Caso clinico paziente oncologico Eteroplasia polmonare con lesione ossea

E.B., uomo, anni 64, affetto da eteroplasia polmonare (microcitoma) con lesione ossea a carico di L2 infiltrante i tessuti muscolari paravertebrali e l’astuccio epidurale con compressione midollare. Anamnesi Paziente coniugato, livello di scolarità: licenza media, operaio, familiarità positiva per patologie cardiovascolari. Ipertensione arteriosa in terapia medica; dislipidemia.

Il paziente giunge alla nostra osservazione lamentando intense algie a carico del rachide lombare (VAS 6-7) ed episodi di dolore a coltellata che si scatenano improvvisamente. Il dolore si accentua alla digitopressione dei processi spinosi del rachide e si scatena improvvisamente per certi movimenti (VAS 9). Il resto obiettività nei limiti. Terapia antalgica impostata dal proprio medico curante: morfina solfato CR 60 mg 2 volte al giorno associata a bromazepam 20 gocce 2 volte al giorno.

1° quesito Quale opzione terapeutica avreste adottato in questa circostanza? Discussione

Si decide di modificare la terapia antalgica come segue: Aloperidolo 8 gtt ore 8-20 Idromorfone 32 mg 1 volta al giorno Gabapentin 300 mg 3 volte al giorno Deltacortene 25 mg 1 volta al giorno Lansoprazolo 30mg 1 volta al giorno Fentanil transmucosale per DEI al bisogno L’oncologo di riferimento consiglia inoltre trattamento radiante del rachide a scopo antalgico (5 sedute complessive).

2° quesito Siete concordi con l’opzione terapeutica scelta? Avreste proposto altro? Se sì perché? Discussione

Alla rivalutazione dopo qualche giorno con suddetta terapia il paziente riferisce discreto controllo delle algie VAS=2-3 e controllo del Dolore Episodico Intenso con fentanil transmucosale 800 mcg al bisogno. Si ripresenta dopo circa 15 giorni presso il nostro ambulatorio lamentando un nuovo peggioramento della sintomatologia algica con VAS=7-8 per circa i due terzi della giornata.

3° quesito A questo punto quali opzione avreste scelto? Siete concordi con l’idea di aumentare il dosaggio di dell’idromorfone? Discussione

Si decide di reimpostare lo schema terapeutico come segue: Aloperidolo 12 gocce 2 volte al giorno Idromorfone 48 mg 1 volta al giorno Gabapentin 400 mg 3 volte al giorno Deltacortene 25 mg la matt. + ½ cpr il pom. Lansoprazolo 30 mg 1 volta al giorno Fentanil transmucosale 1200 mcg al bisogno

Con tale terapia il paziente riferisce a tutt’oggi buon controllo delle algie con VAS= 1-2. Tra effetti collaterali si è presentata stipsi di moderata entità per cui è stato necessario integrare la terapia con olio di vasellina 1 cucchiaio 2 volte al giorno, e macrogol 1-2 b al giorno.

Discussione del caso clinico

Caso clinico paziente oncologico Eteroplasia pancreatica localmente avanzata con infiltrazione del plesso celiaco

M.G., donna, 73 anni, affetta da eteroplasia pancreatica localmente avanzata con infiltrazione del plesso celiaco. Giunge alla nostra osservazione presso l’ambulatorio di Cure Palliative con importanti algie addominali localizzate ai quadranti superiori con tipica irradiazione a “cintura”. Anamnesi: Paziente vedova, scolarità: licenza elementare, attualmente pensionata e precedentemente operaia in industria tessile, non patologie eredo-familiari di rilievo. Ipertensione arteriosa in terapia medica; diabete mellito in terapia insulinica; pregresso infarto del miocardio. .

La paziente giunge alla prima visita con terapia antalgica precedentemente impostata dal proprio medico di Medicina Generale a base di tramadolo 25 gocce 4 volte al giorno. Alla valutazione clinica riferisce intense algie addominali (scala di valutazione del dolore VAS=7-8) esacerbate dalla palpazione superficiale e profonda dell’addome, localizzate soprattutto ai quadranti superiori.

1° quesito Quale opzione terapeutica avreste adottato in questa circostanza? Discussione

Si decide di impostare la terapia antalgica come segue: Ossicodone CR 40 mg cps, 1 cp ore 8-20 Morfina solfato 20 mg al bisogno se dolore (massimo 4 volte/die) alternato a ketorolac 30mg/ml 1 fl IM (massimo 1 volta/die) Bromazepam, 10 gtt ore 8-16-22

2° quesito Siete concordi con l’opzione terapeutica scelta? Avreste proposto altro? Se sì perché? Discussione

Alla rivalutazione dopo circa 10 giorni con suddetta terapia la paziente riferisce scarso controllo delle algie con VAS=6. Si decide di modificare la terapia come segue: Ossicodone CR 60 mg x 2/die. Terapia antalgica ed adiuvante di salvataggio. Rivalutata dopo altri 15 giorni la paziente riferisce miglioramento delle algie; obiettivamente l’addome risulta maggiormente trattabile e meno dolorabile alla palpazione superficiale e profonda, scala di valutazione del dolore VAS=4. Alla luce di tale risultato si decide di incrementare il dosaggio di ossicodone a 100 mg x 2/die, aumentando anche il dosaggio dei farmaci di salvataggio (morfina solfato 30 mg a.b.) cui la paziente ricorre con minore frequenza.

3° quesito Siete concordi con l’idea di aumentare il dosaggio di ossicodone CR? Discussione

Attualmente la paziente riferisce buon controllo delle algie (VAS = 1-2), miglioramento della qualità di vita e del benessere fisico soggettivo nonché dello stato emotivo. Si segnalano quali effetti collaterali: stipsi di grado lieve moderato per cui è la paziente assume macrogol 2 buste 2 volte al giorno e periodici clisma fleet; stomatite di grado lieve trattata con beneficio con fluconazolo sciacqui.

Discussione del caso clinico

Caso clinico paziente oncologico Adenocarcinoma della prostata con metastasi ossee Dolore oncologico cronico Ospedale S.Giovanni di Dio Firenze 24 ottobre 2009

M.S., uomo di 72 anni, affetto dal 2003 da adenocarcinoma della prostata con metastasi ossee diffuse a tutto lo scheletro. Anamnesi: Nel 2005 e nel 2007 sottoposto a due cicli di RT a scopo antalgico, seguiti da terapia medica con bifosfonati e chemioterapia, quest’ultima interrotta in aprile 2008 per progressione di malattia.

Il paziente giunge alla nostra osservazione in terapia con fentanil TTS 200 mcg/h con cambio ogni 72 ore, pregabalin 150 mg/die, 60 mg morfina rapida al bisogno (almeno 3-4 volte/die), senza adeguato controllo del dolore: il paziente, infatti, accusa una severa algia persistente, sia sotto carico che a riposo, lungo tutta la colonna vertebrale, soprattutto a livello del rachide lombare, con irradiazione lungo tutta la coscia dx posteriormente (dolore neoplastico misto). VAS = 8 Anche il riposo notturno è disturbato. Tono dell’umore flesso.

1° quesito Avreste optato per la stessa scelta terapeutica? Discussione

Viene eseguita rotazione dell’oppioide con ossicodone CR 120mg x 2/die (240 mg tot), aggiunto FANS (ibuprofene 400 mg x 2/die), aumento del pregabalin a 300 mg/die.

2° quesito Siete concordi con l’opzione terapeutica scelta? Avreste proposto altro? Se sì perché? Discussione

A distanza di una settimana si assiste ad un deciso miglioramento del controllo del dolore, ripristino del sonno notturno, miglioramento dell’umore, solo di giorno ancora presenza di algia incidente (VAS = 2-5). Rare le integrazioni con morfina rapida (1-2 ogni 2-3 giorni). Si aumenta ossicodone a 160 mg x 2/die con beneficio. In un mese la posologia dell’ossicodone è stata via via corretta ad un dosaggio di 240 mg x 2/die che ha permesso di raggiungere un completo pain relief. Si è evidenziato solo un peggioramento della stipsi che ha reso necessario un monitoraggio dell’alvo più stretto, comunque sempre controllato con macrogol, lassativi e clisteri.

A distanza di 4 mesi, nonostante la progressione di malattia che ha costretto il paziente all’allettamento dalla terza settimana di agosto, il controllo del dolore è ancora ottimale, senza bisogno di aumenti di dosaggio né richieste di integrazioni. Un tentativo di riduzione della dose serale di ossicodone CR da 240 a 160 mg è stata infruttuosa per ricomparsa del dolore.

Discussione del caso clinico