Di Tommaso F, Bianchin M, Rimini E., Falasca P Azienda Usl di Ravenna La FRAGILITA’ come criterio di identificazione dei soggetti eleggibili per il case management Di Tommaso F, Bianchin M, Rimini E., Falasca P Azienda Usl di Ravenna

Razionale Ricerca durata 2 anni che vede coinvolti i distretti come luogo di osservazione e programmazione del processo in atto, Saa e volontariato locale

Problema: Invecchiamento della popolazione Intensificarsi della complessità assistenziale Aumenterà la gravità e il numero di anni con disabilità Aumenterà la probabilità di non autosufficienza Riduzione della rete familiare Legge inversa dell’assistenza (black list) Siamo partiti da una serie di problemi, gli stessi affrontati in questo convegno: si invecchia, le situazioni sono più complesse, calano le risorse familiari e non si raggiungono tutti gli utenti bisognosi

Necessità: Individuare i soggetti bisognosi/eleggibili per gli interventi Conoscere quali bisogni di base presentano, di quali risorse dispongono In modo da farli afferire nel luogo di cura più idoneo alle loro necessità, tramite una gestione integrata (case manager)

Esperienza di Ravenna per gli anziani fragili

SDO PS ASA AFT SM ADI Anagrafe Assistiti Provincia Fonti informative del Modello Statistico Combinato per il calcolo del INDICE di RISCHIO ASA AFT SM ADI A partire dalle banche dati sociali, sanitarie, provinciali… abbiamo unito tutte le informazioni su ogni singolo residente dei 3 distretti dell’ ausl di Ravenna in modo da avere un quadro complessivo dei suoi bisogni così come vengono tracciati dai flussi informativi. Utilizzando poi un modello di regressione sviluppato dall’ NHS abbiamo calcolato per ogni soggetto un indice di rischio di fragilità Rilevazione ad hoc Sociale Anagrafe Assistiti Provincia 6

Modello statistico combinato: Misura il rischio di fragilità (intesa come rischio di progressione sfavorevole verso la non autosufficienza) Indice di rischio di fragilità individuale (0-100) Permette di stratifica i pazienti in base livello di rischio Interventi diversificati in base al livello di rischio

I bisogni dei soggetti fragili Sig.ra Franca Rischio di fragilità = 80 85 anni, residente nel Distretto di Lugo, vive sola Scompenso cardiaco, diabete e BPCO assume più di 5 tipi di farmaci al giorno nessun servizio sociale usato nel 2009 (non seguita dai servizi) 22 visite spec., 4 accessi al PS e 3 ricoveri urgenti nel 2010 abita in una zona deprivata, reddito basso, solitudine problemi vista e udito (rischio cadute) Un esempio pratico: Franca, fragili (caratteristiche individuali) ma NON ATTIVA un servizi o

Piramide di rischio di fragilità Residenti over 64 Classi di rischio N° % A - altissimo rischio (>80) 1.695 1,9% B - alto rischio (51-80) 4.309 4,9% C - medio rischio (21-50) 10.207 11,7% D - basso rischio (< 20) 70.871 81,4% Totale 87.082 100%

I primi interventi

1. Ondate di calore Contattare gli anziani > 74 anni ad alto rischio non inseriti nei servizi Bassi numeri 1200 persone circa 11 11

Esito della telefonata: Dopo verifica della situazione : Essere inserito in appositi servizi socio assistenziali (telemonitoraggio, pasti, etc) Essere ricontattato a distanza di tempo Segnalati al medico di famiglia/volontariato Fornire informazioni sui servizi Nessuna attivazione 2° passo: attivazione o meno di differenti percorsi, appropriati al tipo di bisogno individuato 12

2. Dimissioni programmate

Concludendo

Sappiamo individuare gli anziani più fragili, utilizzando in maniera integrata i dati sanitari e sociali Siamo in grado di “tracciarli”: sappiamo chi sono, quali bisogni di base presentano, di quali risorse dispongono

Tra i fragili, sappiamo individuare sia quelli che seguiamo con servizi sociali e sanitari, sia quelli che non hanno espresso una domanda ai servizi pubblici (black list)

Sviluppo: Interventi differenziati Casi complessi co-morbilità Alta % cura professionale Cura professionale Casi ad alto rischio % cura suddivisa egualmente Auto Cura Es. Individuare il percorso assistenziale più appropriato per i bisogni dell’individuo – proattività (case manager) a livello distrettuale, così come ocnsigliato dal Cronic care model (interventi integrati per bisogni complessi, differenziati in base al tipo di bisogno e gravità) 70-80% pazienti cronici Alta % auto cura 17

Nessuno di noi è Konrad Lorenz… ma seguire una direzione comune ha aiutato…e aiuterebbe anche in futuro

Grazie a… Distretti Servizi anziani Servizio epidemiologia ricerca e sviluppo Volontari Operatori del Sociale e della Sanità Osservatorio politiche sociosanitarie Consulenti e formatori

Variabili Indipendenti genere partecipazione servizi commerciali e di trasporto assunzione di farmaci servizi domiciliari funzioni cognitive accessi al PS precedenti ricoveri ospedalieri assistenza ambulatoriale solitudine età istruzione reddito rete sociale barriere architettoniche qualità dei servizi invalidità cronicità depressione salute percepita Fattori da letteratura e da percorso di condivisione con operatori servizi anziani e 3° settore

Variabile Dipendente Definizione Fragilità Aggravamento Non autosufficienza Ricovero in emergenza Mortalità