In cooperation with the World Health Organisation Aggiornamento Italia 2006

A cura di: Giovanni Passalacqua, M.Beatrice Bilò, Floriano Bonifazi, Sergio Bonini, Megon Bresciani, G.Walter Canonica, Nunzio Crimi, Alessandro Fiocchi, Gianna Moscato, Gianenerico Senna. AGGIORNAMENTO 2006

ISSUE Pharmacotherapy (including anti-IgE) - Classification - Environemental contr. - Alternative medicines - Role of IgE - Immunotherapy WHO ARIA: International Board Ongoing updates RESPONSIBLE Intl Board J.Mullol A.Custovic G.Passalacqua J Bousquet Durham/ Passalacqua STATUS Submitted Allergy Final draft Allergy 2005 In press JACI 2006 In press Allergy 2006 First draft

come uno stato dellarte per gli specialisti, i medicidi medicina generale e per tutti gli operatori sanitari, per aggiornare le conoscenze sulla rinite allergica, per sottolineare limpatto che la rinite ha sullasma, per fornire una revisione evidence-based sulle procedure diagnostiche, per fornire una revisione evidence-based sui trattamenti disponibili, per proporre un approccio a gradini per la gestione della malattia, per precisare limpatto della malattia nei paesi in via di sviluppo e per adattare opportunamente le linee guida Liniziativa ARIA è stata sviluppata:

Programma ARIA Prima fase: preparazione del documento evidence- based nel corso di un workshop tenutosi presso lOMS nel Dicembre Tale documento è stato approvato da diverse società scientifiche di allergologia, pneumologia, pediatria e otorinolaringoiatria. Seconda fase: produzione di materiale divulgativo per migliorare la gestione dei pazienti rinitici, in particolare una guida tascabile di facile uso e lettura.

ARIA 1- Perchè ARIA? 2 - Nuova classificazione della rinite 3 - Importanza dellinfiammazione nasale 4 - Trattamento basato sullevidenza sperimentale 5 - Impatto della rinite sull asma

Le ragioni per creare linee guida per la gestione della rinite allergica La rinite allergica è un problema sanitario globale che colpisce dal 5 al 50% della popolazione La sua prevalenza è in aumento. Pur non essendo una malattia grave, la rinite influisce sulla vita sociale ed altera le prestazioni scolastiche e lavorative. I costi socio sanitari sono rilevanti. È stato dimostrato che la divulgazione e lapplicazione delle linee guida sono in grado di migliorare la gestione dei pazienti.

Variazione della prevalenza della rinite stagionale in Italia Galassi C..Changes in prevalence of asthma and allergies among children and adolescents in Italy: Pediatrics 2006; 117:34-42 Sintomi di rinite negli ultimi 12 mesi * *Variazione %* Bambini di 6-7 anni13.8%18.9%+5.2 ( ) Adolescenti di anni 31.6%35.1%+4.1 ( ) * % (95% CI)

ARIA 1- Perchè ARIA? 2 - Nuova classificazione della rinite 3 - Importanza dellinfiammazione nasale 4 - Trattamento basato sullevidenza sperimentale 5 - Impatto della rinite sull asma

ARIA La classificazione della rinite allergica in "stagionale" e "perenne" è stata modificata in: rinite allergica "intermittente" e "persistente"

Moderata-grave uno o più dei seguenti. Alterazioni del sonno. Limitazioni delle attività quotidiane. Riduzione prestazioni lavorative/scolastiche. Sintomi gravi Persistente. > 4 giorni/settimana. e > 4 settimane Lieve sonno conservato & nessuna limitazione nelle attività quotidiane & normale attività lavorativa o scolastica & non sintomi fastidiosi Intermittente. < 4 giorni/settimana. o < 4 settimane Classificazione ARIA Nei pazienti non trattati

Le definizioni di persistente e intermittente NON sono sovrapponibili né intercambiabili con quelle di stagionale e perenne SAR (193) PAR (208) INTERMITTENTPERSISTENT Durham & Bauchau, Allergy 2005

ARIA 1- Perchè ARIA? 2 - Nuova classificazione della rinite 3 - Importanza dellinfiammazione nasale 4 - Trattamento basato sullevidenza sperimentale 5 - Impatto della rinite sull asma

asmarinite

Eosinofili (EG2+) nelle biopsie di asmatici Bousquet J et al. N Engl J Med 1990 Mucosa bronchiale Chanez P, Vignola M et al. Am J Respir Crit Care Med 1999 Mucosa nasale

ARIA 1- Perchè ARIA? 2 - Nuova classificazione della rinite 3 - Importanza dellinfiammazione nasale 4 - Trattamento basato sullevidenza sperimentale 5 - Impatto della rinite sull asma

Farmacoterapia sicurezza efficacia facilità di somministrazione Immunoterapia efficacia prescrizione specialistica può modificare la storia naturale Allontanamento dellallergene indicato quando possibile Educazione del paziente Sempre indicata costi

Ia Risultati da meta-analisi o da più studi randomizzati e controllati Ib Risultati da almeno uno studio controllato e randomizzato II Risultati da almeno uno studio controllato ma non randomizzato IIIRisultati da studi descrittivi, studi di confronto e studi caso-controllo IVPareri ed opinioni di gruppi di esperti, o esperienze cliniche o case reports Categorie di prova sperimentale Shekelle et al, BMJ 1999

ABasata su dati di categoria I BBasata direttamente su dati di categoria II o estrapolata da dati di categoria I CBasata direttamente su dati di categoria III o estrapolata da dati di categoria II DBasata direttamente su dati di categoria IV Shekelle et al, BMJ 1999 Grado di forza della prova sperimentale

Le misure intese a ridurre la concentrazione ambientale di allergene indoor (acari e animali domestici) andrebbero sempre applicate, nonostante le evidenze sperimentali attualmente disponibili rimangano controverse (C). Al momento, la misura più efficace dal punto di vista clinico è lutilizzo di fodere impermeabili (A). I filtri HEPA possono ridurre i sintomi da esposizione ad allergeni animali indoor (B) Lutilizzo di materassi in lattice non costituisce un vantaggio rispetto ai materiali tradizionali. Custovic & Gerth van Wiyck, Allergy 2005

Gli antistaminici di II generazione sono efficaci su rinorrea, starnuti e prurito, meno sullostruzione. Tuttavia, è stato osservato che desloratadina e levocetirizina migliorano anche lostruzione. Nayak, Allergy 2001; Wilson, Allergy 2002 Simons, JACI 2003; Potter, Allergy 2003 I corticosteroidi nasali sono efficaci anche sull ostruzione. Il massimo effetto richiede ore, ma possono agire sui sintomi già a partire dalle 12 ore circa. Jen, Ann Allergy Asthma Immunol 2000 Denkewicz, JACI 2003

Sicurezza degli anti-H1 In gravidanza Blaiss M. Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 90 : 16

Metaanalisi degli Antileucotrienici nella rinite Wilson, AJM 2003

Nella rinite gli antileucotrienici non sono superiori agli antistaminici in termini di efficacia e sono inferiori agli steroidi topici (A). Il loro utilizzo nella rinite può essere preso in considerazione quando coesistono i sintomi di asma bronchiale (B). Possono essere utilizzati come add-on therapy nelle forme che non rispondono alla terapia tradizionale. Il profilo di sicurezza sembra essere ottimale. ANTILEUCOTRIENICI

SCIT Rhinitis: Evidence IA Asthma: Evidence IA SLIT Rhinitis: Evidence IA Asthma: Evidence IB META ANALYSIS

Forza della prova sperimentale per i trattamenti della rinite - ARIA Trattamento STAGIONALE PERENNE adulto bambinoadulto bambino anti-H1 p.os A A A A anti-H1 nasale A A A A CS nasale A A A A Cromone nasale A A A A Antileucotriene A A IT iniettiva A A A A IT sublinguale A A A Allont.allergene D D D D

starnutirinorrea ostruzione prurito s.oculari Antiistaminici orali intranasali oculari Corticosteroidi Cromoni intranasal oculari Decongestionanti intranasali orali Anticolinergici Antileucotrienici Farmaci per la rinite allergica: effetto sui sintomi

Medicine complementari/alternative: Le evidenze sperimentali disponibili ad oggi non consentono di raccomandare luso di questi approcci nel trattamento della rinite. Passalacqua G et al. JACI 2006

Rinite lieve intermittente ARIA Opzioni (non necessariamente nellordine) - antistaminici nasali o orali - decongestionanti nasali (max 10 giorni) - decongestionanti orali (solo negli adulti)

ARIA Optioni (non necessariamente nellordine): - antistaminici orali o nasali - associazione antistaminico orale+decongestionante - corticosteroidi nasali - (cromoni) - (aggiungere antileucotrienici) Rivalutare il paziente dopo 2-4 settimane Rinite intermittente moderata-grave Rinite persistente lieve

Rinite persistente moderata-grave ARIA Approccio per gradi - steroide nasale come trattamento di prima line - se persiste ostruzione importante: aggiungere un breve ciclo di steroide sistemico o di decongestionante per via orale Rivalutare dopo 2-4 settimane - Se persistono ancora sintomi aggiungere: - antistaminico orale (± decongestionanti) - antileucotrienico - ipratropio

Congiuntivite associata alla rinite ARIA Opzioni (non necessariamente nellordine) - antistaminici orali o oculari - cromoni oculari - lavaggi con soluzione fisiologica I corticosteroidi topici oculari possono avere importanti effetti collaterali e devono essere utilizzati solo dopo attenta valutazione medica.

Trattamento della rinite allergica ARIA -Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma Immunoterapia Lieve intermittente Lieve persistente Moderata- grave intermittente Moderata- grave persistente Allontanamento di allergeni e irritanti Decongestionante nasale (<10 giorni) (o decongestionante orale) Steroide nasale Antistaminico non sedativo orale o locale Cromoni Antileucotrienico (in aggiunta)

ARIA 1- Perchè ARIA? 2 - Nuova classificazione della rinite 3 - Importanza dellinfiammazione nasale 4 - Trattamento basato sullevidenza sperimentale 5 - Impatto della rinite sull asma

La rinite e lasma sono aspetti clinici differenti di un unico disordine immuno-mediato dellapparato respiratorio. La rinite rappresenta un fattore certo di rischio per asma, anche indipendentemente dallatopia. La forma allergica è quella associata al rischio maggiore. La sensibilizzazione ad allergeni perenni comporta un rischio maggiore di asma rispetto a quella ad allergeni stagionali. La rinite allergica si associa frequentemente ad iperreattività bronchiale aspecifica. Leynaert B et al, JACI 1999 Peroni D et al, Clin Exp Allergy 2003 Guerra S t al, JACI 2002 Ciprandi G, Int Arch Allergy Immunol 2004

1- I pazienti con rinite persistente dovrebbero essere studiati dal punto di vista asma 2- Nei pazienti con asma persistente dovrebbe essere valutata la eventuale rinite concomitante 3- La strategia ideale dovrebbe associare il trattamento delle vie aeree superiori e inferiori cercando di ottimizzare efficacia e sicurezza Raccomandazioni