NOTA PRIMA DELL’INTERVENTO Trattamento possibile in laparoscopia ? COLEDOCOLITIASI NOTA PRIMA DELL’INTERVENTO Anziani Giovani Trattamento possibile in laparoscopia ? ERCP

NOTA PRIMA DELL’INTERVENTO Calcoli nel coledoco sono presenti nel 5-20 % dei pazienti portatori di colelitiasi, specie se anziani; oltre al quadro clinico della colelitiasi, possono essere asintomatici oppure determinare un aggravamento della sintomatologia dolorosa e la comparsa di ittero, di colangite e di pancreatite. La comparsa di colelitiasi con coledocolitiasi è comunque un’indicazione al trattamento. COLEDOCOLITIASI NOTA PRIMA DELL’INTERVENTO

Se la diagnosi è posta preoperatoria, alcuni Autori sostengono l’esecuzione di una ERCP con sfinterotomia (specie in pazienti anziani), per procedere all’estrazione del calcolo e poter attuare così un intervento chirurgico più semplice (colecistectomia laparoscopica); eccezionalmente, in anziani e/o pazienti a rischio in cui l’ERCP abbia avuto successo, è possibile soprassedere alla colecistectomia. L’aggressione chirurgica della via biliare sarebbe così limitata ai casi limitata ai casi di insuccesso della ERCP. ERCP

ERCP Rimozione Non rimozione COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA Anziani a rischio Altri pazienti Sorveglianza COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

COLEDOCOLITIASI NOTA PRIMA DELL’INTERVENTO Giovani Trattamento possibile in laparoscopia ? COLECISTECTOMIA + ESPLORAZIONE VB LAPAROSCOPICA COLECISTECTOMIA LAPAROTOMICA Bonifica VB Non bonifica VB ERCP DRENAGGIO TRANSPAPILLARE

COLEDOCOLITIASI NOTA PRIMA DELL’INTERVENTO Giovani Per altri invece la litiasi coledocica va comunque trattata chirurgicamente assieme alla colelitiasi (in particolare nei pazienti giovani), per via laparoscopica se si possiede l’attrezzatura e l’esperienza richieste, per via laparotomica negli altri casi. Trattamento possibile in laparoscopia ?

PAPILLOSFINTEROPLASTICA TRANSDUODENALE COLECISTECTOMIA LAPAROTOMICA Coledoco dilatato Papilla pervia Calcolo > 2 cm, calcoli numerosi, anziani Calcolo incuneato in papilla + COLEDOCOTOMIA CON TUBO DI KEHR ANASTOMOSI BILIO-DIGESTIVA ERCP PAPILLOSFINTEROPLASTICA TRANSDUODENALE

RISCONTRATA ALL’INTERVENTO La coledocolitiasi, nel 7 % dei casi, può essere una sorpresa intraoperatoria (va ricordato che la sensibilità dell’ecografia è molto minore per la coledocolitiasi che per la colelitiasi, 50 vs 95%), diagnosticata con la semplice palliazione della via biliare o con una Rx colangiografia intraoperatoria; una coledoscopia (se il calibro del coledoco lo consente) può fornire un’ulteriore conferma. COLEDOCOLITIASI RISCONTRATA ALL’INTERVENTO

RISCONTRATA ALL’INTERVENTO COLECISTECTOMIA + ESPLORAZIONE VB COLEDOCOLITIASI RISCONTRATA ALL’INTERVENTO Laparotomico Laparoscopico COLECISTECTOMIA + ESPLORAZIONE VB LAPAROSCOPICA COLECISTECTOMIA LAPAROTOMICA

COLECISTECTOMIA + ESPLORAZIONE VB Se durante un intervento laparoscopico non si riesce o non è possibile trattare la coledocolitiasi, si può cercare di inserire un drenaggio transpapillare ed attuare una ERCP sulla guida di esso (intra- o postoperatoria); oppure, in particolare se l’ERCP intraoperatoria è fallita, convertire in laparotomia. COLECISTECTOMIA + ESPLORAZIONE VB LAPAROSCOPICA

Se la coledocolitiasi deve essere trattata in corso di Intervento laparotomico : - se il coledoco è dilatato e la papilla è pervia si procede ad una COLEDOCOTOMIA e all’estrazione dei calcoli (con cestello o sonde di Fogarty; con apposite pinze; con irrigazione con soluzione fisiologica); quindi si termina l’intervento inserendo un tubo di Kehr che consentirà un drenaggio della via biliare, farà da tutore alla sutura, permetterà l’esecuzione di una colangiografia di controllo e di eventuali manovre per rimuovere calcoli residui - se il calcolo è incuneato in una papilla stenotica, occorre procedere, previa manovra di Kocher, ad una PAPILLOSFINTEROPLASTICA PER VIA TRANSDUODENALE (generalmente associata a coledocotomia). Alcuni Autori preferiscono rinviare il trattamento ad una ERCP (con sfinterotomia) eseguita nel postoperatorio, che eviterebbe la morbilità legata alla duodenotomia. - infine se il coledoco è molto dilatato (> 2 cm) e contiane molti calcoli, difficili da estrarre, la soluzione migliore (specie nei pazienti anziani) è di confezionare un’ ANASTOMOSI BILIODIGESTIVA (coledoco-duodeno-anastomosi o, molto meglio, coledoco-digiuno- anastomosi su ansa alla Roux).

Calcoli nel coledoco possono residuare (nell’1-4% dei casi) dopo un intervento sulla colecisti e/o sulle vie biliari, nonostante l’esecuzione di una Rx colangiografia o di una coledocoscopia intraoperatorie o di un’esplorazione chirurgica della via biliare. COLEDOCOLITIASI RESIDUA

ERCP COLEDOCOLITIASI RESIDUA Con tubo di Kehr Senza tubo di Kehr Rimozione Non rimozione ERCP

COLEDOCOLITIASI RESIDUA Se è presente un tubo di Kehr e il calcolo è < 10-15 mm, possono essere condotte delle manovre attraverso il Kehr che permettono di estrarre o di sospingere il calcolo nel duodeno (successo nel 95% dei casi; morbilità 5%) COLEDOCOLITIASI RESIDUA Con tubo di Kehr

Se le manovre falliscono o se non è presente il tubo di Kehr (e questo è comunque il caso di molte coledocolitiasi che si rivelano a distanza di tempo della colecistectomia), si eseguirà una ERCP con sfinereotomia la cui morbilità (5%: sanguinamento, pancreatite, sepsi) è minore di quella di un reintervento; nell’80-90% dei casi è possibile procedere all’asportazione dei calcoli residui. ERCP

Valutazione del rischio ERCP Rimozione Non rimozione PTC Monoctanoina ESWL Valutazione del rischio Accettabile Alto REINTERVENTO Litolisi orale

Se l’ERCP fallisce, è possibile un approccio percutaneo transepatico, oppure tentare una perfusione con monoctamina, potente solvente del colesterolo (solo in pazienti con tubo di Kehr e se i calcoli sono radiotrasparenti; o ancora tentare di dissolvere i calcoli con la litotrisia (ESWL; 85 % di successo) PTC Monoctanoina ESWL

Valutazione del rischio Se no è possibile in alcun modo estrarre i calcoli conviene programmare un reintervento (nel 60% dei pazienti non trattati compaioni complicanze entro 18 mesi; coliche, colangiti, pancreatite). Solo i pazienti in cui l’intervento è improponibile si ripiegherà su una terapia litolitica orale (ursodesossicolico, 10 mg/kg/die; cheno-e ursodesossicolico, 5 + 5 mg/Kg/die), le cui percentuali di successo sono comunque basse. Valutazione del rischio Accettabile Alto REINTERVENTO Litolisi orale