“LA PREVENZIONE DEI TUMORI DEL COLORETTO” Indirizzi terapeutici e di follow-up Dr Claudio Marinozzi Oncologia Dr.ssa Lavinia Marascio Specialista Chirurgia Ospedale Nuovo San Giovanni di Dio 3 Dicembre 2011 Aula Muntoni Ospedale San Giovanni di Dio

TUMORI DEL COLORETTO

Stadio alla diagnosi e sopravvivenza a 5 anni TUMORI DEL COLORETTO Stadio alla diagnosi e sopravvivenza a 5 anni 5-Year Survival for CRC by Stage 80% present with early disease 20% present with metastatic disease. Among patients diagnosed with early-stage disease, 40% will suffer recurrence.

“LA PREVENZIONE DEI TUMORI DEL COLORETTO” Indirizzi terapeutici STADIO II STADIO III Chemioterapia post operatoria

MALATTIA LOCOREGIONALE OPERATA (STADI II e III) TUMORI DEL COLORETTO MALATTIA LOCOREGIONALE OPERATA (STADI II e III) Chemioterapia post operatoria: Un lungo percorso

MALATTIA LOCOREGIONALE OPERATA (STADI II e III) TUMORI DEL COLORETTO MALATTIA LOCOREGIONALE OPERATA (STADI II e III) Chemioterapia post operatoria: Un lungo percorso 1990 1994 1996 1998 2000 2001 2004 2005 2011 5-FU/LEV > surgery alone 5-FU/FA > surgery alone 5-FU/FA > 5-FU/LEV LEV unnecessary 6 months 5-FU/FA = 12 months 5-FU/FA HD FA = LD FA Elderly benefit from therapy Folfox > 5-FU/FA Capecitabine = 5-FU/FA Xelox > 5-FU/FA

TUMORI DEL COLORETTO STADI STADI II e III Chemioterapia post operatoria Stadio II *Alto rischio Fluoropirimidine Folfox Xelox Basso rischio NO III + 10 - 15 % + 3 - 4 % + 17 – 22 % + 8 – 10 % * - T4 - G3 - Invasione linfatica e/o vascolare (L+ e/o V+) - Prevalenza di istotipo mucinoso - Inadeguata linfectomia (<12 ln) - Esordio con ostruzione/perforazione

Surgery + Chemotherapy TUMORI DEL COLORETTO STADI STADI II e III Chemioterapia post operatoria: Un lungo percorso % 100 20% No benefit of chemotherapy Surgery + Chemotherapy 80 25% Cured by chemotherapy 60 Surgery alone Disease Free Survival Chemotherapy Exposed 55% Already Cured by Surgery 40 20 1 2 3 4 5 Years

“LA PREVENZIONE DEI TUMORI DEL COLORETTO” Indirizzi terapeutici MALATTIA METASTATICA

TUMORI DEL COLORETTO STADIO IV Il 21 % dei pazienti presentano malattia metastatica alla diagnosi Il 40 % dei pazienti con malattia locoregionale presenteranno una ripresa di malattia. Fegato > polmone > locali (anastomotiche) La metà di questi pazienti avrà solo malattia epatica

TUMORI DEL COLORETTO STADIO IV Progressi della Chemioterapia Supportive Care ~4-6 mo 1 Active Drug (5-FU/LV, Capecitabine) ~10-12 mo 2 Active Drugs (Xelox – Xeliri – Folfox - Folfiri ~14 – 18 mo ~20 mo 2 Active Drugs (Xelox – Xeliri – Folfox - Folfiri) sequency 2 Active Drugs + bevacizumab 20 - 24 mo 2/3 Active Drugs + Targeted/Biologic Agents 28 mo 6 12 18 24 30 Median Survival (months)

TUMORI DEL COLORETTO STADIO IV Progressi della Chemioterapia 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2008 RR % MS Months 5Fu 20-25 13 Capecitabine Irinotecan 40- 50 20-22 Oxaliplatin EGFR inhibitors ~ 60 > 24 Bevacizumab

TUMORI DEL COLORETTO STADIO IV Metastasi epatiche Liver metastases in colorectal cancer Size > 5 cm Location Number > 4 Synchronous CRCLM Positive Tumor Marker Initially Resectable 20 – 25 % Initially Unresectable 75 – 80 % Chemotherapy Resection Downstaging Allows for resection 5-yr DFS 25 – 40 % Unresectable 5-yr DFS < 5 % 5-yr Survival Benefit: Approaching 60% in recent series

TUMORI DEL COLORETTO STADIO IV Metastasi epatiche Group I Group II Group III Group IV Potentially Curable disease Symptomatic non curable disease Asymptomatic non curable disease Curable disease Non curable Non curable

TUMORI DEL COLORETTO PERCORSO TERAPEUTICO Chemotherapy ± Surgery Surgery ± Chemotherapy Surgery + Chemotherapy

“LA PREVENZIONE DEI TUMORI DEL COLORETTO” Indirizzi terapeutici TUMORI DEL RETTO

MULTIDISCIPLINARIETA’ TUMORI DEL RETTO MULTIDISCIPLINARIETA’ cT 1-2, cN0 Surgery p T1-2 pN0 Follow up p T3, N0 pT1-3, N1-2 Cht Cht / RT cT 3, N0 any T, N1-2 Cht / RT Surgery Cht Follow up cT 4, Cht / RT Surgery Cht Follow up

TUMORI DEL RETTO: Incidenza di recidive locali German rectal cancer trial (NEJM 2004) 2.4 % 8.2 % Overall LR rate 5 Y update: 5.8% vs 11.3% (p<0.001) 0-5 cm: 10.5 vs 11.9 (NS) 5-10 cm: 3.9 vs 14.9 (p<0.001) 10-15 cm: 4.1 vs 6.2 (NS) Overall survival not different Lower treatment related toxicity in preop arm Dutch TME trial (NEJM 2001)

“LA PREVENZIONE DEI TUMORI DEL COLORETTO” Indirizzi di follow up

TUMORI DEL COLORETTO STADI II E III Obiettivi del follow up Individuare e rimuovere lesioni preneoplastiche del colon retto Individuare tumori metacroni MIGLIORARE LA SOPRAVVIVENZA Individuare e trattare gli effetti collaterali delle terapie adiuvanti eseguite e le eventuali complicanze dell'intervento Identificare recidive asintomatiche di malattia in fase precoce potenzialmente curabili Rassicurare il paziente sul decorso della malattia

TUMORI DEL COLORETTO STADI B2 e C Costi Funziona il follow up ? Beneficio I singoli studi randomizzati non hanno mai evidenziato un beneficio del follow up sulla sopravvivenza ma sono tutti sottodimensionati dal punto di vista statistico e svoltisi in assenza di una attività multidisciplinare che può consentire il recupero ad intervento chirurgico di lesioni metastatiche Negli ultimi anni sono state pubblicate 4 metanalisi che dimostrano il beneficio di un follow up intensivo in termini di sopravvivenza con riduzione del rischio di morte: 20-33% beneficio assoluto a 5 anni 7-13 % tempo alla recidiva – 6.75 mesi

TUMORI DEL COLORETTO STADI B2 e C Funziona il follow up ? Oggi i pazienti hanno delle buone chances di essere “curati” anche con recidiva di malattia MOTIVAZIONI CLINICHE Stiamo sprecando opportunità di cura Stiamo sprecando risorse preziose DILEMMA SOLUZIONI ? Studi con rigoroso disegno sperimentale e potenza sufficiente

TUMORI DEL COLORETTO STADI B e C Rischio di recidiva 80%of colon cancer patients who experienced recurrence in the first 8 years after surgery do so in the first 3 years J Clin Oncol 27:872-877 2009

FOLLOW UP TUMORI DEL COLORETTO LINEE GUIDA QUALI ESAMI – QUANDO – PER QUANTO ASCO AIOM ESMO NCCN

TUMORI DEL COLORETTO STADI B2 e C Follow up: Linee Guida ASCO VISITA: ogni 3-6 mesi per i primi 3 anni poi ogni 6 mesi fino a 5 anni CEA: ogni 3 mesi per tre anni se il paziente è candidato ad un trattamento chirurgico o ad una terapia sistemica RX TORACE: non raccomandato ESAMI EMATICI: non raccomandati TAC TORACE-ADDOME: per 3 anni solo nei pazienti ad alto rischio di ripresa di malattia e che potrebbero essere candidati a chirurgia con intento curativo. TAC PELVI: dovrebbe essere considerata nei pazienti con Ca. retto soprattutto in quelli non radio-trattati COLONSCOPIA: a 3 anni dall’intervento; se negativa da ripetere ogni 5 anni . Tutti i pazienti devono avere una colonscopia post intervento negativa. RETTOSIGMOIDOSCOPIA: ogni 6 mesi per 5 anni per Ca retto non radio-trattato

TUMORI DEL COLORETTO STADI B2 e C Follow up: Linee Guida ESMO VISITA e CEA: ogni 3-6 mesi per i primi 3 anni poi ogni 6 mesi fino a 5 anni RX TORACE: non raccomandato ESAMI EMATICI: non raccomandati TAC TORACE-ADDOME: ogni 6 mesi per 3 anni in pazienti ad alto rischio di ripresa di malattia COLONSCOPIA: a 1 anno e poi ogni 3 anni Altri esami Radiologici e/o laboratoristici: non raccomandati ma limitati a pazienti con sintomi sospetti

TUMORI DEL COLORETTO STADI B2 e C Follow up: Linee Guida NCCN VISITA: ogni 3 mesi per 2 anni poi ogni 6 mesi fino a 5 anni CEA: ogni 3 mesi per 2 anni poi ogni 6 mesi fino a 5 anni per T2 o lesioni maggiori, solo se il paziente è candidato ad un trattamento TAC TORACE-ADDOME- PELVI: può essere considerata annualmente per 3 anni per pazienti ad alto rischio di recidiva COLONSCOPIA: entro il primo anno e poi dopo 1 anno (se non normale) oppure ogni 2-3 anni (se negativa per polipi). Se non eseguita pre-operatoriamente entro 3-6 mesi dall'intervento

TUMORI DEL COLORETTO STADI B2 e C Follow up: Linee Guida AIOM 1 ESAME CLINICO: ogni 3-4 mesi per i primi 3 anni (compresa l’esplorazione rettale della anastomosi per i pazienti operati per carcinoma del retto) ogni 6 mesi per i 2 anni successivi ESAMI EMATOCHIMICI: non raccomandati CEA: ogni 3 - 4 mesi per i primi 3 anni poi ogni 6 mesi fino a 5 anni (anche nei pazienti Cea preoperatorio nella norma) COLONSCOPIA: entro 6-12 mesi dall'intervento nei pazienti senza uno studio preoperatorio completo del colon. Nei pazienti in cui l’ esame endoscopico evidenzia colon indenne la ripetizione della colonscopia è consigliata dopo 1anno dall’intervento, in seguito dopo 3 anni e quindi ogni 5 anni SIGMOIDOSCOPIA: (nel carcinoma rettale) ogni 6 mesi per i primi 2 anni

TUMORI DEL COLORETTO STADI B2 e C Follow up: Linee Guida AIOM 2 TAC TORACE E ADDOME SUPERIORE con mdc: ogni 6-12 mesi per i primi 3 anni. L’ecografia ha una minore sensibilità e può sostituire la TC in caso di difficoltà logistiche e nei pazienti non candidati ad ulteriori programmi chirurgici TAC o RM PELVICA: ogni 6 mesi nei primi due anni ed annualmente nei tre anni successivi nei pazienti operati per K retto RX TORACE: non indicato anche se, a giudizio del medico, può essere eseguito ogni 6-12 mesi per diagnosticare precocemente metastasi pomonari operabili PET: può essere indicata in caso di sospetto clinico con imaging negativo o dubbio o in caso di elevazione progressiva dei marcatori non altrimenti giustificabile

ASCO AIOM ESMO NCCN OAMS OGNUNO A MODO SUO TUMORI DEL COLORETTO STADI II E III Follow up: E….. NELLA PRATICA CLINICA? ASCO AIOM ESMO NCCN OAMS OGNUNO A MODO SUO

Specialisti a confronto….. Follow up PRATICA CLINICA Specialisti a confronto…..

Buono Esami ! Colesterolo, Tiroide Follow up per 10 -15 anni !

Brutto Solo Esami come da LG Follow up fino a 5 anni

Cattivo Solo Esami come da LG Follow solo per pazienti candidabili a ulteriori interventi chirurgici o terapie sistemiche Invio al curante o chirurgo

Oncologo Chirurgo MMG PERCHE’ L’ ONCOLOGO CATTIVO? TUMORI DEL COLORETTO STADI B2 e C Follow up: Oncologo Chirurgo MMG PERCHE’ L’ ONCOLOGO CATTIVO?

IMPORTANZA DI LAVORARE IN TEAM

GRAZIE PER LA ATTENZIONE Il Cattivo