Modalità ventilatorie

Obiettivi Classificazione delle tecniche di ventilazione Comprensione delle peculiarità delle diverse modalità di ventilazione Familiarizzazione con i principali termini in uso riferiti al settaggio dei ventilatori

Modalità ventilatorie Durante il ciclo respiratorio, paziente e ventilatore interagiscono in modo differente, dando ognuno il proprio contributo allo svolgimento del lavoro respiratorio

Modalità ventilatorie Le varie modalità ventilatorie rappresentano l’insieme delle scelte fatte dall’operatore sul come far funzionare il respiratore automatico

Modalità ventilatorie Esistono svariate classificazioni delle modalità ventilatorie Esistono molte sigle, spesso simili, che però talora indicano modalità di ventilazione differente a seconda del tipo di ventilatore usato

Classificazione delle tecniche di ventilazione Si possono distinguere le modalità ventilatorie in base a come viene iniziata l’inspirazione : Modalità assistita Modalità controllata

Classificazione delle tecniche di ventilazione Modalità assistita Il paziente inizia e termina l’atto respiratorio Il ventilatore aiuta il paziente nel lavoro respiratorio

Classificazione delle tecniche di ventilazione Modalità controllata Il ventilatore inizia e termina l’atto respiratorio e svolge interamente il lavoro respiratorio

Classificazione delle tecniche di ventilazione Si possono distinguere le tecniche di ventilazione in base a chi fa il lavoro respiratorio : Supporto totale Supporto parziale

Classificazione delle tecniche di ventilazione Supporto totale Tutto il lavoro respiratorio è svolto dal ventilatore

Classificazione delle tecniche di ventilazione Supporto parziale a volume o a pressione Parte del lavoro respiratorio è sostenuto dal paziente

PEEP P ositive E nd E xpiratory P ressure

PEEP Consiste nell’applicazione di una pressione positiva di fine espirazione durante ventilazione meccanica a pressione positiva intermittente invasiva e non invasiva

PEEP Effetti Insufficienza respiratoria ipossiemica In questi casi l’applicazione di una PEEP esterna consente il reclutamento alveolare, cioè apre e rende disponibili per gli scambi gassosi alveoli precedentemente non ventilati

PEEP Effetti Insufficienza respiratoria ipercapnica L’ostacolo all’espirazione conduce ad iperinflazione dinamica con una pressione positiva chiamata PEEP intrinseca. Questo fenomeno è principalmente legato all’ostruzione delle piccole vie aeree

PEEP Effetti Insufficienza respiratoria ipercapnica Applicando una PEEP esterna si riduce il lavoro respiratorio senza influenzare né il flusso espiratorio né la pressione a monte del punto di chiusura (cioè la PEEP intrinseca). Risultato finale : maggior lavaggio alveolare con eliminazione di CO2

IPAP/EPAP Vs PS/PEEP Alcuni ventilatori hanno una pressione inspiratoria denominata IPAP (Inspiratory Positive Airway Pressure) ed una espiratoria chiamata EPAP (Expiratory Positive Airway Pressure) anziché le denominazioni classiche di pressione di supporto (PS) e PEEP.

IPAP/EPAP Vs PS/PEEP La differenza è che di solito i circuiti IPAP ed EPAP sono separati e quindi il ventilatore produce esattamente le pressioni impostate. Se il settaggio è : IPAP 20 EPAP 5 Il ventilatore erogherà un pressione inspiratoria di 20 cm H2O

IPAP/EPAP Vs PS/PEEP Se il ventilatore lavora con PS + PEEP di solito somma le due pressioni Se il settaggio è : PS 20 PEEP 5 Il ventilatore erogherà una pressione inspiratoria di 25 cm H2O

PSV Pressure Support Ventilation È la tecnica di ventilazione non invasiva più utilizzata ed è di dimostrata efficacia sia nelle riacutizzazioni della bronchite cronica, sia nello svezzamento ed in altre situazioni cliniche

Pressure Support Ventilation Il paziente inizia l’inspirazione attivando il ventilatore Il ventilatore eroga una pressione inspiratoria predeterminata dall’operatore Il tempo inspiratorio è flusso dipendente

Pressure Support Ventilation Il paziente deve avere un sufficiente drive respiratorio per essere in grado di attivare il ventilatore

Pressure Support Ventilation il ventilatore si attiva mediante trigger inspiratorio a pressione o a flusso Trigger a pressione : la contrazione dei muscoli inspiratori genera una depressione nel circuito che, quando oltrepassa la soglia impostata, innesca il ventilatore Trigger a flusso : il ventilatore è attivato dall’inizio del flusso d’aria chiamato dal paziente all’inizio dell’inspirazione

Pressure Support Ventilation Trigger a pressione e a flusso

Pressure Support Ventilation Il ciclaggio del ventilatore dalla fase inspiratoria a quella espiratoria è determinato dalla caduta di flusso espiratorio

Pressure Support Ventilation Se il trigger espiratorio è al 30%, vuol dire che quando la caduta di flusso inspiratorio raggiunge il 30% del picco di flusso, il ventilatore ciclerà in espirazione ed aprirà la valvola espiratoria

Trigger espiratorio

Pressure Support Ventilation In modalità PSV l’operatore dovrà impostare : La FiO2 La pressione di supporto inspiratoria (PS) La PEEP Il trigger inspiratorio Il trigger espiratorio La rampa (velocità di raggiungimento della PS impostata)

Pressure Support Ventilation A titolo indicativo, le pressioni necessarie nella maggior parte dei pazienti sono : Pressione di supporto >> 16-18 cm H2O PEEP >> 4-5 cm H2O

BI-phasic P-ositive A-irway P-ressure BIPAP - APRV BI-phasic P-ositive A-irway P-ressure

A-irway P-ressure R-elease V-entilation BIPAP - APRV A-irway P-ressure R-elease V-entilation

Il ventilatore è regolato per oscillare tra due livelli di PEEP BIPAP - APRV Il ventilatore è regolato per oscillare tra due livelli di PEEP PEEP alta PEEP bassa

BIPAP - APRV Il paziente respira spontaneamente su entrambi i livelli di PEEP e il supporto ventilatorio è dato dalle variazioni cicliche di livello di PEEP

BIPAP - APRV Quando il ventilatore passa da PEEP bassa a quella alta si ha un’insufflazione meccanica Quando viceversa il ventilatore passa dalla PEEP alta a quella bassa si ha un’espirazione meccanica

L’operatore deve scegliere : BIPAP - APRV L’operatore deve scegliere : Il livello della PEEP alta Il livello della PEEP bassa La frequenza di ciclaggio tra i due livelli La percentuale di tempo trascorso a PEEP alta rispetto a quello a PEEP bassa

BIPAP - APRV Anche in questa modalità ventilatoria il paziente deve avere una buona attività respiratoria spontanea

SIMV Synchronised Intermittent Mandatory Ventilation In questa modalità il paziente può respirare spontaneamente e questi atti hanno un Vt dipendente dalla capacità del paziente; Il ventilatore garantisce una frequenza respiratoria minima con atti a Vt predefinito o a supporto di pressione

SIMV Gli atti impostati vengono erogati con una sincronizzazione sullo sforzo inspiratorio del paziente Se il paziente non fa nessuno sforzo inspiratorio nel periodo di tempo in cui il ventilatore è pronto ad intervenire, allora la macchina eroga l’atto impostato

SIMV In passato l’atto impostato ed erogato dal ventilatore era di tipo volumetrico mandatorio; attualmente i ventilatori possono avere modalità di SIMV anche a pressione

SIMV L’operatore deve impostare : FiO2 Vt (SIMV volumetrica) Pinsp (SIMV pressometrica) Frequenza SIMV PEEP T inspiratorio T inspiratorio massimo Trigger insp Trigger espir

ACMV Assist Control Mode Ventilation Il ventilatore rilascia un atto a volume controllato con una frequenza respiratoria prefissata. Il ventilatore eroga anche atti a volume controllato in risposta ad uno sforzo inspiratorio del paziente (atti assistiti)

Ha anche un volume minuto (MV) garantito e prefissato dall’operatore ACMV Il paziente tende a mantenere un controllo della respirazione se ha un drive respiratorio normale Ha anche un volume minuto (MV) garantito e prefissato dall’operatore

In modalità ACMV l’operatore deve impostare : FiO2 Vt FR PEEP I:E Trigger inspiratorio

PCV - Pressure Controlled Ventilation È una modalità ventilatoria controllata che talora può essere usata anche in ventilazione non invasiva, per esempio nel paziente ipercapnico soporoso e con ridotto drive respiratorio

PCV Il ventilatore applica una pressione costante durante tutta l’inspirazione L’inizio dell’atto inspiratorio è determinato dall’operatore impostando una frequenza respiratoria

PCV L’operatore definisce sia la durata dell’inspirazione che la modalità di ciclaggio in espirazione Il Vt non è garantito perché dipende dalle caratteristiche meccaniche del sistema respiratorio del paziente

in modalità PCV l’operatore deve impostare : FiO2 P inspiratoria FR PEEP I:E Trigger inspiratorio

PAV Proportional Assist Ventilation È indicata in pazienti con drive respiratorio conservato Il ventilatore amplifica lo sforzo inspiratorio del paziente senza imporre alcun target pressorio o volumetrico

Il paziente controlla interamente tutte le fasi del respiro PAV Il paziente controlla interamente tutte le fasi del respiro Il ventilatore interpreta la meccanica respiratoria del paziente, ne quantifica lo sforzo inspiratorio e lo assiste con una pressione inspiratoria proporzionale allo sforzo stesso

NAVA Neurally Adjusted Ventilatory Assist Questa tecnica usa un sensore dell’attività elettrica del diaframma Il ventilatore viene attivato dal rilievo di questa attività elettrica, che precede la contrazione del diaframma e quindi migliora la sincronia ventilatore-paziente

ASV – Adaptive Support Ventilation Indicata in pazienti con attività respiratoria spontanea Il ventilatore “legge” la meccanica respiratoria del paziente ad ogni suo atto, la interpreta e rilascia il miglior supporto ventilatorio possibile, tenendo anche conto della frequenza respiratoria e del volume espirato

Gestione delle perdite Durante NIV in maschera le perdite sono pressocchè obbligatorie e qualche volta costituiscono un grosso problema, in grado - da solo - di determinare il fallimento della ventilazione

Gestione delle perdite Soluzioni : Trovare la maschera che si adatta meglio alla conformazione del viso del paziente Ridurre la pressione inspiratoria del ventilatore Modificare il trigger espiratorio innalzandolo Lavorare sulla rampa di pressione Cambiare modalità ventilatoria usandone una ciclata a tempo Utilizzare un ventilatore con un adeguato software di compensazione delle perdite

Domande ?

Conclusioni imparare a conoscere il “proprio” ventilatore focalizzare le differenze tra le varie modalità di ventilazione considerare il cambio di modalità ventilatoria in caso di scarsa risposta o scarso adattamento del paziente