Relazione introduttiva La prevenzione oncologica Paola Mantellini Centro di riferimento regionale per la prevenzione oncologica - ISPO

PREVENZIONE - Definizione PREVENZIONE PRIMARIA = ELIMINAZIONE DELLE CAUSE DEL TUMORE PREVENZIONE SECONDARIA = DIAGNOSTICARE E CURARE UN TUMORE IN FASE INIZIALE, OTTENENDONE LA GUARIGIONE

Premessa indispensabile: medicina dei malati La persona che sospetta/teme di avere una malattia si rivolge al medico. Il medico è tenuto a fare “tutto il possibile” per fare o escludere una diagnosi. Il medico non è tenuto a garantire il miglioramento o la guarigione.

Premessa indispensabile: medicina dei sani I servizi sanitari invitano una popolazione sana a sottoporsi ad un test per cercare un’eventuale malattia in fase pre-clinica Non è possibile né giustificato fare “tutto il possibile” per confermare o escludere una malattia pre-clinica a TUTTI i sani. I Servizi Sanitari devono garantire il miglioramento o la guarigione. .

PRINCIPI E TEORIA DEGLI SCREENING     DIAGNOSI PRECOCE: ANTICIPAZIONE DELLA DIAGNOSI IN FASE ASINTOMATICA   SCREENING: DIAGNOSI PRECOCE ALL'INTERNO DI UN PROGRAMMA ORGANIZZATO   DIAGNOSI TEMPESTIVA: RIDUZIONE DEL TEMPO CHE INTERCORRE TRA PRIMI SINTOMI E DIAGNOSI CLINICA

Diagnosi precoce Applicazione di un test ad una persona asintomatica con l'obiettivo di individuare la lesione in una fase precoce (neoplastica o pre-neoplastica) Si propone di modificare la storia naturale della malattia, cioè evitare o posporre la morte per causa specifica e/o modificare la qualità della vita

Screening Applicazione di una metodica di diagnosi precoce ad una popolazione asintomatica in un programma che ha di solito finalità di Sanità Pubblica Gli obiettivi dello screening sono valutati come impatto del programma sulla popolazione (riduzione della mortalità o del tasso di casi avanzati)

“NEGATIVI” e “POSITIVI” Il test di screening non ha un significato diagnostico ma consente di dividere la popolazione esaminata in soggetti “NEGATIVI” e “POSITIVI” al test, Questi ultimi sono destinati ad essere sottoposti ad ulteriori accertamenti diagnostici.

PRINCIPI E TEORIA DEGLI SCREENING Il programma di screening costituisce un processo complesso: organizzato in varie fasi ciascuna fase è soggetta a controllo di qualità in cui sono coinvolti più specialisti (protocolli condivisi) bilancio effetti positivi/negativi importanza della valutazione dei costi aspetti etici

CONDIZIONI PER UNO SCREENING ONCOLOGICO Il tumore deve una lunga fase asintomatica? Esiste un test capace di cogliere il tumore in quella fase? Esiste una terapia specifica che applicata alla fase precoce del tumore cambi la prognosi della malattia? La somma dei benefici attesi dallo screening supera gli effetti negativi dello stesso?

Caratteristiche di un test di screening sensibile specifico poco costoso innocuo accettabile

Storia naturale Tempo Sintomatico Preclinico Sano Comportamento biologico Sintomatico Storia naturale Preclinico Sano Tempo

VALUTAZIONE DI IMPATTO DEI PROGRAMMI DI SCREENING ONCOLOGICO Riduzione della mortalità: follow up lungo, lunghi periodi di implementazione e fasi di apprendimento prolungate, livelli di adesione End point surrogati: tasso di lesioni avanzate, carcinomi di intervallo Ricostruzione della storia di screening nei casi identificati all’interno dei registri tumori Nuove metodologie statistiche: modelli, incidence based mortality approach etc.

La somma dei benefici attesi dallo screening supera gli effetti negativi dello stesso?

EFFETTI NEGATIVI DELLO SCREENING Falsa rassicurazione – Falsi negativi/k di intervallo Prolungamento della fase clinica della malattia Sovradiagnosi – sovratrattamento Falsi positivi – ansia del richiamo Fastidio e dolore al test di screening Rischio radioattivo

EFFETTI NEGATIVI DELLO SCREENING Falsi positivi – ansia del richiamo Studi mediante test psicometrici hanno evidenziato un forte stato di ansia connesso al richiamo Azioni da mettere in campo: Formazione degli operatori Test di screening di elevata qualità Rapporto specificità/sensibilità Controllo periodico dei risultati (% falsi positivi, VPP del test e tasso di identificazione)

EFFETTI NEGATIVI DELLO SCREENING Prolungamento della fase clinica della malattia Conseguenza dell’anticipazione diagnostica Sovradiagnosi identificazione di tumori a scarsa aggressività o di lesioni precancerose anticipazione diagnostica di forme evolutive in soggetti con mortalità competitiva per altre cause

EFFETTI NEGATIVI DELLO SCREENING Sovratrattamento Adozione di una terapia che dovrebbe essere riservata a stadi più avanzati di malattia Può verificarsi: Per sovradiagnosi Per terapie chirurgiche non conservative Per terapie sistemiche (RTterapie, chemioterapie) in stadi iniziali Tali effetti sono in parte non eliminabili Controllo di qualità in ogni fase del programma

PRINCIPI E TEORIA DEGLI SCREENING Presa in carico: L’invito, alla base di uno screening attivo di popolazione, costituisce un preciso impegno di responsabilità Il programma di screening non si deve solo fare carico del soggetto fino alla identificazione della malattia ma anche verificare che altri (MMG, specialista) si adoperino per il trattamento e che quest’ultimo sia quello idoneo e di buona qualità

Evidenze di efficacia, questioni aperte Necessità di attivare programmi di screening organizzato Tumore della mammella Tumore della cervice uterina Tumore del colon-retto Non raccomandabile al momento lo screening di popolazione Tumore della prostata Tumore del polmone

Tumore del colon-retto Italia paese ad elevata incidenza

Tumore del colon-retto Italia paese ad elevata mortalità

Negli USA è ormai evidente da tempo il trend in diminuzione sia per quanto riguarda l’incidenza che la mortalità

Crocetti et al. Eur.J.Cancer Prev., 2010

Seniori et al. JNCI, 2008

Kaplan-Maier Dopo il catch-up riduzione del 40% Su tutto il periodo riduzione di incidenza del 22% Coorte degli screenati: 141 cancri, 78023 person-years, FUP medio 11.2 anni. Coorte dei non screenati: 661 cancri, 285945 person-years, FUP medio 10.6 anni.

Il modesto incremento di incidenza, per effetto dell’invecchiamento della popolazione assume un peso importante in termini assoluti (+34% negli ultimi 15 anni) La complessiva riduzione di mortalità, assieme all’aumento dell’incidenza, determina un forte aumento dei casi prevalenti (in Toscana oltre 37.000 donne con cancro della mammella e circa 20.000 soggetti con cancro del colon-retto) Ciò si traduce in un aumento significativo e obbligato dei costi assistenziali

Carcinoma del colon-retto Fattori genetici ( 5-10% ) Fattori ambientali alimentazione malattie infiammatorie croniche età polipi adenomatosi

FATTORI DI RISCHIO Eccesso di Peso Dieta Alcool Attività Fisica Fumo Terapia Ormonale FANS

Linee guida Scozzesi Prevenzione Primaria cancro colon rettale: Eccesso di Peso Più di 20 studi e più di 3000 casi studiati Aumento del rischio del 15% per BMI >25 Aumento del rischio del 33% per BMI >33  Mantenere un BMI fra 18.5 e 25 Livello evidenza B

Prevenzione Primaria: Dieta: frutta e vegetali Risultati incostanti Correlazione inversa con consumo di vegetali No chiare associazioni con consumo di fibre Deboli associazione (trial ) dell’effetto della supplementazione sulla prevenzione degli adenomi  Consigliate 5 porzione di frutta e verdura al giorno Livello evidenza C

Prevenzione Primaria: Dieta: consumo di carne Risultati contrastanti  Non è possibile dare consigli

Prevenzione Primaria: Dieta: Beta carotene Risultati contrastanti  Non vi sono evidenza di vantaggio della supplementazione

Prevenzione Primaria: Attività fisica Consistente relazione  Consigliate almeno 30 minuti al giorno di attività fisica Livello evidenza B

Prevenzione Primaria: Fumo Studi recenti mostrano un aumento del rischio dal 1.5 a 3  Consigliata cessazione del fumo Livello evidenza B

Prevenzione Primaria: Alcool Non chiara correlazione Non si possono dare indicazioni

Prevenzione Primaria: Terapia Ormonale Esistono delle evidenze di associazione protettiva Non conosciamo dose e durata Possibili bias Effetti collaterali nella scelta? L’uso della terapia ormonale per prevenire il cancro colon rettale non è raccomandato Livello di certezza B

Test attuali e potenziali nello screening dei tumori colorettali Test per la ricerca del sangue occulto fecale (FOBT) Test endoscopici Colonscopia virtuale? Dna fecale? Capsula endoscopica? Robotica? ISPO 2010

Screening del carcinoma colo-rettale Test disponibili Ricerca del Sangue occulto nelle feci scoprire il tumore in stadio precoce diminuire la mortalità   Obiettivo Esami Endoscopici scoprire la lesione pretumorale diminuire l’incidenza Obiettivo ISPO 2010

Test attuali e potenziali nello screening dei tumori colorettali Tra i FOBT, quelli immunochimici presentano un migliore bilancio sensibilità/specificità ed un miglior rapporto costo/beneficio rispetto al test al guaiaco ISPO 2010

Rationale dello screening con rettosigmoidoscopia Sottoporre a rettosigmoidoscopia, una volta nella vita, la popolazione di età compresa fra i 55 e i 64 anni potrebbe essere efficace in quanto: il 90% dei CCR compare dopo i 55 anni il 65% dei cancri sono distali: asportando i polipi si può ipotizzare che il 70% dei cancri invasivi distali fra i 55 e i 75 anni e il 50% di quelli che compariranno negli anni successivi siano prevenibili un 25-30% dei carcinomi prossimali può essere prevenuto sulla base di una pancoloscopia in soggetti con adenomi villosi, > 1 cm, con displasia grave o multipli Complessivamente, ci si può aspettare una diminuzione dell'incidenza del cancro colo-rettale e successivamente della mortalità intorno al 45% Atkin W.S. et al Lancet 1993

COLONSCOPIA COME TEST DI SCREENING Solo evidenze indirette L’efficacia della colonscopia nella riduzione di incidenza da cancro colo-rettale non è stata studiata in studi randomizzati Solo evidenze indirette Protezione fino a 10 anni con un singolo test ? Studio recente …. La colonscopia ha un’elevata sensibilità per il cancro colorettale (gold standard) ma… Miss rate circa 4-5%, ma molto più alto per i polipi soprattutto inferiori ai 10 e 5 mm (oltre il 25%) Problema di qualità Accettabilità. rischi Nello Studio Score3 adesione all’invito scarsa (26,5%)

Screening colo-rettale In sintesi, le raccomandazioni individuano due test di screening: Ricerca del sangue occulto fecale, con forte indicazione all’uso dei test immunologici Rettosigmoidoscopia La colonscopia non è un test di screening primario, ma: esame diagnostico di II livello nei soggetti + allo screening esame per la diagnosi precoce nell’ambito del rapporto individuale paziente-medico sorveglianza dei soggetti ad alto rischio valutazione della colonscopia come test di primo livello solo in ambito di studi pilota ISPO 2010

Melanoma

L’incidenza e la mortalità crescono all’aumentare dell’età; il melanoma cutaneo è un tumore importante anche nelle classi d’età più giovani, infatti oltre il 50% dei casi viene diagnosticato entro i 59 anni. Come in molti paesi occidentali si è osservato nel corso degli ultimi anni un aumento notevole dell’incidenza: in Italia è quasi raddoppiata nel giro di dieci anni, mentre la mortalità è sostanzialmente stabile. Per quanto riguarda la sopravvivenza relativa a 5 anni, che si attesta attorno all’87%, si osserva un graduale incremento nel corso del tempo. Il trend dell’incidenza mostra un incremento di circa il 5% medio annuo, mentre la mortalità rimane stazionaria.

Grazie per l’attenzione p,.mantellini@ispo.toscana.it