PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, DOLORE TORACICO Pirosi e rigurgito sono presenti nel 70% dei pazienti con reflusso gastroesofageo (RGE); eruttazioni, nausea e ripienezza postprandiale sono correlati alla contemporanea presenza di un reflusso duodenogastrico. Il 40% dei pazienti con sintomi di reflusso non ha lesioni endoscopiche, mentre il 30% ha sintomi non correlati con il reflusso (laringiti, asma) PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, DOLORE TORACICO

PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, DOLORE TORACICO NO Coesistenza malattie respiratorie SI Rx transito Endoscopia + Biopsia pHmetria 24h Colescintigrafia Dolore laringeo, raucedine Asma Valutazione correzione Laringoscopia NO SI NO SI Flogosi REFLUSSO GASTROESOFAGEO Quadro polmonare non correlato

PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, DOLORE TORACICO Coesistenza malattie respiratorie Il dolore laringeo, soprattutto se mattutino o correlato al decubito, può essere sintomo di una laringite peptica da reflusso esofagofaringeo, caratterizzata dal quadro laringoscopico di eritema delle corde vocali ed alterazioni distrofiche o granulomatose della parete posteriore della laringe. Dolore laringeo, raucedine Asma Valutazione correzione Laringoscopia NO SI NO SI Flogosi Quadro polmonare non correlato

PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, DOLORE TORACICO Coesistenza malattie respiratorie Circa 2/3 dei pazienti con asma bronchiale hanno un RGE associato; la correlazione tra le due patologie deve essere sospettata in caso di dispnea o broncospasmo prevalentemente notturni, irritazione laringea, RGE precedente l’asma, miglioramento dei sintomi respiratori in corso di terapia antireflusso. La diagnosi è clinica (la scintigrafia con pasto marcato è poco sensibile). Dolore laringeo, raucedine Asma Valutazione correzione Laringoscopia NO SI NO SI Flogosi Quadro polmonare non correlato

PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, DOLORE TORACICO L’ Rx transito in posizione di Trendelemburg evidenzia ernie anatomiche, stenosi organiche o funzionali e, in via indiretta, alterazioni della motilità. L’ endoscopia con biopsia e la cromoendoscopia (eseguita sulla guida di colorazione vitale con blu di toluidina 1%) segnalano displasie mucose o stenosi e permettono di classificare le esofagiti in 4 stadi a seconda della gravità; l’assenza di alterazioni flogistiche non esclude tuttavia la diagnosi di RGE. La pH metria-24 ore registra i reflussi acidi e permette di correlarli con la sintomatologia. La sensibilità è del 90% e la specificità è prossima al 100%; un secondo elettrodo gastrico permette di diagnosticare un reflusso alcalino. La colescintigrafia con Tc99-HIDA evidenzia la risalita della bile a livello esofageo PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, DOLORE TORACICO Coesistenza malattie respiratorie NO Rx transito Endoscopia + Biopsia pHmetria 24h Colescintigrafia REFLUSSO GASTROESOFAGEO

REFLUSSO GASTROESOFAGEO Esofagite IV Esofagite I - II - III

REFLUSSO GASTROESOFAGEO Lo stadio I comprende erosioni eritematose ed essudative isolate; nello stadio II le lesioni sono confluenti, nello stadio III circonferenziali. Esofagite I - II - III

REFLUSSO GASTROESOFAGEO La terapia medica comprende norme igieniche (elevare la testata del letto; evitare cibi che deprimono la pressione del LES quali alcool, grassi, cioccolata, menta; abolire farmaci ad azione analoga quali la nicotina, teofillinici, calcioantagonisti, progesterone, anticolinergici) e farmaci antisecretivi. Gli H2-bloccanti sono efficaci sui sintomi nel 50-75% dei casi, ma solo il 30-50% delle lesioni esofagitiche guarisce: sono indicati nei pazienti sintomatici senza esofagite o nello stadio I, eventualmente in associazione con farmaci procinetici (cisapride). In caso di fallimento o nelle esofagiti di grado II e III il farmaco di scelta è l’omeprazolo per 12 settimane: la cicatrizzazione delle lesioni viene raggiunta nell’80% dei casi. REFLUSSO GASTROESOFAGEO Esofagite I - II - III Terapia medica

Peristalsi inefficace Terapia di mantenimento FUNDOPLICATIO PARZIALI Esofagite I - II - III Terapia medica Dopo 8 - 12 settimane Risposta - Risposta + Manometria Peristalsi efficace Peristalsi inefficace Terapia di mantenimento FUNDOPLICATIO TOTALI FUNDOPLICATIO PARZIALI

Terapia di mantenimento Esofagite I - II - III La terapia di mantenimento si rende necessaria in quanto la sintomatologia recidiva entro 4-6 mesi per la persistenza del reflusso; i farmaci consigliati sono gli H2-bloccanti a dosi piene. L’impiego dell’omeprazolo è tuttora in corso di valutazione per il rischio potenziale di sviluppo a lungo termine di carcinoidi gastrici indotti dall’ipergastrinemia secondaria al blocco secretorio. Terapia medica Dopo 8 - 12 settimane Risposta + Terapia di mantenimento

Peristalsi inefficace FUNDOPLICATIO PARZIALI Esofagite I - II - III In previsione di un intervento chirurgico, la manometria guida la scelta della tecnica evidenziando alterazioni della motilità esofagea (peristalsi primaria di intensità ridotta e presenza di onde terziarie) secondarie o meno al reflusso, presenti nel 25-50% dei pazienti con RGE. I valori pressori dello sfintere esofageo inferiore sono irrilevanti per la scelta della terapia in quanto non correlati con la gravità del RGE. Terapia medica Dopo 8 - 12 settimane Risposta - Manometria Peristalsi efficace Peristalsi inefficace FUNDOPLICATIO TOTALI FUNDOPLICATIO PARZIALI

La terapia chirurgica del reflusso gastroesofageo si basa sulla confezione di un neo-sfintere esofago-gastrico ottenuto avvolgendo il fondo gastrico intorno all’esofago (fundoplicatio); il decadimento nel tempo della continenza gastroesofagea ottenuta è inversamente proporzionale al grado di avvolgimento, essendo minimo nelle fundoplicatio totali (360°: intervento di Nissen o Nissen-Rossetti). creare una valvola ipercalibrata per prevenire le recidive espone al rischio (amplificato dalla presenza di turbe della motilità esofagea e gastrica) di disfagia e di gastrectasia gassosa (“gas-bloat syndrome”). Se la peristalsi esofagea è efficace la tecnica di scelta è la fundoplicatio totale secondo Nissen, calibrata con un dilatatore endoaddominale o endoesofageo (floppy) o con manometria intraoperatoria. Se la peristalsi è inefficace sono indicate le fundoplicatio posteriori parziali (> 200°: Toupet, Lind), gravate da una maggior percentuale di recidive (15-20%) ma virtualmente prive di importante morbilità specifica. I risultati della tecnica possono essere migliorati dalla calibrazione manometrica intraoperatoria.

REFLUSSO GASTROESOFAGEO Nello stadio IV sono comprese le stenosi cicatriziali e le lesioni croniche (ulcere; brachiesofago; metaplasia colonnare tipo Barrett). Le ulcere sono indirizzate alla terapia medica come le esofagiti di minor grado. Il trattamento di scelta delle stenosi peptiche consiste nella dilatazione e nella terapia antisecretiva aggressiva (omeprazolo). In caso di fallimento, o in caso di brachiesofago cicatriziale, è indicata la resezione del segmento interessato. Esofagite IV

REFLUSSO GASTROESOFAGEO Esofagite IV BARRETT STENOSI BRACHI- ESOFAGO Ulcere Terapia medica Dilatazione Terapia medica RESEZIONE

REFLUSSO GASTROESOFAGEO Esofagite IV Esofagite I - II - III BARRETT STENOSI BRACHI- ESOFAGO Terapia medica Ulcere Dilatazione Terapia medica RESEZIONE

Terapia di mantenimento STENOSI BRACHI- ESOFAGO Dilatazione Terapia medica SI NO Successo Terapia di mantenimento RESEZIONE