OPPIACEI PER VIA INTRATECALE: quando e perché?

Obiettivo del trattamento del dolore cronico Miglioramento dello stato funzionale del paziente: l’attenuazione del dolore e il miglioramento della qualità della vita possono consentire al paziente di svolgere normalmente le attività quotidiane Il mancato trattamento del dolore cronico si riflette in una scarsa condizione fisica e psicologica che causa perdita di appetito e di peso, minori livelli di attività funzionale e gravi disturbi del sonno

Storia Nel 1979 Wang e coll. dimostrano per la prima volta che iniezioni intratecali di morfina in bolo attenuano il dolore in pazienti affetti da cancro Il secondo passo è stato la soministrazione intratecale di morfina attraverso serbatoi sottocutanei permanenti Anni 80: comparsa dei primi dispositivi impiantabili e programmabili per il rilascio continuo e/o ciclico degli oppiacei

Intratecale vs. sistemico Applicazione continua e diretta del farmaco nella regione del midollo spinale Dosi di farmaco sensibilmente più basse ( media 1/100 ) Minore rischio di effetti collaterali Induce una potente analgesia senza interferire con il senso del tatto, le funzioni motorie o i riflessi simpatici

Intratecale vs. sistemico: effetti collaterali Effetti collaterali oppiacei sistemici: sedazione, ritenzione urinaria, costipazione, prurito,depressione respiratoria. Effetti collaterali oppiacei intratecali: sedazione, ritenzione urinaria, costipazione, prurito,depressione respiratoria. Differenza: il rilascio di dosi estremamente basse per via intratecale consente di evitare o minimizzare gli effetti collaterali più importanti

Costo-efficacia dell’infusione intratecale Gli studi di Bedder e coll. (“Cost analysis of two implantable narcotic delivery systems”, Journal of Pain Symptom Manage, 1991) e di Hassenbusch e coll. (“Clinical realities and economic considerations: economics of inthratecal therapy”, Journal of Pain Symptom Manage, 1997) hanno dimostrato che i dispositivi per la somministrazione intratecale di farmaci sono costo-efficaci e possono consentire a molti pazienti con funzioni cognitive preservate di mantenere la propria attività lavorativa

Infusione intratecale: risposta nelle diverse tipologie di dolore cronico Dolore nocicettivo viscerale ++ Dolore nocicettivo somatico +++ Dolore neuropatico ++ Dolore misto (nocicettivo e neuropatico) +

Infusione intratecale: fase di screening Indicata sia nel trattamento del dolore cronico da cancro che in quello di origine non maligna Viene eseguita somministrando oppiacei intraspinali mediante puntura lombare o catetere percutaneo, come iniezione di bolo o infusione continua La via intratecale è preferita per quattro motivi: 1. apporta direttamente il farmaco nella regione dei recettori spinali; 2. mima la situazione post-impianto; 3. è associata a minori effetti collaterali sistemici; 4. consente di controllare le sindromi da dolore neuropatico (richiedono maggiori dosi di farmaco)

Infusione intratecale: criterio di inclusione all’impianto Nella fase di screening il paziente deve manifestare una riduzione del dolore di almeno il 50% senza effetti collaterali di rilievo verso il farmaco utilizzato per il test

Infusione intratecale: programmabilità del dosaggio Nel tentativo di limitare gli effetti collaterali post-impianto, la dose iniziale giornaliera sarà ottenuta riducendo del 20% la dose del test di screening cui il paziente ha risposto positivamente La dose iniziale viene aumentata del 20% dopo 3/5 giorni, in modo da raggiungere la dose del test Successivamente si procede (eventualmente) con aumenti del 10-20% fino ad ottenere una corretta attenuazione del dolore

Assuefazione al farmaco nell’infusione intratecale: una precisazione Diversi studi dimostrano che una escalation della dose non indica necessariamente lo sviluppo di una tolleranza, ma solo che la progressione della malattia, le variazioni dello stato affettivo o il sottodosaggio possono richiedere un incremento della dose

Dolore cronico da cancro: incidenza statistica Il 50% dei pazienti affetti da cancro mostrano una sintomatologia dolorosa (percentuale che sale al 75-90% nei soggetti con tumori in fase avanzata) La somministrazione orale o sottocutanea di morfina è in grado di controllare il dolore cronico da cancro in circa l’80% dei pazienti Rimane un 20% di pazienti che necessitano comunque di un trattamento adeguato del dolore cronico da cancro

Scala di trattamento del dolore cronico da cancro dell’OMS: prima proposta (1990) Fase 1:FANS +/- farmaci adiuvanti Fase 2: oppiacei deboli +/- farmaci adiuvanti Fase 3: oppiacei forti +/- FANS +/- farmaci adiuvanti

Scala di trattamento del dolore cronico da cancro dell’OMS: attuali indicazioni (1997) Fase 1:FANS +/- farmaci adiuvanti Fase 2: oppiacei deboli +/-FANSi +/- farmaci adiuvanti Fase 3: oppiacei forti +/- FANS +/- farmaci adiuvanti Fase 4: somministrazione intratecale di oppiacei

Infusione intratecale nel trattamento del dolore cronico da cancro: criteri di inclusione Aspettativa di vita di almeno 3 mesi Buona circolazione del liquido cerebrospinale Scarsa risposta alla somministrazione di oppiacei per via sistemica e/o effetti collaterali intollerabili da elevato dosaggio Consenso informato

Infusione intratecale nel trattamento del dolore cronico da cancro: criteri di esclusione Infezioni e/o decubito in sede di impianto Alterazioni della coagulazione Ostruzione di flusso del liquido cerebrospinale Paziente non collaborante

In conclusione……... ……oggi è possibile personalizzare la terapia in base alle reali necessità delle pazienti: l’obiettivo resta quello di dare sempre una buona qualità di vita con le metodiche più semplici. I sistemi impiantabili sono quindi da ritenersi un’arma in più nelle mani dello specialista algologo.