1 Workshop Conoscenze scientifiche e innovazione dei Servizi di Salute Mentale: Accertamento Volontario e Involontario Le conoscenze validate e le innovazioni possibili negli Accertamenti Volontari e Involontari GIOVANNI DE PLATO Professore di Psichiatria FACOLTA DI PSICOLOGIA

2 Le conoscenze scientifiche e linnovazione dei Servizi Sanitari e Sociali La spinta a CONOSCERE ed INNOVARE: 1) le istituzioni dellONU, della UE, dei Governi nazionali e locali sono chiamate a governare le domande di salute e di benessere sociale dovute a fenomeni (longevità, denatalità e immigrazione) inediti e non prevedibili nella loro evoluzione a medio e a lungo termine; 2) la persona esprime in forme nuove i propri bisogni, diritti, responsabilità ed aspettative, in particolare quando è colpita da un disturbo mentale; 3) la psichiatria come scienza specialistica delle medicina ad alta complessità sociale nella integrazione con le altre discipline affini (filosofia-neuroscienze) sta producendo conoscenze scientifiche che mutano i luoghi, i tempi e i modi della promozione della salute mentale e della presa in cura.

3 LA SPINTA A CONOSCERE ED INNOVARE LE ISTITUZIONI Costituzione europea Parte II Carta dei diritti fondamentali dellunione Titolo I DIGNITA Art. II -1 DIGNITA UMANA La dignità umana è inviolabile. Essa deve essere rispettata e tutelata. Art. II -3 DIRITTO ALLINTEGRITA DELLA PERSONA Ogni individuo ha diritto alla propria integrità fisica e psichica.

4 LA SPINTA A CONOSCERE ED INNOVARE LE ISTITUZIONI Costituzione italiana 1947 Dichiarazione dei diritti delluomo e del cittadino 1789 Dichiarazione universale dei diritti 1948 Stato e Riconoscimento dei diritti (Stato sociale) Costituzione europea 2003 Comunità internazionale e diritti universali

5 LA SPINTA A CONOSCERE ED INNOVARE LA PERSONA I bisogni fondamentali della persona sono lagentività e la relazionalità, che sono in continua tensione reciproca. Allinterno del contesto della matrice interattiva e della tensione intersoggettiva gli eventi acquistano il loro significato.

6 LA SPINTA A CONOSCERE ED INNOVARE LA PSICHIATRA La separazione degli aspetti biomedici e psicosociali in modelli distinti ha avuto effetti nefasti sullo sviluppo della scienza della salute mentale. (Cloniger, 2004) La mente sicuramente rispecchia le attività del cervello, ma la mente non può essere spiegata riduttivamente in termini neuroscientifici. (McGinn, 1999) Lo psichiatra deve saper padroneggiare sia il linguaggio della mente sia il linguaggio del cervello. (Gabbard, 2005)

7 SALUTE MENTALE Le conoscenze e le innovazioni LE CONOSCENZE SCIENTIFICHE Approccio multidisciplinare (i nuovi paradigmi) LE INNOVAZIONI POSSIBILI Qualità delle pratiche (i servizi di eccellenza)

8 PSICHIATRIA degli OP PSICHIATRIA dei SERVIZI PSICHIATRIA di COMUNITA PSICHIATRIA della SALUTE MENTALE PSICHIATRIA della PSICHIATRIA delle INTEGRAZIONE RELAZIONI SALUTE MENTALE Le conoscenze e le innovazioni

9 LA PSICHIATRIA delle strutture e dei servizi (crisi?) Incremento quantitativo (aumento psicofarmaci e psicoterapie) Modificazione qualitativa (nuove forme di sofferenza) Il Servizio di Salute Mentale come IMBUTO

10 SALUTE MENTALE Le conoscenze e le innovazioni I NUOVI FATTORI DI DISAGIO E DISTURBO MENTALE Gli aspetti della quotidianità: precarietà, incertezza, insicurezza, impotenza, disgregazione, oscurità e smarrimento. La vita come stato di emergenza. Gli aspetti quotidiani come elementi di alterazione: costanti e non temporanei, strutturali e non congiunturali, invasivi e non limitati.

11 SALUTE MENTALE Dalle strutture alle relazioni Dalla clinica della diagnosi e della cura: cittadino e diritto alla salute sintomo e riparazione assistenza e dipendenza Alla clinica del legame e delle relazioni: persona e integrità cura dei legami personali,familiari e sociali autodeterminazione e autorealizzazione

12 Università – Servizio Sanitario Regionale Progetti di RICERCA e FORMAZIONE Nuovi livelli di SALUTE e di SALUTE MENTALE Incremento QUALITA DEI SERVIZI PROCESSO DI INNOVAZIONE Le conoscenze validate e le innovazioni trasferibili PROCESSO DINNOVAZIONE

13 Università – Servizio Sanitario Regionale Convenzione Progetti di ricerca e formazione Progetti di ricerca regionali Nuovi livelli di salute e di salute mentale Buona salute per tutte le età Qualità dei servizi Servizi integrati PROCESSO DINNOVAZIONE Le conoscenze validate e le innovazioni trasferibili

14 IL PROGETTO REGIONALE DI RICERCA ASO Quali conoscenze per migliorare la pratica clinica LEGISLAZIONE SANITARIA DAL 1978 Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari sono VOLONTARI Gli accertamenti ed i trattamenti INVOLONTARI: 1) devono tendere ad assicurare il consenso e la partecipazione della persona; 2) lAusl opera per ridurli sviluppando le iniziative di prevenzione e di educazione sanitaria ed i rapporti organici tra servizi e comunità.

15 IL PROGETTO REGIONALE DI RICERCA ASO Quali conoscenze per migliorare la pratica clinica FREEMAN et altri (1985) In uno studio per lOMS sostengono che una delle caratteristiche di qualità di un Servizio psichiatrico è quella di ridurre al minimo il ricorso ai ricoveri INVOLONTARI DATI SUI RICOVERI OBBLIGATORI (RISPETTO AI RICOVERI VOLONTARI) IN 18 PAESI SPAGNA 1% valore medio 16% MAROCCO 85%

16 IL PROGETTO REGIONALE DI RICERCA ASO Quali conoscenze per migliorare la pratica clinica ACCERTAMENTO E TRATTAMENTO VOLONTARIETA PARTECIPAZIONE INFORMAZIONE CONSENSO

17 La domanda conclusiva della ricerca: LASO può essere uno strumento da valorizzare? Pone unaltra domanda: LA VOLONTA della persona è UN INDICATORE DI PROCEDURE O UNA FUNZIONE DI BASE DELLA MENTE DA VALUTARE ED ACCERTARE? IL PROGETTO REGIONALE DI RICERCA ASO Quali conoscenze per migliorare la pratica clinica

18 LE ATTIVITA DELLA MENTE Volonta Coscienza Attenzione Vigilanza Emozioni Pensiero Intelligenza Memoria Percezione SUPERIORI BASILARI FUNZIONI

19 LINTEGRITA DELLA PERSONA LA VOLONTA FILOSOFIA: facoltà spirituale (volizione). PSICOANALISI: sostituzione con motivazione ed inibizione (determinismo psichico). PSICOLOGIA TRADIZIONALE: abbandono della dottrina delle Facoltà. PSICOLOGIA SCIENTIFICA: attività basilare della mente e componente strutturale della personalità.

20 LINTEGRITA DELLA PERSONA LA VOLONTA APPROCCIO MONODISCIPLINARE: psichiatria tradizionale: abbandono della dottrina delle Facoltà e riduzione a segno del comportamento; psichiatria scientifica: la volontà come fattore costituente della personalità. APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE: Psichiatria e scienze affini: la volontà è unattività della mente in connessione con le funzioni emotive, cognitive e comportamentali.

21 LINTEGRITA DELLA PERSONA LA VOLONTA è: una funzione fondamentale della attivita mentale; la capacita di decidere tra diverse alternative con spinta allazione; la consapevolezza della decisione che dà il senso di libertà.

22 LINTEGRITA DELLA PERSONA LA VOLONTA I costituenti sono: RAPPRESENTAZIONE DELIBERAZIONE DECISIONE ESECUZIONE

23 LINTEGRITA DELLA PERSONA LA VOLONTA Per volontà intendo la somma denergia psichica della quale la coscienza può disporre (C.G. Jung) Gli atti di volontà rivolti allesterno mobilitano capacità ed energie di prestazioni per azioni spontanee o continue (A. Vellek)

24 LINTEGRITA DELLA PERSONA LA VOLONTA Il concetto di Volontà è definibile in relazione alla integrità del persona (cervello-mente-corpo) e alla personalità intera di un soggetto (emozioni-cognizione-comportamento) La consapevolezza del voglio permette alla persona di percepire il senso di libertà che esprime mediante la decisione La Volontà e la Libertà sono attitudini formative della personalità di un soggetto

25 LINTEGRITA DELLA PERSONA LA VOLONTA E LA LIBERTA La piena autonomia alla realizzazione è una funzione fondamentale della esistenza psichica (W. Wundt) Volontà, decisione e senso di responsabilità si reggono sul riconoscimento della capacità di esercitare la libera scelta

26 LINTEGRITA DELLA PERSONA VOLONTA LA VOLONTA è un concetto importante nelle teorie di Freud e altri. LA VOLONTA CONTRARIA La fase negativistica ed ostinata dei voglio (prima infanzia) è altamente costruttiva, come lo è anche la ostilità della persona durante il trattamento.

27 Lespressione della volontà manifestata nella forma di CONTRO-VOLONTA è unaffermazione di opposizione alla volontà dellaltro. (Rank) La opportunità di comunicare ed esprimere la contro-volontà può avviare un processo di assunzione di responsabilità delle proprie azioni. (Bromberg) La responsabilizzazione è inalienabile e deve avvenire in un rapporto terapeutico caratterizzato dalla mutualità e asimmetria. (Aron) LINTEGRITA DELLA PERSONA CONTRO-VOLONTA

28 VOLONTA PSICOPATOLOGIA DELLA VOLONTA VOLONTA DI POTENZA: affermazione individuale che può essere disgiunta dal sentimento sociale IMPULSIVITA: impulso ad agire in assenza della rappresentazione e della deliberazione IPOBULIA: carenza della volontà ABULIA: mancanza della volontà NEGATIVISMO: annullamento della volontà (passivo, attivo ed intellettivo)

29 VOLONTA e PSICOPATOLOGIA DELLA VOLONTA VALUTAZIONE ed ACCERTAMENTO Accesso al servizio Accettazione e Colloquio Assessment diagnostico di base Assessment diagnostico approfondito Assessment diagnostico generale

30 COLLOQUIO CLINICO Ogni volta che due persone sincontrano ci sono in realtà sei persone presenti. Per ogni uomo ce nè uno per come egli stesso si vede, uno per come lo vede laltro e uno per come egli è realmente (William James) VOLONTA e PSICOPATOLOGIA DELLA VOLONTA VALUTAZIONE ed ACCERTAMENTO

31 COLLOQUIO CLINICO Il paziente viene per essere curato e qualunque cosa venga fatta per lui, nella misura in cui lo riguarda, è terapia, indipendentemente da come la chiama il medico. Pertanto, in un certo senso la terapia precede sempre la diagnosi (Meninger ed altri, 1962) VOLONTA e PSICOPATOLOGIA DELLA VOLONTA VALUTAZIONE ed ACCERTAMENTO

32 Per lassessment diagnostico di base, approfondito e generale CENTRO DI VALUTAZIONE DELLE FUNZIONI EMOTIVE E COGNITIVE IN RAPPORTO ALLA VOLONTA E ALLAZIONE (Progetto regionale di sperimentazione: CENTRO UNIVERSITARIO DI VALUTAZIONE) VOLONTA e PSICOPATOLOGIA DELLA VOLONTA VALUTAZIONE ed ACCERTAMENTO

33 PRESA IN CURA Il terapeuta o lèquipe deve saper accettare che una parte delle persone con disturbo mentale grave possono avere necessità di una terapia personalizzata e combinata che proceda per fasi incostanti e per un tempo non definibile. (Gabbard, Wilkinson, 1994) LA VOLONTARIETA ALLA CURA E UN PROCESSO VOLONTA e PSICOPATOLOGIA DELLA VOLONTA VALUTAZIONE ed ACCERTAMENTO

34 PRESA IN CURA VOLONTARIA ed INVOLONTARIA Accettazione e comprensione della persona Accertamento: volontarietà, informazione e consenso Collaborazione al processo esplorativo Partecipazione attiva della persona ALLEANZA TERAPEUTICA

35 PRESA IN CURA VOLONTARIA ed INVOLONTARIA ALLEANZA TERAPEUTICA Al Congresso Europeo di Psichiatria (Associazione AEP), tenutosi recentemente a Madrid, è stato presentato un sondaggio svolto su 4 mila psichiatri europei, di cui 749 italiani, che rileva come il problema maggiore degli psichiatri risulta essere laderenza alla terapia da parte delle persone in cura. 41% degli psichiatri europei

36 Fattore di predisposizione per lesito della terapia (Strupp, 1983) Influenza sul processo e sullesito del trattamento (Frieswyk, 1986) Capacità della persona di collaborare in maniera produttiva e non conflittuale con il terapeuta, che arriva a farsi percepire come professionista dellaiuto (Greenson, 1965) PRESA IN CURA VOLONTARIA ed INVOLONTARIA ALLEANZA TERAPEUTICA

37 LE CONOSCENZE VALIDATE LE NUOVE CONOSCENZE La volontà come funzione di base delle attività mentali dà valore alla libertà di decisione e senso allazione. LE NUOVE TECNICHE Gli strumenti validati di valutazione ed accertamento delle funzioni emotive e cognitive in rapporto alla volontà e allazione.

38 SALUTE MENTALE Le conoscenze e le innovazioni LE NUOVE CONOSCENZE validità sperimentazione efficacia LE INNOVAZIONI POSSIBILI trasferimento trasformazioni esiti di salute

39 LE INNOVAZIONI POSSIBILI ASO Strumento di accertamento e valutazione delle funzioni mentali, la cui obbligatorietà va SPECIFICAMENTE MOTIVATA (Psicopatologia della volontà). Laccertamento involontario va effettuato in strutture specialistiche (CSM) e servizi di alta professionalità (Unità di Crisi) nel rispetto della integrità della persona e nella ricerca costante della alleanza terapeutica (continua negoziazione). La valutazione specialistica è PRESUPPOSTO della indicazione o prescrizione di un trattamento appropriato ed efficace, in particolare se il trattamento richiesto è di ricovero obbligatorio (TSO).

40 LE INNOVAZIONI POSSIBILI I CSM del DSMeDP CENTRO di: accesso delle persone e accertamento dello stato di salute mentale (le funzioni di base: VOLONTA) accettazione delle urgenze ed emergenze nellarco delle 24h (ASO) SERVIZIO di: valutazione diagnostica e differenziale dello stato di salute (VOLONTA e PSICOPATOLOGIA della VOLONTA) trattamento delle persone con disturbo mentale grave e acuto (PSICOPATOLOGIA della VOLONTA e ALLEANZA TERAPEUTICA)

41 LE INNOVAZIONI POSSIBILI PROPOSTE AGGIORNAMENTO DELLE PROCEDURE PER LASO E IL TSO DELLA REGIONE EMILIA ROMAGNA REGOLAMENTO NAZIONALE SULLA VOLONTA E LA LIBERTA DELLA PERSONA NELLA PROMOZIONE DELLA SALUTE MENTALE PROGETTI DI RICERCA UNIVERSITARI IN COLLABORAZIONE COL SERVIZIO SANITARIO REGIONALE MAGGIORMENTE FINALIZZATI ALLA DOMANDA DI CONOSCENZE E TECNICHE DEI SERVIZI SANITARI E SOCIALI