ALTERAZIONI DELLA VOLEMIA Una adeguata perfusione tessutale dipende dalla capacità vascolare, dall’efficacia della pompa cardiaca e dal volume del liquido intravascolare. Quest’ultimo è a sua volta in equilibrio con il liquido extracellulare, nelle sue componenti interstiziale e transcellulare. I disordini dell’omeostasi di volume dei fluidi corporei vengono classificati in base alle alterazioni della componente intravascolare. ALTERAZIONI DELLA VOLEMIA

Espansione Deplezione

La deplezione di volume dei fluidi intravascolari si manifesta clinicamente con ipotensione ed aumentato riassorbimento del sodio a livello renale. Le perdite croniche sono solitamente ben tollerate, ed una riduzione sino al 25% del sodio totale può restare asintomatica. Al contrario, una riduzione acuta del volume intravascolare o extracellulare del 15% è associata a tachicardia a riposo; l’ipotensione ortostatica compare al 15% delle perdite, mentre al 20% compare ipotensione clinostatica e segni di scompenso cardiaco. Al 25% di perdite, la perfusione cellulare inizia ad essere compromessa e può subentrare un quadro di shock. Deplezione

Deplezione Edemi ed ascite compaiono solo quando la deplezione di volume è a spese del compartimento intravascolare a favore di quello extravascolare; saranno assenti quando la deplezione interessa entrambi i compartimenti. Edemi o ascite

SINDROMI DA ALTERATA PERMEABILITA’ CAPILLARE Deplezione NO SI Edemi o ascite SINDROMI DA ALTERATA PERMEABILITA’ CAPILLARE EMORRAGIA SEQUESTRO 3° SPAZIO DEPLEZIONE SODICA (IPOVOLEMIA) SHOCK

SINDROMI DA ALTERATA PERMEABILITA’ CAPILLARE Deplezione NO SI Edemi o ascite EMORRAGIA SEQUESTRO 3° SPAZIO DEPLEZIONE SODICA (IPOVOLEMIA) SINDROMI DA ALTERATA PERMEABILITA’ CAPILLARE SHOCK Si intende per terzo spazio uno spazio virtuale ove vengono sequestrati fluidi non coinvolti nell’omeostasi di volume e non soggetti a scambi: ascite; liquido enterico, nelle occlusioni intestinali; peritonite; versamenti pleurici; ecc.

SINDROMI DA ALTERATA PERMEABILITA’ CAPILLARE Deplezione NO SI Edemi o ascite SINDROMI DA ALTERATA PERMEABILITA’ CAPILLARE EMORRAGIA SEQUESTRO 3° SPAZIO DEPLEZIONE SODICA (IPOVOLEMIA) SHOCK La sindrome da alterata permeabilità capillare è secondaria a fattori esogeni quali le tossine batteriche, l’interleuchina-2, il veleno di serpente ed eventi meccanici quali una rapida riespansione polmonare. Il danno sui capillari si ripercuote sulla loro permeabilità alle macromolecole, quali l’albumina, rendendone inutile l’impiego terapeutico; la migrazione di quest’ultima attraverso la membrana capillare porta ad un accumulo extracellulare con richiamo ulteriore di fluidi dal compartimento intravascolare. Il trattamento è quindi basato sull’impiego di cristalloidi e vasocostrittori associato o meno ad emazie concentrate.

Sostituzione volumi idrici persi Deplezione NO SI Edemi o ascite EMORRAGIA SEQUESTRO 3° SPAZIO DEPLEZIONE SODICA (IPOVOLEMIA) SINDROMI DA ALTERATA PERMEABILITA’ CAPILLARE SHOCK Sostituzione volumi idrici persi Cristalloidi Vasocostrittori Emazie concentrate Emotrasfusione

Espansione Deplezione

L’ espansione di volume dei fluidi intravascolari si manifesta clinicamente con congestione del circolo polmonare da sovraccarico, edemi ed ascite da replezione dell’interstizio. L’incremento di volume può essere a carico dei distretti intravascolari ed interstiziali, come nell’insufficienza renale, o legato ad una semplice maldistribuzione come nella cirrosi, nell’insufficienza cardiaca congestizia o nella sindrome nefrosica. Espansione

Espansione Causa extrarenale Causa renale

Espansione Causa renale Le cause renali sono l’insufficienza acuta e cronica e la sindrome nefrosica. La terapia dipende dalla percentuale di filtrato glomerulare; se l’insufficienza è lieve, è sufficiente la restrizione sodica; coll’aggravarsi del quadro sono consigliabili i diuretici dell’ansa. I pazienti oligoanurici devono essere sottoposti a dialisi. Causa renale

Espansione Causa extrarenale Le cause extrarenali sono di solito o iatrogene (per eccessiva infusione di liquidi, specie se ricchi di sodio) oppure legate ad insufficienza cardiaca, cirrosi ascitogena e sindrome nefrosica. La terapia varia a seconda della causa scatenante; importante è comunque l’impiego di diuretici. Causa extrarenale

Diuretici + restrizione sodica Espansione Causa renale Causa extrarenale SI NO Oligoanuria Dialisi Diuretici + restrizione sodica

Diuretici + paracentesi Diuretici + restrizione sodica Espansione Causa extrarenale CIRROSI IATROGENA SINDROME NEFROSICA INSUFFICIENZA CARDIACA Diuretici + paracentesi Diuretici + restrizione sodica Diuretici