come modello di intervento educativo per le disabilità Educazione e integrazione scolastica degli alunni con disturbi dello spettro autistico come modello di intervento educativo per le disabilità

“Se persone normali si trovassero su un altro pianeta con creature aliene, probabilmente si sentirebbero spaventate, non saprebbero come fare per adattarvisi e avrebbero sicuramente difficoltà a capire cosa pensano, sentono e vogliono gli alieni e a rispondere a tutto questo. L’autismo è così” (Therese Joliffe)

Premessa operativa Nel trattamento dell’autismo si devono fare 3 cose: Educare

Perché dobbiamo conoscere l’autismo dal di dentro Quale è il compito dell’educazione? “I bambini autistici possono avere turbe del comportamento, problemi di comunicazione, dell’udito e di ritardo mentale; ma essere curati come bambini non autistici con turbe del comportamento, problemi di udito o ritardo mentale è per loro disastroso, perché la ragione delle loro difficoltà è differente” (Peeters, 2005)

Il potere dell’educazione Modificare circuiti neuronali disfunzionali in una “finestra temporale” nella quale il cervello si può modificare Una “cura” per il cervello L’educazione è un diritto, il significato di un’affermazione

Premessa al corso Protocolli di intervento Sui DSA sappiamo moltissimo (anche se non tutto) Non è vero che possiamo fare poco È vero, al contrario, che abbiamo una grande responsabilità rispetto alla qualità della vita futura dei soggetti con DSA Sappiamo cosa va fatto e come va fatto (e non possiamo far finta di non saperlo)

Intervento integrato a partire da… RIFERIMENTO ALLE EVIDENZE SCIENTIFICHE…please BASTA! con interventi falsamente miracolistici, che fanno perdere tempo prezioso

Intervento integrato a partire da… ABA Applied Behavior Analysis (I. Lovaas) TEACCH Treatment and Education of Autistic and Communication Handicapped Children (E. Schopler)

Di cosa stiamo parlando? Presentazione generale sul Cosa è…un DSA

La definizione della S.I.N.P.I.A. (Linee guida, 2005) “L’autismo è una sindrome comportamentale causata da un disordine dello sviluppo biologicamente determinato, con esordio nei primi tre anni di vita…….”

La definizione della S.I.N.P.I.A. (Linee guida, 2005) “Le aree prevalentemente interessate sono quelle relative all’interazione sociale reciproca, all’abilità di comunicare idee e sentimenti e alla capacità di stabilire relazioni con gli altri……”

La definizione della S.I.N.P.I.A. (Linee guida, 2005) “L’autismo, pertanto, si configura come disabilità <<permanente>> che accompagna il soggetto nel suo ciclo vitale, anche se le caratteristiche del deficit sociale assumono un’espressività variabile nel tempo.”

Cosa non è Non è una patologia di origine psicogena Non è un disturbo della relazione madre-bambino La madre non ha nessuna responsabilità Non è una psicosi, ma un disturbo che interviene nello sviluppo Non è chiusura in sé stessi

Cosa lo causa e cosa è Cause conosciute, malgrado la resistenza e la diffidenza di alcuni studiosi Tuttavia per ora è una sindrome definita solo in termini comportamentali sintomi evidenti tra il 10 e il 20 mese (talvolta rilevazione successiva) Geni, ambiente, virus, vaccini, alterazioni metaboliche

Cosa lo causa e cosa è Disordine cerebrale (neurobiologico) di probabile origine genetica Interruzione del normale sviluppo cerebrale anomalie nelle strutture o nelle funzioni cerebrali Non ci sono due bambini con questo disturbo che si comportano allo stesso modo sottogruppi con lesioni differenti

Disturbi dello spettro autistico Dalla triade alle ipotesi esplicative

Le aree compromesse nei Disturbi dello Spettro Autistico COMUNICAZIONE (gioco, linguaggio, pragmatica) ABILITA’ SOCIALI (relazioni, reciprocità, interazioni) GAMMA DI COMPORTAMENTI (ristrettezza di attività e interessi, stereotipie)

E aggiungerei… Anomalie percettivo-sensoriali Isole di abilità Uditive Tattili Gustative Olfattive Visive Isole di abilità

EPIDEMIOLOGIA Presente in ogni stato, in tutte le razze, le religioni e i livelli economici caratteristiche non influenzate da fattori sociali (territorio, cultura, economia) prevalente rispetto a cancro, diabete, Down circa 6 casi su 1000 (ultimi studi 1\150 spettro autistico) maschi più colpiti - 3\1, 4\1

Disturbi Pervasivi dello Sviluppo (disturbi dello spettro autistico) secondo il DSM-IV Disturbo autistico Disturbo di Asperger Disturbo di Rett Disturbo disintegrativo della fanciullezza Disturbo pervasivo dello sviluppo non altrimenti specificato (autismo atipico)

Le comorbilità Ritardo mentale (65\80%) Epilessia (25\30%) Disturbi del sonno Comportamenti anomali Anomalie nell’alimentazione Disturbi dell’umore

Le teorie esplicative Socio-affettiva Teoria della mente Coerenza centrale Funzioni esecutive Teoria della simulazione

Deficit delle funzioni esecutive (Ozonoff) Operazioni mentali mediate dai lobi frontali che permettono il controllo volontario del movimento e del pensiero Incapacità ad organizzare elementi di un piano di lavoro Incapacità a formulare un piano di azione Incapacità a modificare il proprio piano d’azione Tendenza a rimanere ancorati a dati percettivi Incapacità ad inibire risposte impulsive

Teoria della simulazione (Gallese, Rizzolat,Fogassii) I neuroni specchio La comprensione della cognizione sociale dipende dall’attivazione di strutture neurali

Processare volti Riconoscimento del volto umano nello sviluppo tipico Processare le informazioni dei volti nell’autismo Le conseguenze: elaborare i volti come le sedie La cognizione senso-motoria (mente enattiva)

Cosa è la teoria della mente Capacità di attribuire stati mentali e di inferire su di essi La capacità di attribuire stati mentali consente di avere Consapevolezza dei propri stati mentali Comprensione delle conoscenze e delle credenze degli altri (ciò che pensano) Comprensione che i comportamenti guidano i pensieri degli altri Comprensione dell’intenzionalità

Dell’autismo spiega L’uso limitato di espressioni facciali e gesti (anche per ingannare) L’interpretazione letterale e la difficoltà d’uso del linguaggio figurato La difficoltà a comprendere intenzioni, desideri, credenze ed emozioni degli altri La difficoltà a mantenere l’argomento della conversazione

(e non solo per questi disturbi) L’approccio educativo cognitivo-comportamentale per i Disturbi dello Spettro Autistico (e non solo per questi disturbi)

S R C STIMOLO RISPOSTA (comportamento) Il processo di apprendimento dei comportamenti secondo il modello ABA di condizionamento operante (Skinner) S R C STIMOLO RISPOSTA (comportamento) CONSEGUENZA (positiva - negativa) Elaborazione informazione

Behavior comportamento Utilizzare l’ABC Antecedente Behavior comportamento Conseguenza

I principi che sostengono l’apprendimento secondo l’ABA Sollecitare, indurre, favorire o modificare dei comportamenti\apprendimenti osservabili con l’erogazione controllata delle azioni educative, relative soprattutto a Aiutare (intorno allo stimolo, antecedente) Come, quanto Rinforzare (intorno alla conseguenza)

Gli antecedenti TUTTI gli elementi presenti nell’ambiente precedentemente alla produzione di un comportamento\abilità, a cominciare dall’ISTRUZIONE Questi elementi influenzano la produzione del comportamento\abilità facilitandolo o, al contrario, inibendolo o bloccandolo

Programmazione accurata dell’ambiente di lavoro Mettere, tenere ordine TECNICHE DI GESTIONE DEGLI ANTECEDENTI Primo: strutturare l’ambiente per far apprendere Programmazione accurata dell’ambiente di lavoro Mettere, tenere ordine Determinare la postazione e il materiale La concorrenza tra comportamenti alternativi Un ambiente strutturato facilità l’autonomia Un ambiente disordinato e disorganizzato ha un effetto frustrante, ansiogeno sul soggetto con DSA, quindi, ostacola l’apprendimento

Secondo Perché è importante imparare a descrivere comportamenti per programmare Orientiamo la nostra azione sul controllabile Impariamo a programmare un intervento specifico

Cominciamo ad imparare come rendere chiari (soprattutto a noi) gli obiettivi Per usare un linguaggio comportamentale, DESCRIVERE Il comportamento, l’abilità che il bambino saprà usare alla fine del processo di insegnamento Il contesto, la situazione, le condizioni in cui il comportamento si deve manifestare Il criterio, cioè il livello prestabilito che ci possa dire che l’obiettivo è stato raggiunto

Esemplificazione di definizione di un obiettivo È in grado di scrivere (o scriverà) le vocali (comportamento “operativo”) autonomamente sul quaderno (criterio di esecuzione) sotto dettatura della maestra in classe (condizioni), senza che gli errori superino il 10% della prova (criterio di padronanza)

Disturbo dello Spettro Autistico Cosa insegnare I contenuti dell’educazione di un soggetto con Disturbo dello Spettro Autistico

Dal primo giorno L’enfasi sullo sviluppo delle abilità sociali…che ci deve seguire lungo il nostro percorso

Abilità sociali = …… Tutte le regole che ci consentono di stare (bene) con gli altri cooperare, relazionarsi, rispettare le regole della convivenza, della reciprocità e di contesto, rispettarsi, ascoltarsi, e anche evitare di farsi ingannare, raggirare, vittimizzare

Dal primo giorno L’intersoggettività (neuroni specchio): Attenzione congiunta Condivisione di interessi Condivisione di emozioni Scambio dei turni (nel gioco, nella conversazione) Imitazione (Denver model)

A proposito di cosa insegnare le abilità sociali Anche queste vanno insegnate in modo diretto Dall’intersoggettività alla complessità delle relazioni e delle regole sociali

Difficoltà nell’interazione La fatica più improba per un bambino con DSA è cogliere i significati delle interazioni sociali, di ciò che gli altri fanno, dicono, sentono

L’attenzione congiunta rispondere Dal sesto mese si osserva una comunicazione triadica: Bambino, madre, oggetto Il bambino segue lo sguardo della madre verso l’obiettivo della sua attenzione

L’attenzione congiunta iniziare Intorno ai 10 mesi orienta l’attenzione della madre verso un oggetto attraverso lo sguardo Guarda un oggetto fuori della sua portata Guarda la madre Guarda di nuovo l’oggetto

L’attenzione congiunta Componenti attentive e affettive Madre e bambino condividono un interesse e un coinvolgimento reciproco Potente predittore dello sviluppo del linguaggio dell’imitazione del gioco del comportamento sociale della teoria della mente nel caso di autismo, dell’esito del trattamento

Lo sviluppo dell’imitazione L’imitazione della protrusione della lingua presente fin dalle prime settimane Legata alla capacità di rappresentazione mentale dell’informazione sociale L’imitazione sociale precoce appare compromessa nell’autismo

Come fissare le tappe di un percorso Programmare Come fissare le tappe di un percorso

Valutare… e ancora valutare

Perché valutare Perché è controproducente improvvisare Perché è controproducente stare al traino della classe Perché è controproducente stare al traino dell’alunno L’importanza di costruire un percorso ad hoc

Per una valutazione formale Il PEP-3 Il LAP La Vineland Le prove oggettive

Al termine della valutazione formale e funzionale

Il come, la metodologia L’insegnamento secondo i principi ABA Applied Behavior Analysis analisi applicata al comportamento

con le tecnologie comportamentali Insegnare abilità nuove (quelle che ho determinato con la valutazione)… con le tecnologie comportamentali

COGNITIVO VERBALE PREVERBALE INTEGRAZIONE VISUO-MOTORIA Dal PEP-3 MOTRICITÀ FINE MOTRICITÀ GROSSOLANA COGNITIVO VERBALE PREVERBALE LINGUAGGIO RICETTIVO INTEGRAZIONE VISUO-MOTORIA Svitare Battere le mani Inserire pezzi da incastro Consegnare oggetti dietro richiesta Dimostrare l’uso appropriato del bicchiere

I principi che sostengono l’apprendimento secondo l’ABA Sollecitare, indurre, favorire o modificare dei comportamenti\apprendimenti osservabili con l’erogazione controllata delle azioni educative, relative soprattutto a Aiutare (intorno allo stimolo, antecedente) Come, quanto Rinforzare (intorno alla conseguenza)

Impianto generale per insegnare a alunni con disabilità cognitive Dare solo una istruzione che sia breve, semplice, specifica, pacata Essere sicuri che il bambino stia attento Presentare l’istruzione in termini positivi Dare tempo per risposta Dare assistenza extra se necessario Premiare quando esegue l’istruzione Se non esegue l’istruzione, aiutare (fisicamente, verbalmente, visivamente, con i gesti) l’esecuzione e poi premiare

S R C Rinforzo Premio Il bambino non esegue Prompt aiuto L’insegnante da l’istruzione S Stimolo Elaborazione Della mente Si aspetta R Risposta Comportamento Il bambino esegue Il bambino non esegue Prompt aiuto C Rinforzo Premio

1) Attenzione come prerequisito Essere sicuri che il bambino stia attento Ridurre o eliminare i distrattori Favorire il contatto oculare

2) Stimolo\istruzione Presentare solo una istruzione che sia breve, semplice, specifica, pacata, uguale Evitare di ripeterla (soprattutto “a raffica”) (“posso non eseguire quello che mi chiedi”) Semmai aspettare, se non esegue ripetere solo una volta con aggiunta di suggerimenti

3) Affermare (non negare) Presentare l’istruzione in termini positivi

4) Aspettare Dare tempo per risposta Qualche decina di secondi

5) Promptare Dare assistenza extra se necessario

6) Rinforzare Premiare quando esegue l’istruzione

7) Ripetere 5 e 6…se necessario Se non esegue l’istruzione, aiutare (fisicamente, verbalmente, visivamente, con i gesti, ecc.) e poi premiare

Quando l’istruzione non basta PROMPTING aiutare

Perché “aiutare” Si può definire “aiuto esterno” qualunque suggerimento aggiuntivo alla richiesta\istruzione iniziale che possa facilitare l’emissione di un comportamento\abilità, altrimenti improbabile Ogni processo di apprendimento passa attraverso aiuti esterni, forniti da un facilitatore In soggetti con DSA e con disabilità cognitive l’aiuto è una necessità Il mio insegnamento passa attraverso il come e il quanto aiutare

Determinare come e quanto aiutare determinare quale tipo di aiuto ovvero……gli aiuti non sono tutti uguali e non sono tutti opportuni Quanto: determinare la quantità dell’aiuto e la sua attenuazione

Prompting i suggerimenti che consentono apprendimento Prompt - suggerimento fisico Guida fisica Prompt - suggerimento gestuale Prompt - suggerimento posizionale Prompt - suggerimento verbale Prompt - suggerimento visivo (immagini, parole) Modeling - suggerimento da modello

Un inciso L’apprendimento senza errori La tendenza alla ripetizione porta la persona con disturbo dello spettro autistico a ripetere qualsiasi comportamento appreso……che sia corretto od errato Se sbaglia rischia di apprendere lo sbaglio…e di ripeterlo Quindi, non ci possiamo permettere che sbagli

Un inciso L’apprendimento senza errori Perché possa apprendere senza sbagliare bisognare fornire uno stimolo, un’istruzione che sia anche un AIUTO L’aiuto deve impedire l’errore, anche con la guida fisica

Fading Attenuazione dell’aiuto Il sottile confine tra ottimismo e pessimismo operativo Pensare che lo possa fare, sempre Conseguenza frustrazione, evitamento, comportamento problema Pensare che non riesca a farlo, sempre Conseguenza sostituzione, dipendenza

Fading Dall’eteronomia all’autonomia Attenuazione graduale programmata

Task analysis ANALISI DEL COMPITO Un altro modo di aiutare l’apprendimento Scomporre, spezzettare, “sequenziare” le parti “micro” che compongono un compito, un’attività Soprattutto nei casi nei quali il compito appare troppo complesso

Task analysis Necessaria per rendere più agevole un apprendimento troppo complesso per il bambino Aumenta la probabilità di successo nell’apprendimento Riduce la possibilità di frustrazione Consente la creazione di un clima motivante Consente la sperimentazione dell’autoefficacia

Il rinforzo Il “fissante”

Terza fase il rinforzo CONSEGUENZA “Il rinforzo è qualsiasi evento che nelle stesse situazioni o in situazioni analoghe aumenta la probabilità di comparsa della risposta che lo ha provocato e dalla quale esso dipende” (Meazzini) La conseguenza piacevole (qualcosa di gradito) che fissa l’apprendimento

Diventare motivatori Conoscere e controllare come gratificare, ricompensare, premiare, RINFORZARE

Secondo la teoria dell’apprendimento Ogni comportamento\abilità è sempre preceduto da uno STIMOLO e seguito da una CONSEGUENZA

Da cosa dipende il destino di un comportamento?

Terza fase il rinforzo CONSEGUENZA Le due tipologie RINFORZO POSITIVO: ottenimento di uno stimolo gradevole (ricevere attenzione, un oggetto tangibile) RINFORZO NEGATIVO: rimozione stimolo avversivo (un compito, una situazione sgradevole) Purtroppo, nell’autismo a basso funzionamento e nel ritardo mentale grave e profondo può esisterne una terza RINFORZO AUTOMATICO: mantenuto da meccanismi intrinseci (autostimolazioni corporeee, rilascio di oppiodi endogeni)

I rinforzi positivi rinforzi sociali (lodi, manifestazioni d’affetto) rinforzi informazionali (conoscere gli effetti prodotti dal comportamento, come sto andando?) rinforzi dinamici (attività) rinforzi tangibili (commestibili e non commestibili) rinforzi simbolici (token economy, denaro)

I rinforzatori sociali Attenzione Attestazione di affetto Attestazione di stima Approvazione Accettazione Guardare negli occhi, fare cenni di assenso, sorridere, accarezzare, abbracciare, baciare, dare pacche, battere “cinque”, espressioni linguistiche

I rinforzatori sociali Devono essere sempre presenti Devono accompagnare gli altri rinforzi Devono essere genuini Sono naturali Sono ultra economici Difficilmente producono saziazione

I rinforzatori informazionali Feedback, informazione di ritorno “Come sto andando?” “Come sono andato?”

I rinforzatori dinamici Attività molto gradite Legate a processi di autodeterminazione Passeggiare, ascoltare musica, guardare la TV, effettuare un determinato gioco, pulire la lavagna, ecc.

I rinforzatori tangibili Sono compresi gli alimenti - rinforzatori commestibili Oggetti concreti con effetti rinforzanti Da orientare verso rinforzatori simbolici Per ridurre l’artificiosità, orientare e\o accompagnare con altri rinforzatori più naturali

Come stabilire se un rinforzo è tale… Non possiamo dire che un qualunque evento\oggetto\attività stimolante può essere un rinforzo per un comportamento\abilità finchè non lo proviamo e ne osserviamo gli effetti sull’andamento del comportamento Se incrementa il comportamento\abilità è un rinforzo

Campionare i rinforzi I rinforzi devono essere “tagliati su misura” I rinforzi dovrebbero essere sempre campionati, selezionati e personalizzati per ogni bambino Quello che può essere un rinforzo per un bambino può non esserlo per un altro Non escludere rinforzi bizzarri, insoliti

Campionare i rinforzi Per individuare i rinforzi Osservare il bambino nel tempo libero e nel gioco Raccogliere informazioni da chi lo conosce bene Favorire la scelta

il rinforzo: REGOLE D’USO Per essere efficace un rinforzo deve essere somministrato immediatamente dopo il comportamento che si desidera incrementare Attenzione: più lungo sarà l’intervallo di tempo fra il comportamento e la somministrazione del rinforzo più difficilmente si incrementerà quel comportamento

il rinforzo: REGOLE D’USO Rinforzo immediato della risposta corretta, attesa (con accompagnamento di rinforzi sociali) Se la risposta è errata, far seguire un suggerimento\aiuto Il suggerimento da significato alle parole, fa capire al bambino cosa ci aspettiamo che faccia

il rinforzo Inizialmente rinforzare ogni risposta corretta Poi ridurre e attenuare (ma senza fretta) Attenuazione a rapporto Dopo un certo numero di risposte Attenuazione a intervallo Dopo un certo tempo

Un sistema sofisticato TOKEN SYSTEM\ECONOMY Un modo particolare ed efficace di usare il rinforzo Ma bisogna arrivarci, cioè non può essere, soprattutto nei bassi funzionamenti, il tipo di rinforzo iniziale

Token economies Gettone adesivo Scambio periodico di gettoni per premio Comparabile al denaro Premio immediato e allo stesso tempo si aspetta Diventa un supporto visivo

Il riconoscimento di un DIRITTO I supporti visivi (dalla lezione del programma TEACCH)

Il supporto visivo più importante L’agenda visiva Schedule Una bussola che orienta in mezzo al caos

Perché usare un’agenda visiva schedule Sappiamo che i soggetti con autismo hanno difficoltà a pianificare qualsiasi comportamento, qualsiasi attività o serie di attività a causa del deficit delle funzioni esecutive Sappiamo che, per la stessa ragione, i soggetti con autismo hanno difficoltà a processare più di un informazione alla volta

Perché usare un’agenda visiva schedule Sappiamo che i soggetti con autismo non sono in grado di orientarsi nel tempo (anticipare, predire, prepararsi agli eventi) Sappiamo che l’immobilità di persone e cose li rassicura Sappiamo che i cambiamenti imprevisti provocano ansia, rabbia, panico

L’agenda visiva schedule La conseguenza di queste incapacità è la rigidità e la poca flessibilità che li porta ad ancorare i comportamenti attraverso attività ritualistiche e routinarie e proprio per questo ripetono all’”infinito” comportamenti o sequenze di attività che conoscono, che hanno imparato, molto bene

Per tutte queste ragioni, l’uso di uno schema delle attività è un loro DIRITTO

L’agenda visiva schedule Il fine dell’agenda visiva è quella di rendere prevedibili gli eventi, creando una modalità organizzata delle attività che richiama il loro bisogno di routines

L’agenda visiva schedule (Hogdon) Attività regolarmente previste nella giornata Quali cambiamenti possono accadere La sequenza temporale degli eventi Cosa non succederà rispetto a quello che il bambino si aspetta Cosa cambierà delle abitudini regolari (cambiamenti pianificati o imprevisti)

Cosa è un’agenda visiva schedule L’agenda visiva è il principale supporto visivo che aiuta la persona con disturbo dello spettro autistico a prevedere la sequenza temporale delle attività, e cioè: Cosa succederà nella giornata - mattinata scolastica In quale sequenza si presenteranno le attività o gli eventi Se sono previsti dei cambiamenti nelle normali routines Quando finisce un’attività e ne comincia un’altra

Il livello di simbolizzazione crescente della schedule Oggetti Fotografie Icone (rappresentazioni disegnate) Icone stilizzate (pittogrammi) Icone stilizzate con didascalia Indicazione scritta

Le due regole d’uso dell’agenda visiva L’alunno deve imparare ad usarla L’agenda deve essere usata costantemente