CARCINOMA DEL RETTO O DELL'ANO

Esplorazione digitale Ecografia transrettale RETTORRAGIA, DOLORE, TENESMO Esplorazione digitale Rettoscopia Rx clisma opaco CEA, GICA Rx torace Ecografia epatica Ecografia transrettale M 0 M 1

Nell'80% dei tumori del retto e dell'ano, la diagnosi può essere posta con I'anamnesi e l'esame obiettivo. Il dolore è frequente nel carcinoma anale, raro in quello rettale (tranne che in presenza di tumore avanzato, con tenesmo o infiltrazione perineurale con dolore irradiato al sacro).

L'esplorazione rettale permette di valutare la mobilità e le dimensioni della lesione, e di palpare eventuali linfonodi pararettali. Anche la regione inguinale deve essere esaminata per escludere la presenza di metastasi linfonodali; se i linfonodi inguinali sono ingrossati, occorre eseguire una biopsia (possibilmente con la tecnica dell'aspirazione con ago sottile).

La ricerca del sangue occulto nelle feci è un mezzo economicamente vantaggioso per la ricerca del carcinoma colorettale. I tumori scoperti con questo esame hanno una prognosi migliore di quelli scoperti in seguito alla comparsa di sintomi.

Il 5% dei pazienti con carcinoma dimostrato alla biopsia sviluppa un altro tumore sincrono o metacrono, e il 30% ha dei polipi. E' dunque indispensabile controllare l'intero colon. Il clisma opaco è un esame poco costoso, ma ha un tasso del 5-10% di falsi negativi.

L'ecografia transrettale dimostra con accuratezza l'estensione del tumore nella parete rettale nell'85-93% dei pazienti. Non fornisce informazioni sui linfonodi pararettali. Assieme alle informazioni fornite dall'esame obiettivo, permette di valutare la possibilità di eseguire un'escissione locale con conservazione degli sfinteri.

Presenza di sangue nelle feci, rettorragia, mucorrea, dolore e tenesmo sono i sintomi più comuni; l’esordio acuto (occlusione) è poco frequente RETTORRAGIA, DOLORE, TENESMO

Esplorazione digitale L’ esplorazione digitale è fondamentale: positiva nei tumori bassi, permette di apprezzarne la sede, il diametro, la posizione, la mobilità, l’estensione, la presenza di ulcerazioni. La diagnosi deve essere perfezionata con un esame endoscopico (rettoscopia), che permette di visualizzare anche i tumori più alti e di ottenere la conferma istologica. Va comunque esplorato tutto il colon, con un Rx clisma opaco, per riconoscere la presenza di tumori sincroni (2-7% dei casi) o di polipi (10-50%). RETTORRAGIA, DOLORE, TENESMO Esplorazione digitale Rettoscopia Rx clisma opaco CEA, GICA

Esplorazione digitale Ecografia transrettale RETTORRAGIA, DOLORE, TENESMO La stadiazione preoperatoria è fondamentale per impostare la terapia, e comprende Rx torace ed ecografia epatica; definitivamente confermata l’importanza dell’ecografia transrettale, che permette di stadiare preoperatoriamente i parametri T ed N con elevata sensibilità e specificità (90%). La TAC fornisce informazioni meno precise dell’ecografia transrettale; può essere utilizzata se quest’ultima non è disponibile. Utile infine la determinazione dei markers (CEA, GICA): se elevati, potranno risultare importanti nei controlli postoperatori. Esplorazione digitale Rettoscopia Rx clisma opaco CEA, GICA Rx torace Ecografia epatica Ecografia transrettale

La TC della pelvi è utile poiché è in grado di dimostrare la presenza di linfonodi di diametro superiore a 1,5 cm. Può inoltre definire l'estensione extramurale dei tumori rettali T3.

La determinazione preoperatoria dell'antigene carcinoembrionario (CEA) è un indicatore prognostico importante, poiché livelli superiori a 5 mg/ml sono associati alla successiva comparsa di metastasi a distanza nel 46-85% dei pazienti. Un CEA elevato deve indurre a una minuziosa valutazione del fegato e dei polmoni, cioè delle localizzazioni più frequenti delle metastasi del carcinoma rettale.

La colonscopia ha il vantaggio di poter permettere una diagnosi istologica. Il chirurgo può eseguire una rettosigmoidoscopia con strumento rigido o una sigmoidoscopia con strumento a fibre ottiche per valutare la resecabilità del carcinoma o dell'adenoma villoso. La biopsia del tumore rettale o anale è un punto cruciale nella diagnosi e nel trattamento. Piccole lesioni in situ o lesioni non invasive possono essere tranquillamente asportate localmente, verificando la negatività dei margini, e non richiedono ulteriori terapie. I carcinomi squamosi invasivi devono essere trattati con radioterapia e non richiedono l'escissione chirurgica. L'adenocarcinoma del retto è localizzato al di sopra della linea dentata, e quindi la biopsia non è dolorosa. L'escissione locale richiede però l'anestesia poiché la dissezione della sottomucosa o dei piani più profondi è dolorosa

M 1 M 0 Gli accertamenti possono dimostrare la presenza di metastasi, in genere epatiche ma anche polmonari. Se resecabili, il tumore rettale verrà trattato come di norma. In presenza di metastasi non resecabili si dovrà invece scegliere tra la chirurgia (eventualmente scartando gli interventi più demolitivi) oppure un trattamento alternativo (escissione locale per i T1-T2, coagulazione o radioterapia per i T3-T4).

o alto rischio operatorio M 1 M 0 SI NO Resecabile T 1 T 2 T 3 - T 4 N0 ø < 3 cm distanza < 10 cm non ulcerato ben differenziato Radioterapia preoperatoria NO SI SI Tumore inasportabile o alto rischio operatorio ESCISSIONE LOCALE Radioterapia

T 1 I tumori stadiati come T1N0, purché di diametro inferiore ai 3 cm, non oltre i 10 cm dal margine, non ulcerati, ben differenziati, possono essere sottoposti a trattamenti conservativi per via transanale, in grado di fornire risultati sovrapponibili alla chirurgia tradizionale: ESCISSIONE LOCALE, con asportazione a tutto spessore della parete, con 1-2 cm di margine libero dal tumore; con la TEM (Transanal Endoscopic Microsurgery) possono essere trattate anche lesioni più alte dei 10 cm; se l’esame istologico rivela uno stadio >T1 o una marcata radicalità, è obbligatoria la radicalizzazione chirurgica. RADIOTERAPIA intracavitaria (in genere 90-150Gy in 4 sedute); è possibile estendere il limite di dimensioni del tumore trattato sino a 4,5 cm e, secondo alcuni A., potrebbero essere trattati anche gli stadi T1N1 Gli altri tumori T1 che non rispondono a questi requisiti devono essere trattati con la terapia chirurgica. N0 ø < 3 cm distanza < 10 cm non ulcerato ben differenziato SI Radioterapia ESCISSIONE LOCALE

o alto rischio operatorio Resecabile Tutti gli altri stadi (T2, T3, T4) devono essere sottoposti al trattamento chirurgico tradizionale. La maggioranza degli A. indica, per gli stadi T3 e T4, un trattamento radiante preoperatorio (40-45 Gy in 4-6 settimane). In caso di paziente ad alto rischio chirurgico o di rifiuto all’intervento, possono comunque essere proposti i trattamenti conservativi. T 3 - T 4 T 2 Radioterapia preoperatoria SI Tumore inasportabile o alto rischio operatorio

o alto rischio operatorio T 3 - T 4 N0 ø < 3 cm distanza < 10 cm non ulcerato ben differenziato Radioterapia preoperatoria NO SI SI Tumore inasportabile o alto rischio operatorio ESCISSIONE LOCALE Radioterapia NO SI Radicalità AMPUTAZIONE ADDOMINO- PERINEALE RESEZIONE ANTERIORE

o alto rischio operatorio SI Tumore inasportabile o alto rischio operatorio ESCISSIONE LOCALE Radioterapia NO SI Radicalità Se evoluzione occlusiva RESEZIONE ANTERIORE AMPUTAZIONE ADDOMINO- PERINEALE FOTOCOAGULAZIONE COLOSTOMIA Eventuale Chemioterapia Radioterapia ESCISSIONE LOCALE COAGULAZIONE Radioterapia Follow-up Eventuale Radioterapia

Gli adenocarcinomi superficiali (T1 e T2, cioè lesioni che coinvolgono la muscularis propria ma non la oltrepassano) possono essere asportati per via locale se sono entro 10 cm dalla linea dentata, mobili e non superiori a 3 cm di diametro. L'asportazione locale può essere eseguita per via transanale o con accesso trans-sacrale. Lesioni superiori a 4 cm di diametro e a non più di 5 cm dall'orifizio anale richiedono la RAP, mentre lesioni di 4 cm e a più di 5 cm dall'orifizio anale possono essere trattate con una resezione anteriore senza colostomia. I tumori T1 asportati localmente non richiedono ulteriori terapie. Il rischio di recidiva nei T2 (21%) comporta invece chemioterapia e radioterapia postoperatorie. La possibilità di trattare con escissione locale le lesioni con diametro compreso fra 3 e 4 cm dipende dalla localizzazione (p. es. prossimità agli sfinteri).

Gli adenocarcinomi che penetrano più profondamente nella parete rettale (T3, invasione a tutto spessore della parete) possono essere asportati per via locale a patto che: (1) i margini di resezione siano negativi; (2) il grado di invasione della parete sia minimo; (3) il diametro non superi i 3 cm; (4) il paziente riceva nel postoperatorio una radio- e chemioterapia. Nei pazienti con lesione a meno di 5 cm dall'orifizio anale si esegue una RAP, in quelli con lesione a più di 5 cm una resezione anteriore. Tutti i pazienti devono ricevere chemio e radioterapia, specie se si dimostra la presenza di adenopatie metastatiche. La recidiva locale dei T3NO o T3N1 è del 25% circa dopo chirurgia radicale, e scende al 12% associando una chemioradioterapia adiuvante. Sfortunatamente, il 20-40% di questi pazienti svilupperà una ripresa a distanza della malattia.

Il tumore fisso alla pelvi, che invade gli organi vicini o di diametro superiore a 5 cm può essere utilmente trattato con radioterapia preoperatoria (con o senza chemioterapia), al fine di aumentarne la resecabilità; i pazienti possono poi essere sottoposti a RAP o a resezione anteriore. Circa il 60% dei tumori inizialmente fissi può essere resecato dopo la radioterapia.

Radicalità Il trattamento chirurgico consiste nell’asportazione del tumore, è può essere condotto con due metodi principali: RESEZIONE ANTERIORE, ricostituendo il transito con anastomosi colorettale o coloanale transanale (in questo caso con eventuale confezione di reservoir ileale); poiché è stato dimostrato che sono sufficienti 2 cm di margine libero dal tumore (escludendo i G3, per cui un margine maggiore sarebbe raccomandabile), e grazie all’utilizzo delle suturatrici meccaniche, un numero crescente di pazienti un tempo sottoposi ad intervento demolitivo può essere trattato con questo intervento. RESEZIONE ANTERIORE AMPUTAZIONE ADDOMINO- PERINEALE Eventuale Chemioterapia Radioterapia Follow-up

AMPUTAZIONE ADDOMINO- PERINEALE Radicalità AMPUTAZIONE ADDOMINO-PERINEALE; un numero sempre minore di pazienti viene trattato con questa tecnica altamente demolitiva; la scelta è oggi prevalentemente condizionata dalla sede della neoplasia (tumori molto bassi) e dalla estensione (infiltrazione dell’apparato sfinteriale o degli organi limitrofi). Le altre tecniche (intervento di Hartmann, resezione addonimo-sfinterica, resezione addomino-sacrale) hanno indicazioni limitate. RESEZIONE ANTERIORE AMPUTAZIONE ADDOMINO- PERINEALE Eventuale Chemioterapia Radioterapia Follow-up

Eventuale Chemioterapia Radioterapia Radicalità RESEZIONE ANTERIORE AMPUTAZIONE ADDOMINO- PERINEALE Una chemio- e/o radioterapia adiuvante postoperatoria è proposta ai pazienti N+ (stadio III TNM); alcuni Autori la estendono anche ai casi T3 e T4. Eventuale Chemioterapia Radioterapia Follow-up

Radicalità I pazienti trattati radicalmente devono essere seguiti (follow-up) per almeno 5 anni dopo l’intervento, con una programmazione regolare per controlli che via via si dirada nel tempo (ogni 3 mesi per i primi 2 anni, ogni 6 mesi per i successivi, poi annualmente. RESEZIONE ANTERIORE AMPUTAZIONE ADDOMINO- PERINEALE Eventuale Chemioterapia Radioterapia Follow-up

o alto rischio operatorio Tumore inasportabile o alto rischio operatorio La palliazione con colostomia derivativa deve essere riservata ai casi con evoluzione occlusiva, in pazienti con tumore inasportabile o in condizioni scadute, poiché non risolve eventuali problemi come il dolore, il tenesmo e il sanguinamento (in questi casi può essere indicato far eseguire una radioterapia); può essere sostituita da una disostruzione con fotocoagulazione laser. SI Se evoluzione occlusiva FOTOCOAGULAZIONE COLOSTOMIA ESCISSIONE LOCALE COAGULAZIONE Radioterapia Eventuale Radioterapia

Nei pazienti in cui il tumore non sia asportabile, con occlusione o subocclusione, deve essere eseguita una colostomia. In alternativa, per evitare la colostomia, può essere tentata una disostruzione endoscopica con laser; può essere utile nei pazienti trattati preoperatoriamente con radioterapia.

Le metastasi sistemiche sono di solito multiple devono essere trattate con terapia sistemica. Occasionalmente i pazienti presentano tre o meno metastasi epatiche o polmonari; in tal caso la resezione radicale di queste lesioni (con margini negativi) è possibile nel 20-42% dei casi, con un 5% di sopravvivenza a 5 anni. La resezione di quattro o più lesioni non migliora la sopravvivenza. Il trattamento con 5-fluorouracile e folati può migliorare la sopravvivenza e il Performance Status dei pazienti con malattia metastatica (periodo di benessere > 50% del tempo). In media, la sopravvivenza è prolungata di 6 mesi in pazienti che hanno di base una sopravvivenza con una mediana di 9 mesi. Questo migliora-mento è bilanciato dall'1% di mortalità e dal 15% di morbilità causati dalla chemioterapia.

Dissezione linfonodale inguinale CARCINOMA DELL’ANO < 2/3 circonferenza > 2/3 circonferenza Resezione addominale Chemioradioterapia Linfonodi inguinali negativi Linfonodi inguinali positivi Curativa (75 %) Non curativa Resezione addomino-perineale Dissezione linfonodale inguinale Chemioradio terapia

Il carcinoma dell'ano esteso per meno dei 2/3 della circonferenza o che invade il canale anale dovrebbe essere trattato con chemioradioterapia (protocollo di Nigro). I pazienti nei quali il tumore è esteso per oltre i 2/3 della circonferenza, che sono incontinenti o nei quali la chemioradioterapia non dia risultati, dovrebbero essere sottoposti a RAP (resezione addominoperineale). I pazienti con metastasi ai linfonodi inguinali (15%) possono essere sottoposti a dissezione linfonodale inguinale palliativa, ma dovrebbero essere trattati anche con chemioradioterapia.