere in modo APPROPRIATO e TEMPESTIVO ad un bisogno che è TEMPORANEO e MODIFICABILE

L’ “adesso” ,fase dinamica, dove l’evoluzione clinica e le ripercussioni a livello funzionale della patologia devono essere valutate in team fino al momento della stabilizzazione; segnalazione di eventuali criticità insorte Il “prima”, fase anamnestica, Il punto di partenza, il livello di autosufficienza pregresso, la qualità di vita, le risorse a disposizione in ambito familiare Il “poi” , fase organizzativa in cui viene “immaginato” il futuro del paziente; prevede la segnalazione del setting assistenziale in uscita più idoneo.

La valutazione effettuata dall’ospedale orienta la scelta del setting appropriato utilizzando i criteri condivisi I professionisti che operano sul territorio definiscono il piano di assistenza sulla base delle indicazioni fornite e della disponibilità di risorse, individuano e assegnano la risposta appropriata

ricoveri in lungodegenza e cure intermedie A ciascun ambito territoriale, in base alle caratteristiche della popolazione, vengono attribuite come “budget” le seguenti risorse: ricoveri in lungodegenza e cure intermedie riabilitazione ospedaliera e extraospedaliera assistenza infermieristica domiciliare assistenza riabilitativa domiciliare accessi domiciliari medico di famiglia -ricoveri temporanei in RSA pronto sociale domiciliare

Nel nostro presidio la formazione degli operatori all’uso del programma “Un solo paziente” è stata capillare e questo ha determinato buoni risultati già nei primi due mesi di applicazione del sistema La quasi totalità dei pazienti ortopedici sottoposti ad intervento chirurgico accede ad un percorso riabilitativo e nonostante gli alti numeri, i ritardi nelle dimissioni sono casi relativamente sporadici

Luci… Risposta omogenea per tutta l’utenza dell’Azienda Sanitaria Firenze Criteri di trasparenza e strumenti informatizzati che “guidano” il professionista all’identificazione del percorso corretto e permettono di comunicare in modo snello ed efficiente con i professionisti coinvolti Risposte territoriale erogate in tempi brevi Omogeneizzazione dei livelli assistenziali erogati dalle strutture convenzionate Maggiore appropriatezza nell’assegnazione dei percorsi di continuità

…e ombre In alcuni casi nascono difficoltà nella gestione dei percorsi Il sistema informatizzato per “Un solo paziente” non “comunica” con gli altri programmi in uso nelle linee assistenziali La tecnologia informatica, che rappresenta una risorsa indispensabile per la gestione del percorso assistenziale, può diventare un ostacolo alla fluidità delle attività con un costo in termini di tempo e di risorse impiegate La trasmissione dei dati esclusivamente per via informatizzata si è rivelata insufficiente in casi di particolare complessità L’utenza non viene coinvolta sistematicamente nel percorso e questo genera, talvolta, incomprensioni

E ……..non dimentichiamoci il nostro obiettivo primario………………