Considerazioni sulla Retinopatia Diabetica Congresso S.I.D. 20-06-15 Marcello Montanaro

- La retinopatia diabetica ha evidenziato un importantissimo cambiamento epidemiologico e morfologico negli ultimi 10 anni. - Sono necessari nuovi approcci terapeutici indotti sia dalle nuove procedure strumentali sia dal cambiamento della malattia stessa. Non è solo cambiato il nostro modo di curarla è cambiata la patologia medesima - La retinopatia diabetica proliferante si è ridotta in maniera importantissima - L’edema maculare è diventato invece il problema primario della funzione visiva e si è esso stesso modificato rispetto al passato.

Considerazioni cliniche La RD non ha un registro nazionale, né un obbligo di denuncia di patologia Gli studi multicentrici hanno una inerzia lunga nell’identificare i fenomeni e le loro modificazioni Ottima definizione statistico-epidemiologica Latenza eccessiva La clinica quotidiana è molto sensibile nel definire i fenomeni Nessuna valenza statistico – epidemiologia Veloce percezione dei cambiamenti

la PREVALENZA della RD nella popolazione diabetica è come il DEBITO PUBBLICO è la somma di tutti i casi (anno + anno + anno +anno) di RD nell’intero campione di popolazione considerata. l’ INCIDENZA della RD è come il DEFICIT PUBBLICO i soli nuovi casi osservati nel 2015. Quindi un andamento virtuoso del deficit dello stato (per l’anno in corso) impiegherà molto tempo ad incidere sull’entità del debito pubblico (anno + anno + anno +anno). E’ esattamente la medesima situazione della epidemiologia della RD La riduzione di nuovi casi di RD e la loro minore o comunque diversa gravità sono diluiti nel grande volume dei dati pregressi.

Ipotesi multifattoriale L’impressione clinica è di una drammatica evoluzione positiva delle retinopatie diabetiche proliferanti nei tipo I: Diminuita incidenza rispetto alla popolazione interessata Ritardata insorgenza rispetto alla diagnosi Attenuata gravità Ipotesi multifattoriale Con le nuove insuline il miglioramento clinico è superiore al solo dato di riduzione della Hb1 Ac Stabilizzazione del profilo più che abbassamento dello stesso

Permangono tutte le eccezioni possibili Permangono tutte le eccezioni possibili! Paziente femmina anni 21 Diabete tipo II ! Ottimo compenso

Elementi di prognosi sfavorevole Insufficienza renale renina / angiotensina? Ischemia in RDP con grave insufficienza renale

Nel diabete di tipo I la RD proliferante distacco retinico trazionale glaucoma neovascolare non sono più il problema I dell’oculista e del paziente diabetico. Sempre utile e mandatory lo screening. Nei casi di RDP che si manifestano la Panfotocoagulazione resta ‘LA TERAPIA’ Meno aggressiva, più commisurata all’entità dell’ischemia, ma sempre la nostra cara, vecchia panfotocoagulazione ’

E’ il vero challenge di oggi ALTRA NOVITA’ L’edema maculare diabetico è cambiato rispetto alle forme classiche E’ il vero challenge di oggi Riduzione forse dell’incidenza, non della gravità Modifica della morfologia dell’edema FOCALE---- DIFFUSO----TRAZIONALE MISTO Si è ridotto anche nel tipo II (Insulina lunga alla sera ?) Utilizzo dei Sartani per il controllo ipertensivo? Ulteriori miglioramenti sul metabolismo lipidico ? Aumentato utilizzo dell’autodiagnosi strumentale della glicemia?

Edema maculare focale: quello classico

Caratteristiche dell’edema maculare ‘tradizionale’ Quadro morfologico oftalmoscopico e fotografico massimamente alterato-----più FACILE da osservarsi Rottura cronica della BER Essudati duri cronici e diffusi molto evidenti Influenza di fattori ischemici VEGF come vasopermeabilizzante All’OCT marcata disorganizzazione retinica ma poca quantità di acqua libera nella retina Buona risposta anatomica alla FK focale o griglia, con ulteriore valore aggiunto della terapia intravitreale

Edema maculare focale Edema maculare diffuso

Nel trattamento dell’edema focale è ANCORA indicata la terapia fotocoagulativa: POTENZE PIU’ BASSE RISPETTO AL PASSATO!!!!! TRATTAMENTO FOCALE: singoli spots, piccolo diametro 50 microns, bassa potenza, mirati direttamente su microaneurismi trasudanti recupero BER TRATTAMENTO GRIGLIA: pattern geometrico di spots, di diametro medio di 100 microns, potenza necessaria a raggiungere l’EP e produrre per conduzione calore su tutto lo spessore retinico recupero BER

LASER TERAPIA come è cambiata? 532 µm – CLASSICO LASER VERDE La filosofia del trattamento sotto soglia consente di ottenere l’endpoint della riduzione di spessore maculare minimizzando il danno anatomico retinico---ridurre lo sbiancamento 810 µm INFRAROSSI – LASER MICROPULSATO Trasmette un treno di impulsi anziché liberare l’energia in un unico spot. Concetto di Duty Cycle tempo in cui il laser è attivo rispetto all’esposizione totale dello spot. Valore ottimale 15% implementa la filosofia dei TRT sottosoglia impedendo il surriscaldamento del tessuto retinico limita il danno all’EPR

Il focale agisce direttamente sul micro aneurisma e non scarica energia sull’EP La griglia scarica energia sull’EP e scalda la retina per convezione e conduzione

Risposta al trattamento focale

Edema maculare diffuso – Oggi il più visto Scarsa quantità di essudati duri quadri oftalmoscopico e retinografico poco alterati OCT Marcato aumento dello spessore maculare Importante quantità di acqua libera nella struttura retinica Improvvisa rottura diffusa della BER ? Alterazioni nella struttura della glia retinica? (cellule di Muller) Scarsissima risposta alla griglia Ottima risposta ANTI VEGF e steroidi

Edema maculare diffuso Assenza di essudati duri o di un evidente locus di rottura della BER Marcato sollevamento della retina interna con interruzione a livello delle cellule bipolari.

Edema Misto Essudativo Trazionale Alle tipologie precedenti si associa la contrattura della MLI  accorciamento della retina  il segmento di circonferenza tende a formare una corda dell’arco  separazione fra la retina interna e quella esterna

Edema maculare misto essudativo trazionale

Triamcinolone acetonide Terapia iniettiva intravitreale: massimamente indicata nell’edema maculare diffuso Triamcinolone acetonide Intravitreal steroid injection DME Pegaptanib sodium Intravitreal aptamer VEGF inhibitor Ranibizumab Intravitreal humanized anti-VEGF antibody fragment Bevacizumab Aflibercept Anti-VEGF antibody Proteina ad alta affinità VEGF

La terapia iniettiva intravitreale diventa pratica clinica diffusa nel 2003 (con il Triamcinolone) e nel 2006 col Bevacizumab AVASTIN (Santo subito!!). Si dimostra mediamente più efficace della laser terapia nel mantenimento della acuità visiva. Comporta un rapporto costo efficacia molto più alto del laser ed un impegno maggiore di struttura per la necessità di sala operatoria. Attualmente l’Aflibercept sembra prevalere come efficacia sulla riduzione dello spessore OCT della macula Il cortisone ha una riduzione dello spessore centrale maculare analogo agli ANTIVEGF quindi = efficacia agli anti VEGF ----- induce però cataratta e ipertono, che però si possono risolvere in un secondo tempo

Stesso occhio 5/6 ore dopo 8 mg di Triamcinolone intravitreale -118 micron di spessore foveolare

Pre IVT 6 ore dopo IVT

Medesimo paziente delle foto precedenti quando l’edema è abbastanza contenuto. Sono state eseguite dal 2011 ad oggi 13 IVT in OD e 11 IVT in OS

AFLIBERCEPT It is a unique human fusion protein comprising portions of human VEGFR1 and VEGFR2 fused to human Fc

Terapia iniettiva steroidea SENZA dispositivi retard il gel vitreale ci fa da retard VITREAL S – Triamcinolone 40 mg/ml (certificato per uso chirurgico intravitreale per colorare vitreo e membrane, ma anche ottimo come IVT) TAIOFTAL – Triamcinolone 80 mg/ml (on lebel per IVT)

Impianto di Fluocinolone Non-bioerodable cylindrical tube 3.5 mm long, 0.37 mm in diameter Injected through a self sealing wound via 25-gauge proprietary inserter It has received its marketing authorization approval in Austria, France, Germany, Portugal, Spain and the United Kingdom and is going through the national phase in the approval process in Italy. Another device that is being evaluated is the Iluvien nonbiodegradable intravitreal insert, which is designed to provide sustained-release fluocinolone acetonide (FA) therapy for 24 to 36 months. The Iluvien insert is only 3.5 mm in length and 0.37 mm in diameter and is delivered using a proprietary inserter with a 25-gauge needle, which allows for a self-sealing wound. By combining FA and a delivery device that provides for a unique long-term, low-dose delivery, the insert has the potential to improve vision while reducing common side effects of corticosteroids. The two pivotal ongoing phase 3 clinical trials (collectively known as the FAME study) consist of two masked, multicenter trials with 956 randomized patients assigned to two doses of the FA insert (a higher dose with an initial release of approximately 0.45 µg per day or a lower dose with an initial release of approximately 0.23 µg per day) in the treatment of DME. Preliminary results showed a statistically significant difference in best-corrected visual acuity (BCVA) in treated patients vs control by three weeks, and this difference was maintained through month 24.14 At least 26% and 30% of patients receiving either dose had improvement in BCVA of 15 letters or more in the two trials. At 30 months, preliminary analysis of data combined from both trials showed a ≥15-letter BCVA improvement in 39.8% of patients (n=123) with the low-dose insert. Following release of results from the two phase 3 studies, a new drug application, including the 24-month low-dose data, was submitted to the FDA but was delayed recently after the FDA said the application for the drug could not be approved “in its present form” and requested analyses of safety and efficacy data through month 36 of the FAME study.15 In February 2011, Alimera announced that the 36-month results in the low-dose arm of the study showed that 28.4% and 29.0% of patients in the treatment groups, compared with 18.9% in the control group, had BCVA improvement of 15 or more letters from baseline.16 The consistency of results over time suggests that Iluvien may provide a long-term beneficial effect for patients with DME

OZURDEX – impianto di Desametazone

Inserto di Ozurdex nel vitreo

Per non farla troppo lunga Oggi la RD è una malattia molto più controllabile: Le nuove terapie mediche del diabete e l’ottimizzazione del compenso ne riducono l’incidenza rispetto alla nuova popolazione diabetica Lo screening porta a terapie sempre più precoci Nuovi laser Terapia intravitreale sempre più diffusa L’EDEMA MACULARE è ancora un CLIENTE molto DIFFICILE

GRAZIE!