Problema delle strutture ricettive? AZIENDA USL 1 IMPERIESE - Dipartimento di Prevenzione Struttura Complessa: Igiene e Sanità Pubblica LA LEGIONELLA: Questa introduzione toccherà in modo molto superficiale gli argomenti che i nostri relatori svilupperanno durante tutto l’arco della giornata. Problema delle strutture ricettive? Dr. L. Guadagno Dip. di Prevenzione ASL1 Imperiese S.C. Igiene e Sanità Pubblica Sanremo 29.05.2008

La Legionella è un problema per le delle Ma in effetti la Legionella è un problema delle collettività? Io sinceramente ho voluto modificare la domanda: la Legionella è un problema per le collettività? Lo abbiamo chiesto a loro, ne abbiamo parlato con rappresentanti di Case di Riposo, di istituti Penitenziari edi alberghi strutture recettive?

Quindi la risposta alla domanda “La Legionella è un problema per le Strutture recettive”? è: NO …la risposta al nostro quesito è

Il problema è in realtà sottostimato infatti: Le Legionelle sono responsabili di una frazione compresa tra 1% e il 5% dei casi di polmonite comunitaria e di una quota che oscilla dal 3% al 20% di tutte le polmoniti nosocomiali E no! il problema purtroppo esiste e se da parte delle Colletività non è vissuto come pressante è vissuto come tale da parte della Comunità Nazionale e poi vedremo nelle prossime relazioni, anche dalla comunità Internazionale

La legionella è un batterio gram-negativo aerobio di cui sono state identificate più di 50 specie, suddivise in 71 sierogruppi. Quella più pericolosa, a cui sono stati collegati circa il 90% dei casi di legionellosi, è la L. pneumophila. Il nome deriva dalla epidemia acuta che nel 1976 colpì un gruppo di veterani della American Legion riuniti in un albergo di Filadelfia, causando ben 34 morti su 221 contagiati.

Le condizioni più favorevoli alla proliferazione sono: vive con una temperatura dell'acqua compresa tra i 5,7 e i 63 °C; sviluppa con una temperatura dell’acqua compresa tra i 25 e i 42 °C; ambienti acidi e alcalini, sopportando valori di pH compresi tra 5,5 e 8,1. condizioni di stagnazione; presenza di incrostazioni e sedimenti; Caratteristica è ovviamente la temperatura alla quale avviene la proliferazione. Fondamentale conoscerne i parametri anche allo scopo dell’azione preventiva come vedremo dopo nelle relazioni che i relatori che seguiranno via via nell’arco della giornata ci presenteranno

BIOFILM Un biofilm è costituito da aggregati di batteri, protozoi e miceti che aderiscono a irregolarità delle pareti interne di condutture ed altre strutture a contatto con l’acqua, formando delle stratificazioni che hanno l’effetto di corrodere le pareti stesse, facilitando depositi ed incrostazioni che sporgono e tendono ad occludere le tubazioni.

BIOFILM RESIDUI ALIMENTI GLICOCALICE SALI SUPERFICIE

STRUTTURE A RISCHIO Ospedali Case di riposo Caserme Alberghi - Campeggi Abitazioni private

I casi notificati in Italia sono circa 100-150 all’anno, dati ufficiali che vengono però ritenuti una sottostima della reale incidenza della patologia, infatti stime attendibili ritengono che l’Italia presenti un numero di casi di malattia almeno 10 volte superiore ai casi notificati.

In realtà l’insorgenza della patologia richiede che ci sia una elevata concentrazione di batteri patogeni nell’acqua, che questa venga dispersa sotto forma di aerosol con dimensioni delle gocce, e meccanismi di trasporto che consentano l’inalazione da parte di persone suscettibili. L’elevata concentrazione di batteri in acqua segue un processo detto di proliferazione che avviene quando esistono condizioni ambientali adatte Certo per giungere alla manifestazione della patologia da malattia da Legionella si devono attraversare tutte le tappe di un ben preciso processo che vediamo evidenziato in rosso

Le legionelle sono ampiamente diffuse in natura dove si trovano principalmente associate a presenza di acqua, da qui possono colonizzare gli ambienti idrici artificiali che agiscono come amplificatori e disseminatori del microrganismo La Legionella in natura vive tranquillamente associata alla presenza di acqua ed ha vissuto con noi per milioni di anni senza mai crearci un problema di convivenza, sino a quando, mutando il nostro modo di vivere, abbiamo iniziato a crearci i nostri ambienti idrici artificiali modificando le temperature naturali dell’acqua, la velocità di scorrimento e la composizione chimico-fisica

Serbatoio e sorgente d’infezione: l’ambiente contaminato reti di distribuzione dell’acqua calda sistemi di climatizzazione piscine fontane ornamentali il suolo umido apparecchi erogatori di aerosol apparecchi per la respirazione assistita Le persone malate non trasmettono l’infezione

Piscine In questo caso a esempio oltre alla piscina abbiamo l’aerosol provocato dagli spruzzi dell’acqua

Fontane decorative Sanremo Chiavari Come nelle fontane decorative i cui oltre all’aerosol vi è l’aggravante che spesso l’acqua è sempre la stessa che ricircola (abbiamo avuto casi di malattia da Legionella in anziani che sedevano abitualmente accanto ad una fontana nei pubblici giardini della città nei mesi estivi))

Importante è il substrato in cui può proliferare la Legionella che spesso troviamo adeso al calcare che si forma nelle pigne delle docce docce

Apparecchi medici per trattamenti respiratori O in apparecchi sanitari che portano l’acqua alla temperatura ottimale per la proliferazione, se l’acqua non viene sempre e regolarmente cambiata

Via d’ingresso: le vie aeree, generalmente per inalazione di aerosol, talvolta di polveri Carica infettante: non è nota ma si ritiene che concentrazioni di legionelle di 103-104/L d’acqua siano sufficienti a provocare casi sporadici

Temperatura Sedimenti e biofilm Stagnazione Presenza di sostanze biodegradabili provenienti da parti di gomma o silicone Ecco che sintetizziamo in quattro punti principali quanto contribuisce a far proliferare le colonie del nostro microrganismo

Evitare di installare tubazioni con tratti terminali ciechi Evitare formazione di ristagni d’ acqua e di nicchie biologiche Pulizia periodica degli impianti Di conseguenza dobbiamo evitare qualsiasi tipo di ristagno, ottimo ambiente per proliferare indisturbata e soprattutto gli impianti idrici vanno sempre mantenuti puliti per evitare la formazione del biofilm del quale si parlerà a lungo più avanti

Rimozione periodica dei sedimenti dei serbatoi d’ acqua calda e dei bacini di raffreddamento Controllare l’efficienza dei separatori di gocce a valle degli umidificatori Controllare l’ efficienza dei filtri

Sino ad ora abbiamo focalizzato tutto soltanto sugli impianti Idraulici. Ma non sono da sottovalutare gli impianti Aeraulici (condizionatori d’aria) Dai quali siamo ormai circondati Parrebbe che gli impianti aeraulici non debbano essere protagonisti quali ambienti di moltiplicazione del microrganismo. In realtà così non è anche perché non solo l’aria è protagonista dell’impianto di condizionamento, ma anche l’acqua, se non altro l’acqua di condensazione che si trova nell’aria e che al momento del raffreddamento ripassando dallo stato di vapore a quello liquido va ad impregnare le tubazioni formando chiazze lungo l’impianto.

Il condizionamento ha comunque influito sempre sulla mitigazione della bassa temperatura All’alta temperatura si è sempre ovviato con l’apertura di porte e finestre, con l’utilizzo di strumenti e mezzi deputati ad aumentare l’ombra

ARIA ESTERNA CLIMA

ARIA INTERNA MICROCLIMA

ARIA ESTERNA Mentre la consapevolezza del rischio per la salute determinato dall’inquinamento atmosferico esterno è patrimonio comune…

ARIA INDOOR è difficile prendere in considerazione l'idea che negli ambienti chiusi (abitazioni, scuole, uffici, alberghi, case di riposo ecc. ecc.) si possano nascondere dei possibili rischi per la salute

ARIA INDOOR La maggior parte della nostra vita ormai la trascorriamo in luoghi chiusi

ARIA INDOOR Consideriamo che è proprio in questi luoghi che si trascorre fino al 90% del tempo della propria vita

ARIA INDOOR Sono proprio i bambini e gli anziani coloro che passano la maggior parte del tempo in ambienti chiusi E le persone più deboli sono quelle che trascorrono la maggior parte di tempo in luoghi chiusi

INDOOR AIR QUALITY IAQ Ambienti confinati di vita e di lavoro non industriali - abitazioni, uffici pubblici e privati - strutture comunitarie (ospedali, scuole, caserme, alberghi etc.) - strutture per attività ricreative e/o sociali (cinema,bar, ristoranti, negozi) - strutture sportive (palestre coperte pubbliche e private) - mezzi di trasporto pubblici e/o privati (treno, nave, aereo, auto)

Fattori di rischio ambientali Presenza di legionelle in concentrazione >1.000/L nell’acqua Presenza di torri di raffreddamento degli impianti di climatizzazione Lavori di scavo

Fattori di rischio individuali Età avanzata Sesso maschile Alcolismo Tabagismo Broncopneumopatia cronica ostruttiva Neoplasie Insufficienza cardiaca Insufficienza renale terminale Diabete Immunodepressione

Casi acquisiti in comunità In occasione di mostre, fiere, congressi,case di cura,case di riposo,residenze per anziani, ecc. sono stati descritti episodi epidemici anche di vasta portata; mancano dati sulla frequenza dei casi acquisiti in ambiente domestico Casi correlati a viaggi e soggiorni fuori dalla propria abitazione Rete EWGLI: oltre 500 casi documentati in questi ultimi anni in persone residenti in Europa e che hanno soggiornato all’estero in alberghi, campeggi, residenze turistiche ecc.

Fattori di rischio aggiuntivi nelle strutture turistiche (1) Particolarità delle strutture turistiche (1) soggiorni brevi, variabilità nell’uso in base alla stagione di intere sezioni o di tutto l’albergo consumo di acqua concentrato in certe ore del giorno e notte (calo della T° dell’acqua e dell’azione dei biocidi) la qualità dell’acqua erogata può variare e dovrebbe essere monitorata più frequentemente(specie se le fonti di approvvigionamento non sono le stesse)(es.fornitura a mezzo di cisterne)

Fattori di rischio aggiuntivi nelle strutture turistiche (2) Particolarità delle strutture turistiche (2) in bassa stagione lo scarso consumo o l’albergo chiuso favoriscono il ristagno d’acqua che facilita la formazione di biofilm il sistema di distribuzione dell’acqua è molto complesso (ogni stanza ha il bagno) con percorsi lunghi dal sito di distribuzione ai rubinetti la natura stagionale del settore turistico fa si che lo staff possa cambiare frequentemente rendendo difficile mantenere un nucleo di personale adeguatamente addestrato

Fattori di rischio aggiuntivi nelle strutture turistiche (3) Particolarità delle strutture turistiche (3) Gli ingegneri degli alberghi spesso non hanno una sufficiente formazione sulle modalità progettuali da adottare per il controllo della Legionella nei sistemi idrici degli hotel/attività produttive Nel corso di crisi idriche le risorse non essenziali come bacini/piscine possono essere poste in quiescenza perché non è possibile sostituire l’acqua con abbastanza frequenza Non perdere di vista(e di importanza) gli spruzzatori di acqua per l’irrigazione

Il primo modo di ripararsi dal clima, dopo gli anfratti naturali, per l’uomo primitivo furono le capanne, ma ben presto iniziò a condizionare il proprio microclima Abbiamo parlato dell’aria indoor (microclima). L’uomo il microclima lo ha trovato naturalmente ed ha iniziato ben presto ad imparare a condizionarlo

CON COSA IL PRIMO UOMO HA INIZIATO A MODIFICARE IL PROPRIO MICROCLIMA?

PER ARRIVARE POI VIA VIA FINO AGLI INFISSI Diciamo che il condizionamento non sarebbe stato sufficiente se l’uomo non avesse imparato a confinare il proprio ambiente. Dapprima con la porta, e quindi via via fino agli infissi.

Dopo aver visto con cosa il primo uomo ha modificato il microclima Vediamo quale è stato il primo impianto di condizionamento

SINO A QUANDO NON SONO STATI COSTRUITI EDIFICI IN CUI L’UNICA POSSIBILITA’ DI RICAMBIA L’ARIA SAREBBE STATA DETERMINATA DA IMPIANTI ELETTROMECCANICI

Cos'e' una torre di raffreddamento? Una torre di raffreddamento è un'installazione che preleva calore dall'acqua tramite evaporazione e conduzione. L'acqua che deve essere raffreddata ha solitamente una temperatura compresa tra i 40 ed i 60°C. Cos'e' una torre di raffreddamento? Focalizziamo la nostra attenzione sul trattamento delle acque provenienti dalle torri di raffreddamento, poiché - fra altri batteri - la Legionella costituisce ancora uno dei maggiori problemi nelle torri di raffreddamento.

MICROCLIMA clima degli ambienti confinati FATTORI MICROCLIMATICI dell’ ARIA : Valori consigliati (per attività moderate) 18/20°C UR 25/70% Vel. Aria < 0.12 m/sec TEMPERATURA UMIDITA’ VENTILAZIONE CALORE RADIANTE Fattori microclimatici : fattori ambientali la cui combinazione influenza negativamente o positivamente lo stato di benessere e di salute degli individui Temperatura : da evitare : caldo umido e freddo umido Valori consigliati (Attività moderate) : T 18-20°C per UR 25-70% e Vel.aria < 0,12m/sec Caldo meno tollerato del freddo : indice di Crampton : polso e pressione in clinostasi dopo coricamento : 100 = nn cambiamento – 0 = incapacità alla stazione eretta 20°C : IC = 60 ; 24°C : IC = 45 >30% degli infortuni ; 30°C : IC = 34 Bruschi cambiamenti caldo-freddo o caldo correnti fredde : turbe circolatorie (ischemia) naso, tonsille e affezioni app.respiratorio UMIDITA’ RELATIVA : in ambienti affollati più temibile un > dell’ UR che un > della secchezza dell’ aria ( affezioni della gola) UR > 80-100% e T > 30-40 °C colpo di calore per impossibilità a disperdere il calore per evaporazione e dispersione termica per irradiazione e convezione rallentate In condizioni intermedie : facile affaticameno, torpore, eccitabilità nervosa, affezzioni app.respiratorio e digerente VENTILAZIONE : 0,75 m/sec consente di sopportare una T di 29,5% senza sovrariscaldamento Velocità consigliate : UK 0,05-0,25m/sec ; D 0,04 m/sec ; I 0,04-0,12 m/sec inverno e 0,40-0,50 m/sec d’ estate (Giovanardi) CALORE RADIANTE : globotermometro di Vernon e valutazione della T radiante media e del WBGT

CONSEGUENZE DI UN MICROCLIMA ALTERATO SBS : SICK BUILDING SYNDROME Insieme di sintomi accusati dagli occupanti di un edificio correlati al tempo di permanenza nello stesso ma non collegati ad alcuna patologia specifica BRI : BUILDING RELATED ILLNESS Stato patologico presentante sintomi collegabili direttamente a contaminanti presenti nell’ aria ambiente PATOLOGIE DI DIVERSA GRAVITA’ DA : Virus – L.pneumophila – St.aureus - Miceti Ritorno alle condizioni di benessere soltanto dopo essere usciti dall’ edificio Nel 1984 una Commissione OMS ha precisato che fino al 30% degli edifici di nuova costruzione o ristrutturati presentano casi di SBS correlati alla Qualità dell’ aria Indoor (IAQ), fenomeno non sempre solo temporaneo e dovuto spesso a variazioni del progetto originale, a carenze di igiene ambientale nei progetti di ristrutturazione o a cattiva gestione delle attività BRI : sintomi spesso ben definiti clinicamente e dovuti a cause accertabili indicatori : tosse, senso di oppressione sternale, febbre, brividi, dolori muscolari Altre cause: patologie contratte all’esterno dell’ edificio, stati allergici preesistenti,stress, attività poco gratificanti, fattori psicosociali Tutti questi sintomi specifici possono essere esacerbati da una cattiva IAQ

SORGENTI DI INQUINAMENTO INTERNO Attrezzature Indoor Presenza umana Locali adiacenti Condotte dell’ Impianto di Condizionamento Formaldeide da mobili, particolato da tappeti e moquettes, polvere da fascicoli di pratiche da evadere, vasi da fiori Esalazioni da bagni, cucine, altri uffici, polveri da locali da archivio Depositi di acqua stagnate da sottovasi, acquari, da vasche di raccolta acqua da umidificatori delle UTA, aerosols microbici da bocchette dell’ impianto (Legionelle) o dallo stesso ambiente di lavoro ( eccessiva affluenza del pubblico, difetti nel protocollo di pulizia dei locali, presenza di acari e residui di insetti, deodoranti, insetticidi spray ) Tutti questi elementi in combinazione ed in concomitanza con squilibri termici, insolazione, alterazioni del grado di Umidità Relativa, etc. concorrono ad esaltare la sintomatologia da stress da SBS

EFFETTI NEGATIVI SULLA SALUTE SINUSITI acute e croniche ASMA nell’ adulto e peggioramento della sintomatologia in bambini asmatici Tutte le forme morbose causate da Bacilli Gram - aerobi del genere Legionella Nuovi casi di ASMA nei bambini ALLERGIE da IAQ scadente ASPERGILLOSI e STACHIBOTRICOSI Sinusiti . Infiammazioni delle mucose dei seni mascellari, che rispondono più o meno bene a decongestionanti o agli antibiotici , dolori facciali indotti da pressione, congestioni e ostruzioni nasali, muco nasale più denso o retronasale più fluido, presenza di pus, febbre- RIMEDI : aria calda e umida, uso di umidificatori muniti di filtro, compresse calde, decongestionanti in gocce, apparati di abbattimento ad UV nei sistemi HVAC, erogatori di Ossigeno terapeutico, uso di filtri HEPA ASMA : RIMEDI : riconoscere gli agenti scatenanti e ridurre l’ esposizione agli stessi, Eliminare l’ esposizione al fumo passivo : da fumatori (emissione principale) e da sigarette o sigari mal spenti (emissione secondaria ma responsabile di circa 4000 sostanze tossiche di cui 40 anche cancerogene Evitare di fumare sul posto di lavoro o in presenza di asmatici o di bambini sia a casa (babysitter) che in auto

STACHIBOTRICOSI (Stachybotrys Chartarum) una muffa nera-verdastra responsabile di mal di testa, reazioni allergiche e, addirittura, perdita di memoria Prolifera tra le mattonelle dei bagni, si nasconde nelle guarnizioni degli impianti di condizionamento ma, spesso, nelL’ angolo di casa, buio e umido a causa delle infiltrazioni d'acqua. Negli Stati Uniti, (dove ne e' stata rilevata una forte presenza nel legno utilizzato come materiale di costruzione) è stata battezzatta con il nome "muffa tossica"

STACHIBOTRICOSI (Stachybotrys Chartarum) Lo Stachybotrys Chartarum, che si annida nelle abitazioni calde, umide e con scarsa ventilazione, provoca seri danni alla nostra salute. Si raccomanda pertanto di far entrare aria e luce in casa, di non lasciare moquette, tappeti o parti di legno umidi (specialmente in cucina o nel bagno) e, se il problema persiste, ricorrere ad interventi strutturali e all'utilizzo di sostanze antifungine. 

CONCLUSIONI Tenendo conto della vastità dei problemi connessi con l’ attività in ambiento indoor e mirando contemporaneamente alla salvaguardia della salute di tutti coloro che ivi svolgono tale attività, la Legge Regionale n.24 del 02.07.2002 , sulla base di quanto descritto nelle “Linee Guida per la tutela e la promozione della salute negli ambienti confinati” offre, a tutti coloro che operano nel campo dell’ installazione e nel controllo degli impianti di condizionamento, un sistema valido e preciso su come affrontare e risolvere i problemi finora descritti.

Definizione di cluster Quando si verificano 2 casi di malattia dei Legionari nella stessa struttura recettiva nell’arco degli ultimi 2 anni

EUROPEAN SURVEILLANCE SCHEME FOR TRAVEL ASSOCIATED LEGIONNAIRES’ DISAESE EWGLI

European Working Group for Legionella Infections (EWGLINE T) Cos’è? E’ un sistema europeo di sorveglianza della Legionellosi associata ai viaggi. Qual’è l’obiettivo? Raccogliere informazioni sui casi di Malattia dei Legionari che si verificano nei viaggiatori in modo da poter identificare le strutture recettive associate con più di un caso ed informare le Autorità competenti del Paese

Chi partecipa? Spagna Francia Inghilterra Belgio Olanda Lussemburgo Svizzera Italia Germania Austria Rep. Ceca Slovacchia Slovenia Ungheria Polonia Romania Estonia Russia Turchia Norvegia Irlanda Scozia Islanda Finlandia

Perché è importante EWGLI per le strutture recettive? Perché a questo Centro che ha sede a Londra confluiscono: a) tutte le notifiche (denunce e rapporto preliminare entro due settimane dal caso) dei cluster, tramite ASL, Regioni e ISS b) tutta l’informativa delle azioni intraprese a seguito del caso conclamato e quindi la notizia della definitiva bonifica della struttura interessata dalla colonizzazione.

Se, a seguito di un secondo episodio le azioni intraprese fossero inadeguate, o se non fossero comunque state comunicate entro i termini previsti (4 settimane dopo il rapporto preliminare quindi 6 settimane dalla prima segnalazione dell’ISS) la struttura recettiva viene segnalata sul Sito Web dello EWGLI a cui fanno oramai riferimento tutti i maggiori Tour Operator delle Nazioni aderenti al Progetto EWGLI con evidenti ripercussioni negative a carico della struttura interessata.

GRAZIE PER L'ATTENZIONE