Attività del MMG nella cura dell’anziano tra territorio e struttura Grechetto : ritratto

Popolazione Al 1 settembre 2006 gli ultra75enni nella provincia di Piacenza erano 33411 su una popolazione di 268304 abitanti pari al 12,44% In Emilia la media è 11,1%

Ogni 100 persone anziane (75+) 6 : vivono in istituzioni (RSA, case protette, comunità alloggio) hanno problemi di autonomia (pari a 2004) 26 : vivono a domicilio ma non sono autonome in almeno una ADL(non necessariamente necessità di cura continuativa ; differenziate necessita’ di sostegno) pari a 8687 persone a PC 68 :vivono a domicilio non hanno problemi di autonomia nelle ADL (a PC 22719) Fonte: stime ricavate da dati Istat e RER

Calcoli 92 in prevenzione Quindi ogni MMG di Piacenza ha circa 150 ultra75enni fra i propri pazienti Di cui: 92 in prevenzione 38 a rischio o in assistenza domiciliare (ADI,ADP o ADR) 9 in struttura

Cura dell’anziano nelle convenzioni e accordi per la medicina generale Convenzione Nazionale (marzo 2005) Accordo Regionale (giugno 2006) Accordo Aziendale ( firmato in parte)

Nazionale Art.29 Art.45 Art 49 Art 53 Art 55

Art.29 I compiti assistenziali del medico di medicina generale sono quelli di cui ai Livelli Essenziali di Assistenza (LEA): gestione del paziente ammalato in condizioni acute; gestione delle patologie croniche; gestione dei malati, nell'ambito dell'Assistenza domiciliare programmata e integrata. Sulla base di accordi regionali, sono individuate specifiche attività di tutela dei soggetti fragili dal punto di vista socio-sanitario

Art 45 - COMPITI DEL MEDICO servizi essenziali: gestione delle patologie acute e croniche secondo la miglior pratica e in accordo con il malato, inclusi gli interventi appropriati e le azioni rilevanti di promozione della salute ; gestione dei malati nell'ambito dell'Assistenza domiciliare programmata e integrata: assistenza programmata al domicilio dell'assistito, anche in forma integrata con l'assistenza specialistica, infermieristica e riabilitativa, in collegamento se necessario con l'assistenza sociale assistenza programmata nelle residenze protette e nelle collettività, sulla base degli accordi regionali previsti dall'art. 53, comma 1, lett. c). si realizza con: le visite ambulatoriali e domiciliari a scopo diagnostico e terapeutico; il consulto con lo specialista e l'accesso del medico di famiglia presso gli ambienti di ricovero nelle sue varie fasi;

ART. 49 - RAPPORTI TRA IL MEDICO DI FAMIGLIA E L'OSPEDALE Le aziende sanitarie locali hanno l'obbligo di porre in essere tutte le azioni atte a garantire al medico di fiducia la continuità della presa in carico della persona in tutti i momenti dei percorsi assistenziali nei servizi aziendali, territoriali ed ospedalieri.

Art.49 E assicurare : il dovuto accesso del medico di famiglia ai presidi ospedalieri della stessa azienda in fase di accettazione, di degenza e di dimissioni del proprio paziente; le modalità di comunicazione tra ospedale e medico di famiglia in relazione all'andamento della degenza e alle problematiche emergenti in corso di ricovero, anche mediante la messa a punto di idonei strumenti telematici ed informatici; il rispetto da parte dei medici dell'ospedale delle norme previste in materia prescrittiva dalle note AIFA, delle disposizioni in materia di esenzione dalla partecipazione alla spesa

Art.49 In ogni caso il medico di medicina generale nell'interesse del proprio paziente può accedere, qualora lo ritenga opportuno, in tutti gli ospedali pubblici e le case di cura convenzionate o accreditate anche ai fini di evitare dimissioni improprie con il conseguente eccesso di carico assistenziale a livello domiciliare.

Art 53 ASSISTENZA DOMICILIARE PROGRAMMATA L'assistenza domiciliare programmata costituisce, come previsto dall'art. 32 comma 2, livello assistenziale da garantire al cittadino da parte del medico iscritto negli elenchi. assistenza domiciliare integrata (ADI); assistenza domiciliare programmata nei confronti dei pazienti non ambulabili (ADP); assistenza domiciliare nei confronti di pazienti ospiti in residenze protette e collettività (ADR).

Art 55 ART. 55 - INTERVENTI SOCIO-ASSISTENZIALI Il medico di famiglia sulla base della conoscenza del quadro anamnestico complessivo dell'assistito, ove lo ritenga necessario segnala ai servizi sociali individuati dall'Azienda l'esigenza di intervento dei servizi socio-assistenziali. La natura e la tipologia degli interventi conseguenti alla segnalazione di cui al comma precedente sono assunti, se necessario, secondo un programma specifico ed in accordo col medico di famiglia dell'assistito

Accordi regionali Legge regionale 1378/99 D.g.r. 270/2000 (Attività nelle strutture) D.g.r. 1398 del 9 ottobre 2006

Nel sistema sanitario della Regione Emilia-Romagna i MMG assumono un ruolo fondamentale, in quanto chiamati, non solo alle funzioni di erogazione delle prestazioni, ma anche di partecipazione a quelle di committenza e quindi alla definizione delle decisioni strategiche delle Aziende sanitarie

AdR Assistenza Domiciliare Residenziale (ADR): assistenza domiciliare per pazienti ospiti in residenze assistenziali e/o protette Impegno come per l’ADI Per gli assistiti a complessità assistenziale non elevata retribuzione ad accesso pari a euro 14,00;

Art. 6 - Modalità di pagamento 1. Al fine della corresponsione del compenso il medico segnala al distretto, entro il giorno 10 del mese successivo a quello di effettuazione delle prestazioni, tramite apposito riepilogo, il cognome e nome dell'assistito e il numero degli accessi effettivamente effettuati . 2. Il numero degli accessi segnalati dal medico deve trovare riscontro nella quantità degli accessi annotati dal medico sulla scheda sanitaria presso il domicilio dell’assistito. In caso di discordanza fa fede quanto risulta dalla scheda degli accessi.

1378/99 Strutture socioassistenziali : Centri diurni Case di riposo,case albergo,residenze per anziani Prevedono la presenza di personale sanitario in base ai PAI Strutture sociosanitarie : Case protette RSA

Operatori nelle strutture Il D.R.1378/99 prevede che oltre ai requisiti strutturali per l’autorizzazione all’attività sia necessaria la presenza di 1 personale addetto all’assistenza ogni 10 ospiti in case albergo, ogni 2-3,1 ospiti in casa protetta (secondo il casemix) e ogni 2 in RSA. Un infermiere professionale ogni 10-12 ospiti in casa protetta e ogni 4 in RSA Un fisioterapista ogni 60 anziani in c.p. e ogni 40 in RSA Un coordinatore socioassistenziale ogni 60 ospiti

Anche nelle strutture con moderni metodi di lavoro

Mmg e strutture residenziali Dpr 270/00 Le aziende sanitarie locali nelle strutture residenziali per non autosufficienti (case protette e RSA) provvedono a garantire l’assistenza medica ed assicurano l’espletamento delle funzioni e delle attività mediche di diagnosi e cura in via prioritaria con MMG o, in rapporto a particolari esigenze organizzative, con personale medico dipendente del SSR. A Piacenza sono attive convenzioni ad hoc con le RSA

All’anziano non autosufficiente ospitato nelle strutture protette e nelle RSA viene sospesa la scelta del medico di fiducia e trasferita sul MMG che opera nella struttura, salva diversa volontà espressa dall'interessato all’atto dell’ammissione, compatibilmente con la normativa vigente. Ma se con decadimento cognitivo?

Attività del mmg in struttura secondo accordi regionali pf.4.1 A) assume responsabilità complessiva tutela salute anziani B) assicura l'attività all'interno della struttura residenziale con un numero di accessi settimanali, adeguato alla tipologia degli ospiti, in accordo con il coordinatore della struttura residenziale: di norma non inferiori a 2 nelle case protette. L’obbligo della presenza nella struttura è fissato in 6 ore settimanali complessive ogni 30 posti convenzionati per le case protette Nelle RSA 12 ore settimanali ogni 20 anziani C) partecipa a incontri di programmazione, coordinamento e aggiornamento con gli altri operatori e per l’elaborazioe dei Piani Assistenza Individuali (P.A.I.) D) partecipa alle attività di informazione formazione e consulenza per i famigliari E) provvede alla tenuta di una cartella sanitaria concordata con AUSL F) assicura il raccordo con i presidi ospedalieri in caso di ricovero dell’anziano e per le prestazioni ambulatoriali specialistiche;

RSA Il compenso previsto per il medico incaricato è pari a euro 35,00 orarie, fatti salvi diversi accordi aziendali, ed è comprensivo di tutte le prestazioni di particolare impegno professionale.

Compensi per l’attività di diagnosi e cura in casa protetta I medici incaricati sono compensati con una cifra forfetaria annuale,per ciascun soggetto ospitato in struttura protetta, pari a €. 254,00. ( 26 euro/ora) Nel caso di posti non convenzionati: per gli assistiti riconosciuti, alla valutazione multidimensionale, ad elevata complessità assistenziale con predisposizione di piano assistenziale: quota forfettaria annuale di € 254; per gli assistiti a complessità assistenziale non elevata, attivazione ADR, con retribuzione accesso pari a euro 14,00; Nel caso di soggetti ospitati in strutture non convenzionate (case di riposo) o in strutture protette ed in carico a medici diversi dal medico incaricato della diagnosi e cura, le modalità di compenso sono: se, nell'ambito della stessa struttura sono ospitati fino a tre pazienti dello stesso medico, gli accessi programmati sono compensati a termini convenzionali ADP; se i pazienti in carico allo stesso medico sono più di 3, gli accessi programmati saranno compensati a tariffa ADR a partire dal 4° caso.

Ai fini dell'individuazione del fabbisogno di assistenza e della esigenza di garantire modalità omogenee di erogazione della stessa, le ASL articolano le strutture protette in nuclei assistenziali fino a 30 posti letto per anziani non autosufficienti, affidando ciascuno nucleo ad un MMG L’incarico viene conferito su domanda e graduatoria secondo criteri previsti in convenzione

Il Distretto individua nell’ambito del Dipartimento delle cure primarie un medico responsabile del coordinamento dell’attività medica nelle strutture residenziali Il medico coordinatore di distretto, in costante rapporto con il SAA, svolge le seguenti funzioni: a) promozione e realizzazione di linee guida diagnostico- terapeutiche e riabilitative per le patologie prevalenti; b) definizione dei percorsi specialistici integrati con i presidi ospedalieri ed i poliambulatori specialistici; c) vigilanza igienico-sanitaria ed adozione di eventuali misure di prevenzione, in collegamento con il competente servizio dell’Azienda Unità sanitaria locale; d) verifica costante dell’appropriatezza dell’assistenza sanitaria erogata globalmente e) controllo sull'applicazione dei protocolli diagnostici ed assistenziali.

Verifica delle attivita’ In rapporto alla funzione di committenza e controllo affidata al Direttore di Distretto, anche le attività realizzate nelle strutture di cui trattasi, verranno verificate. Tale verifica riguarda tutti i medici incaricati anche anteriormente alla data del presente accordo ed è effettuata ogni 3 anni ( dalla data di incarico) dall’Azienda USL che, se del caso, adotta le necessarie modifiche, con riferimento al perseguimento degli obiettivi sopra indicati. L’attività di diagnosi e cura sarà oggetto di valutazione in sede di Comitato Aziendale.

Il Medico opera in equipe per attuare la valutazione multidisciplinare dell’anziano, l’elaborazione di piani personalizzati di assistenza, per i soggetti a maggiore impegno assistenziale (ad es. affetti da demenza o in terapia del dolore o gravissime disabilità acquisite) la loro verifica periodica e l’erogazione delle attività mediche di diagnosi e cura.

La presenza di personale infermieristico nelle strutture residenziali facilita l’erogazione di numerose prestazioni sanitarie. L’abrogazione del mansionario ha infatti modificato radicalmente le competenze e l’autonomia operativa del personale infermieristico. E’ possibile, infatti, per l’infermiere, su precisa prescrizione medica, attuare terapie infusionali, nutrizionali artificiali, eseguire ecg ecc. Ciò permette di praticare alle persone anziane che ne abbiano bisogno, anche trattamenti specifici che prima potevano essere eseguiti solo dal medico o in sua presenza ovvero sotto la sua responsabilità, ad esclusione delle vaccinazioni.

Mmg e infermiere Salvioli nel G.Gerontologia 2006 Sicuramente l’infermiere è in grado di influenzare la qualità delle cure, di fornire un’assistenza ricca di empatia e di buoni consigli basati anche sulle prescrizioni del medico; ha un ruolo fondamentale nella realizzazione della tanto citata medicina olistica. Il connubio medico-infermiere è sicuramente fondamentale e dovrà ulteriormente affinarsi evitando dualismi proprio perché le competenze, così come la preparazione culturale e professionale, benché tanto diverse, sono fortemente complementari.

Simg Molte criticità non permettono di fatto a tutti i MMG di impegnarsi : • difficoltà a partecipare alle riunioni dell’UVG (Unità Valutativa Geriatrica) o dell’équipe interna per motivi di incompatibilità e di timing; • elevato carico burocratico/amministrativo che accanto alle necessità manageriali e gestionali della MG limano le capacità professionali • il SsR stesso che tende a rifiutare la presenza del MMG, visto spesso come un estraneo all’Équipe e in quanto medico del SSN poco “sfruttabile” per accontentare i falsi bisogni di salute che vengono richiesti dalla struttura o dai familiari. Sarebbe invece auspicabile un modello assistenziale che torni a privilegiare la MG anche per il ruolo di “garante” del SSN svolto dal MMG su tutti i cittadini in ogni fase della loro vita e presso ogni luogo di cura.

Simg Sarebbe auspicabile che la MG sapesse organizzarsi per erogare con continuità l’assistenza (creazione delle Unità di Medicina Generale?) Occorre infine procedere ad una Formazione Specifica per la MG che prepari in modo adeguato il MMG ad una corretta assistenza geriatrica anche tramite una efficiente organizzazione gestionale delle forme dell’associazionismo

COORDINAMENTO DIRETTORI DI UNITÀ OPERATIVE DI GERIATRIA DELLA REGIONE EMILIA ROMAGNA 2006 la Geriatria intende continuare a sviluppare forme di collaborazione e d’integrazione nei percorsi assistenziali e conferma di impegnarsi nel supporto e nella valorizzazione del Medico di Medicina Generale e dei professionisti dell’assistenza, in una progettualità complessiva incentrata sulla sinergia di tutti gli attori coinvolti nel governo clinico- assistenziale della popolazione anziana.

Caso clinico paradigmatico P.L. Femmina 75 anni sola senza parenti Psicosi cronica seguita dal SIMAP in trattamento con olanzapina Ospite della casa di riposo da 4 anni Progressivo decadimento delle condizioni generali, anoressia, dispepsia addominalgie. Ricoverata in ospedale a seguito di caduta Viene dimessa con diagnosi di ‘coprostasi in decadimento cognitivo’ consigliando aggiustamenti della terapia antipsicotica

Non autonoma nelle ADL deve essere assistita Viene provvisoriamente spostata in reparto protetto sfruttando l’assenza per ricovero di altra degente Si aggrava Inviata dal servizio di C.A. lunedì 30 aprile prefestivo in P.S. viene dimessa dopo due ore con diagnosi di disidratazione e prescrizione di idratazione parenterale Scompensata decede alle 22 del 2 maggio

Criticità Rapporto con Continuità Assistenziale (es:stessi medici stesse strutture,accessi diurni nei lunghi ponti) Rapporto con Simap : trattamento demenza-psicosi Rapporto con ospedale (Pronto Soccorso) es:percorsi agevolati,contatti tra operatori Rapporto con SAA e UVG Es:coinvolgimento MMG nei processi decisionali istituzionalizzazione,partecipazione Rapporto con amministrazione della struttura

Percorsi possibili per un anziano ‘ fragile ‘ con problemi sociosanitari Assistente sociale Ospedale Famigliari care giver ADI ADP ADR MMG S.A.A. UVG Centri diurni Case protette RSA

Responsabilità medico legali per i pazienti in cura domiciliare o in struttura Come il primario ospedaliero e con la necessità dell’adesione e partecipazione attiva dei famigliari Responsabilità d’ équipe anche se ognuno per le proprie competenze Doveri di organizzazione,coordinamento e sorveglianza sull’attività dei collaboratori con relativa corresponsabilità penale

Strutture in Piacenza criticità Pochi posti in città : circa 100 posti di casa protetta o RSA in meno rispetto alle esigenze della popolazione locale (con una lista di attesa al 31/12/2006 di 165 domande) Difficoltà a reperire posti protetti in caso di aggravamento delle condizioni Sempre più domande di ammissione in strutture che garantiscono assistenza con aumento del carico di lavoro per i MMG che possono solo aumentare il numero di accessi come ADR Scarso uso dei centri diurni Cliniche private trasformate in RSA o case protette

Ippocrate maximi medicorum exclamatio est: "vitam brevem esse, longam artem". La vita è breve, l’arte (della medicina) lunga Ovvero: l’arte medica progredirà , nonostante NOI medici

Ruolo della medicina in strutture per anziani L’attività del MMG deve mirare oltre alla cura della patologia acuta ( per la quale è comunque necessaria una diagnosi accurata spesso ottenibile solo con l’ospedalizzazione) alla conoscenza sempre più approfondita del paziente,specie se demente, in uno stretto lavoro d’equipe con le altre figure operanti in struttura per saper interpretare i sintomi e attuare la prevenzione delle più comuni patologie comunitarie come la sindrome ipocinetica e le sue sequele,le cadute ecc. cercando di fare in modo che ‘l’abbiamo dovuto mettere via’ detto con dolore dai famigliari diventi ‘Qui finalmente ci hanno accettato e aiutato’. Il vituperato e temuto ‘ospizio’ diventa luogo dove ricevere le cure più adatte e specializzate

L’UNITÀ DI MEDICINA GENERALE (UMG) L’attivazione di UMG è il punto di partenza di un percorso di valorizzazione del ruolo della medicina generale nell’ambito delle cure primarie e nel sistema di erogazione dei servizi sanitari.

COORDINAMENTO DIRETTORI DI UNITÀ OPERATIVE DI GERIATRIA DELLA REGIONE EMILIA ROMAGNA  Il "Governo Clinico" del paziente anziano specie nei passaggi tra Ospedale e Territorio, per poter dare i risultati migliori in termini di: - risoluzione delle patologie acute con conservazione dell’autosufficienza - cura appropriata delle malattie croniche coniugata ad efficienza economica in un sistema di continuità assistenziale che effettivamente coinvolga l’ospedale ed il territorio - risposta appropriata ai bisogni degli anziani stessi e delle loro famiglie deve essere necessariamente unitario

Ruolo della medicina nelle strutture per anziani PROFESSIONALITA’,OTTIMISMO e CONTINUITA’ sono le caratteristiche generali La valutazione dello stato funzionale ha un importante significato prognostico.L’uso routinario all’ingresso e a scadenze prefissate di scale di valutazione (come ad esempio :ADL,IADL,BINA,Barthel,Tinetti,ecc)è ormai divenuto obbligatorio . Effetti benefici sullo stato di salute complessivo possono essere ottenuti con il controllo dietetico ,l’esercizio fisico la partecipazione sociale alle attività interne ed esterne dell’istituto e con le attività di riabilitazione in stretto rapporto con il fisiatra. R.Rozzini et al.RPM 1999,299

Dimissioni protette Progetti L’ausl ha licenziato protocolli ma per mancanza di accordo economico non sono coinvolti i MMg La segnalazione parte dal reparto e passa al PUA (punto unico di accesso) che oltre ad attivare la risposta sociale può allertare il MMG dell’imminente dimissione

Accordi aziendali 19/07/2001 rinnovati nel 2004 al p.3: riorganizzazione delle cure domiciliari attraverso una funzionale integrazione tra ospedale e territorio . a)MMG non solo referente e garante del processo assistenziale ma responsabile terapeutico dei pz in assistenza domiciliare b) accesso ai reparti ospedalieri secondo protocolli dei dipartimenti

Mmg e geriatria Ci occupiamo dell’insieme del paziente oltre che delle singole patologie anche se il MMG ha, rispetto allo specialista ,il vantaggio dell'osservazione longitudinale dei propri pazienti :conosce bene la storia famigliare e personale, la loro personalità , il carattere e le abitudini. Più facile quindi cogliere i segni premonitori di patologia Pochi investimenti ma grandi pretese Capponi di Renzo? Ferrucci sul giornale di gerontologia del 2006 ’fuori dalla rete dei servizi la geriatria cessa di essere utile ed è facile bersaglio di chi la vuole eliminare.. Parafrasando Freud, per essere Geriatri “è necessario essere buoni medici e poi … dimenticarsene”.