gli operatori sanitari ed il dolore AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA SENESE OSPEDALE SENZA DOLORE Coordinatore Inf. Ost: Angela Annesanti Solo agli Dei scorre la vita, eternamente, senza mai dolore ESCHILO Agamennone gli operatori sanitari ed il dolore

il processo assistenziale parte dall’incontro tra due (o più) persone la maggior parte dei mestieri prende il via da un incontro tra uomo e materia e dall’ addomesticamento reciproco dell’uno attraverso l’altro, il processo assistenziale parte dall’incontro tra due (o più) persone due figure sociali che hanno una competenza diversa e complementare che mira a trovare la sua forma di realizzazione partendo dalle capacità e dalle risorse di ognuno in un ambiente dato”

Il dolore …… quante pagine………. dati bibliografici “ Il dolore cronico in Italia: 2002 in letteratura vi sono pochi dati sull’incidenza del dolore nelle patologie croniche. Si sa bene, però, che le sole malattie reumatiche, causa di dolore e ridotta funzionalità, interessano in Italia almeno 1:10 dell’intera popolazione “ “ In Italia………...1985 150.000 decessi/anno per cancro; il dolore può essere trattato con relativa semplicità a domicilio nel 70% dei casi dal medico di base.........” “ Nel rimanente 30%………. …….è necessario ricorrere a tecniche antalgiche invasive “

un trattamento adeguato “…circa 30.000 persone al giorno soffrono in Italia di dolori correlati al cancro…” (Tribunale dei diritti del malato) 1983 “…sebbene una terapia adeguata possa controllare il dolore nel 70–90 % dei casi, esiste una chiara evidenza che ancora oggi, troppe volte, non viene fornito al paziente un trattamento antidolorifico ottimale…” (da La cura possibile, G. Buonadonna) 1998 Il 50% dei pazienti affetti da cancro mostrano una sintomatologia dolorosa ( % che sale al 75-90% nei soggetti con tumori in fase avanzata) Un 20% di pazienti necessitano di un trattamento adeguato del dolore cronico da cancro aa 2000

……oggi è possibile personalizzare la terapia in base alle reali necessità dei pazienti: l’obiettivo resta quello di dare sempre una buona qualità di vita con le metodiche più semplici. I sistemi impiantabili sono quindi da ritenersi un’arma in più nelle mani dello specialista algologo. aa 2001 “ …oltre il 30% dei pazienti con dolore da moderato a severo è trattato in modo insufficiente e / o con ritardo…”

Fattori scatenanti episodi dolorosi nella patologia neoplastica Studio Osservazionale ( F. De Conno, Ist. Naz.Tumori – Mi – 2005 ) Campione: 240 pz.ti oncologici (76% fase avanzata , 19% locale, 2% stadio precoce) Setting della visita: Reparto 49% - Ambulatorio 26% - DH 12% - Assistenza Domiciliare 9% - Hospice 4% 18% movimento a letto 17% alzarsi 12% camminare 10% toccare la parte dolente 9% sedersi 7% stare in piedi 6% tossire 4% defecazione, minzione 4% deglutizione 3% distensione addominale 1% medicazione, manovra terapeutica 9% altro

Il dolore rappresenta uno dei maggiori problemi di salute pubblica sia per la popolazione pediatrica che adulta aa 1996 Il 12% della Popolazione adulta in Svezia soffre di dolori che ne invalidano la vita sociale aa 2005 Il dolore cronico affligge il 74,4% dei soggetti > 65 anni aa 2002 Persone infette da HIV: dolore presente nel: 23% degli asintomatici 55,6% diagnosi AIDS 80% AIDS conclamato aa 2004 Ricoveri Ospedalieri: Il 50% necessita di cure per il dolore Nel 30% è il Sintomo Primario Il 30% sono Sindromi da Neuropatie Sensoriali Periferiche aa 1999

Da rilevamenti effettuati nella RegioneToscana, nel 1996, 6000- 8500 pazienti (il 70-90%) hanno avuto un decorso della malattia caratterizzato da sintomatologia dolorosa Il 70,3% degli interpellati dichiara di aver percepito dolore nelle tre settimane precedenti l’intervista. Analisi del dolore come elemento invalidante dell’attivita’ lavorativa: aa 2004 non invalidante 22% scarsamente inval. 24% abbastanza inval. 30% molto inval. 16% totalmente inval. 4% altro 4%

I costi da disabilità per Dolore sono altissimi: Stati Uniti : 50-100 miliardi di dollari / anno ( Frymore - Orthop. Clin. aa 2002 ) Regno Unito: 680 milioni di sterline / spese sanitarie 52 milioni di sterline giornate di lavoro perse (Evans aa 2003) Paesi Bassi: 10.000 nuovi casi anno di disabilità per dolore (Anderson ClinJ Pain aa 2007 )

ANALISI IN TOSCANA anno 2006 Farmaci oppioidi erogati dalle farmacie territoriali ogni 1000 residenti

Farmaci oppioidi erogati dalle farmacie territoriali ogni 1000 residenti Trend 2005-2006

Indagine telefonica agli utenti del Pronto Soccorso Anno 2006 Come valuta l’attenzione a Lei* dedicata dal personale sanitario per cercare di controllare/attenuare il dolore?

Indagine telefonica agli utenti del Pronto Soccorso Anno 2006 Come valuta l’attenzione a Lei* dedicata dal personale sanitario per cercare di controllare / attenuare il dolore? Totalmente soddisfatto Molto soddisfatto così così Poco soddisfatto Per nulla soddisfatto *Per AOUM “Lei” è stato sostituito da “suo/a figlio/a”

Indagine telefonica agli utenti del Come valuta l’attenzione a Lei* dedicata dal personale sanitario per cercare di controllare / attenuare il dolore? Indagine telefonica agli utenti del Pronto Soccorso *Per AOUM “Lei” è stato sostituito da “suo/a figlio/a”

Durante il suo ricovero, il personale sanitario le ha chiesto se provava dolore? *Per AOUM “le” è stato sostituito da “a suo/a figlio/a”

Pensa che, durante il ricovero, lo staff dell’ospedale abbia fatto quanto possibile per controllare il suo dolore?

Regione Emilia Romagna: Analisi dolore 8660 pazienti Cosa dicono i pazienti? Regione Emilia Romagna: Analisi dolore 8660 pazienti Aiuto!

DOLORE CRONICO E PERCEZIONE DI SE STESSO aa 2005

MI DICA DOVE NON HA MALE… In un campione di anziani istituzionalizzati, Il 24% avvertiva dolore costantemente solo il 29% non aveva problemi col dolore (Ferrell BA,2000) MI DICA DOVE NON HA MALE…

Associazione dolore - depressione nell’anziano studio europeo AA 2004 La popolazione in esame è composta da 3976 persone con età media di 82 anni; 2380 (60%) partecipanti presentavano dolore; di cui 645 partecipanti (16%) presentavano depressione Nei soggetti anziani il dolore è associato ad un più alto rischio di depressione; Questa associazione è più marcata nelle donne rispetto agli uomini; Il rischio di depressione aumenta con l’intensità, la frequenza e il numero di sedi con dolore.

Impatto complessivo sulla sopravvivenza paziente con dolore severo aa 2005 Risponde in minor misura alla terapia antitumorale Tende a sviluppare una memoria del dolore Muore prima

Impatto fisico del dolore da cancro Disturbi del sonno 60-65% dei pazienti passa da dolore moderato a severo Debolezza, stanchezza Molti pazienti con dolore intenso sono anoressici Il dolore intenso causa vomito Reazioni emotive Ansia – depressione Somatizzazione

Lettera del Ministro Sirchia Roma 2003 L’assistenza Lettera del Ministro Sirchia Roma 2003 Trattare il paziente con dolore è un obbligo morale di tutti gli operatori sanitari Definizione accademica Il dolore è “una sgradevole esperienza emotiva e sensoriale associata a reale o potenziale danno del tessuto o descritta in termini di tale danno” Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore; 1986 Definizione clinica “Il dolore è ciò che il paziente dice che esso sia, ed esiste ogni qualvolta egli ne affermi l’esistenza.” Sternbeck, 1974

PRESCRIZIONE DI RESCUE DOSE A VAS > ........ 4 Regole generali: MISURARE IL DOLORE  il controllo del dolore è il 5° parametro  controllo tramite VAS  la Regione Toscana prevede per il dolore 3 livelli LIVELLO A VAS 1 - 3 LIVELLO B VAS 4 - 7 LIVELLO C VAS 8 - 10 ABOLIRE LE PRESCRIZIONI AL BISOGNO PRESCRIZIONE DI RESCUE DOSE A VAS > ........ 4

QUESTO PUÒ ESSERE REALIZZATO GRAZIE A POCHE ATTIVITÀ: A tutti i pazienti ricoverati: rilevare il dolore 3 volte al giorno tramite VAS e valutazione clinica; Nelle situazioni cliniche con sindrome dolorosa: misurare ogni 3 ore l’intensità di dolore percepita dal paziente, insieme ad altri parametri; somministrare il trattamento analgesico di base prescritto dal medico; somministrare a tutti i pazienti che presentano una VAS > 4 la rescue dose prescritta dal medico; controllare l’effetto della terapia; rilevare tempestivamente le complicanze della terapia antalgica, sospendere la terapia in atto e richiedere la presenza del medico. Non prescrivere antidolorifici al bisogno

ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE Istruzioni verbali “ mi indichi per favore con un numero da 0 a 10 quanto dolore avverte in questo momento, sapendo che 0 corrisponde a dolore assente e 10 al dolore peggiore possibile “ Se il malato divaga, rispondendo per esempio con descrizioni verbali ( es. “ si, ho un po’ di dolore, ma non tanto” ), occorre richiamarlo con calma alle istruzioni “ Mi indichi per cortesia con un numero da 0 a 10 “ Rilevare l’intensità del dolore ogni 3 ore nel periodo postoperatorio, post traumatico e ogni volta che il paziente lamenta dolore. Possono essere escluse le ore notturne in cui il paziente dorme o quando riposa.

ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE Non suggerire la risposta alla persona ( es. il personale non deve mai dire “ Ha detto che ha un po’ di male, quindi sarà circa 2-3, vero? “ ) e tanto meno fare la valutazione al suo posto, presumendo di conoscere come si sente. Se il paziente dice di non aver compreso le istruzioni, usare esempi semplici, come “ immagini che questo sia un termometro per valutare il dolore; più il numero è alto più il dolore è forte “. Non usare l’esempio dei voti a scuola, perché può confondere (10 a scuola rappresenta un evento molto positivo mentre nel nostro caso 10 corrisponde ad un evento altamente negativo).

ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE Se il paziente contesta l'istruzione, dicendo per esempio che lui non può sapere qual è il dolore peggiore in assoluto, ricordargli che si tratta di una valutazione soggettiva e personale; chiedere di fare riferimento a quello che lui immagina essere il peggior dolore; Non mostrare o riferire al paziente la valutazione del dolore data in precedenza, anche se lui stesso ne fa richiesta; rispondere che “ per noi è importante avere la valutazione del suo dolore in questo preciso momento ”. Non fare commenti sulla risposta data dal paziente. La valutazione del paziente non va contestata. Per esempio non va mai detto " Ma come! Se prima mi aveva detto che il valore era 6, come fa a dirmi che adesso è 8, dopo aver assunto un analgesico? E' impossibile! ".

ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE Quando le valutazioni del paziente risultano incongruenti può essere interessante cercare di capire perchè questo avviene. Ricordare sempre che la valutazione del dolore fatta dal paziente può essere influenzata da molteplici fattori soggettivi e che lo strumento di misura che noi utilizziamo non è un " termometro". Annotare la risposta nella scheda di valutazione. Se il dolore riferito dal paziente è pari o superiore ad un valore soglia prestabilito, avvisare il medico per decisioni sul trattamento o somministrare la rescue dose.

􀂄 Prevenire l’insorgenza del dolore 􀂄 somministrazione degli analgesici ad orari regolari 􀂄 somministrazione la rescue dose esclusivamente per le crisi acute 􀂄 Mantenere l’analgesia per tutto l’arco delle 24 ore tenendo conto del ritmo sonno-veglia 􀂄 Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva 􀂄 Rispettare il dosaggio massimo dei farmaci caratterizzati da “effetto tetto” 􀂄 Evitare di associare farmaci della stessa categoria 􀂄 Trattare gli effetti collaterali

Riconoscere il dolore LIVELLO VERBALE LIVELLO NON VERBALE Dialogo Attività – Inattività Vocalizzazioni Mimica Pianto Tensione muscolare e rigidità del corpo Protezioni di parti del corpo

INDICI ED ESPRESSIONI DI DOLORE Espressioni facciali Lieve aggrottamento delle ciglia, espressione triste spaventata Smorfie, fronte corrugata, occhi chiusi o serrati Qualsiasi espressione anomala Ammiccamento rapido Verbalizzazione, vocalizzi Sospiri, lamenti, gemiti Borbottio, cantilena, grida ad alta voce Respiro rumoroso Richiesta di aiuto Eccessiva verbalizzazione

Movimenti del corpo. Postura rigida, tesa, guardinga. Agitazione Movimenti del corpo Postura rigida, tesa, guardinga Agitazione Aumento del cammino su e giù, dondolamenti Movimenti ridotti Cambiamenti nella marcia o nella mobilità Cambiamenti nelle interazioni personali Aggressività, opposizione alle cure Diminuzione delle interazioni sociali Atteggiamenti socialmente inappropriati o distruttivi Ritrosia Cambiamenti dello stato mentale Pianto o lacrime Aumento della confusione mentale Irritabilità o angoscia

Cambiamenti nelle attività abituali o routines Rifiuto del cibo, cambiamenti dell’appetito Aumento nei tempi di riposo Cambiamenti del sonno, della tipologia del riposo Improvvisa cessazione delle attività abituali Incremento del cammino fine a se stesso

Favorire la descrizione del dolore • Localizzazione • Qualità • Intensità • Frequenza • Disturbo emozionale • Disagio funzionale fisico o cognitivo …………………………………………………….

il corpo inizia a parlare col linguaggio del dolore incontrollabile Accogliere il dolore • Favorire la verbalizzazione aumenta la soglia di tolleranza • Ascolto attivo senza pensare di dovere dare soluzioni immediate • Evitare di fuggire o di delegare l’ascolto • Se la comunicazione verbale tra paziente, familiari o curanti viene impedita, il corpo inizia a parlare col linguaggio del dolore incontrollabile

Dare senso al dolore Comprendere il vissuto globale dell’esperienza - perdita, handicap, condanna, prova di coraggio, sentirsi prigioniero, ingiustizia,……. Ascoltare le preoccupazioni rispetto ad un futuro incerto Permettere l’espressione delle emozioni - paura, tristezza, ansia, rabbia, collera, delusione, …………

Intervento Non bloccare la comunicazione Credere il paziente quando esprime dolore Non bloccare la comunicazione Non banalizzare, non negare, non sdrammatizzare prematuramente la preoccupazione legata al dolore Favorire una comunicazione aperta tra il paziente e i suoi familiari L’incertezza e l’insicurezza rispetto al risultato atteso rendono difficile il confronto con il dolore e ne diminuiscono la soglia di tolleranza Il disaccordo tra i curanti aumenta l’ansia e l’incomprensione ( circolo vizioso )

il contenuto educativo e gli interventi di auto-aiuto dovrebbero essere rinforzati ad ogni incontro con il paziente l’intervento educativo sul paziente dovrebbe essere fornito prima di nuovi trattamenti o procedure i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad educarsi utilizzando tutte le risorse disponibili (ospedali, gruppi autoaiuto, associazioni di tutela delle specifiche patologie)

La documentazione sul dolore Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolore fra una visita ospedaliera e l’altra. Per fornire un quadro utile, dovrebbero contenere le seguenti informazioni: Dov’è il dolore? Com’è il dolore? Quali sono i sintomi e i segni associati al dolore? Il dolore varia durante il giorno? Quando è iniziato il dolore? Quali fattori rendono il dolore migliore –peggiore? Come il dolore influenza la vita quotidiana? Come il dolore influenza la vita del paziente? Come il dolore influenza l’atteggiamento del paziente? Come il dolore risponde alla terapia?

OLTRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA

in tutte le discipline di ricovero, sesso e dolore L’analisi di genere rende evidente una differente percezione del dolore tra i sessi: nel sesso femminile si rileva una percezione del dolore severo superiore (26%) quello maschile (18%), Dall’analisi emerge che la donna ha una percezione di dolore severo superiore all’uomo in tutte le discipline di ricovero,

età e dolore I pazienti età > 75 anni, presentano una prevalenza di dolore intenso maggiore rispetto a quelli d’età inferiore (27% vs 20%). Le donne anziane mostrano una prevalenza di dolore severo pari a 31,4% contro il 20,8% degli uomini.

Può influenzare l’insorgenza e lo sviluppo di una disabilità Il dolore persistente Che a sua volta può peggiorare - l’indipendenza funzionale l’attività fisica, in particolare in termini di partecipazione e può associarsi ad - ansia - depressione e influenzare ulteriormente la percezione del dolore e la disabilità

dolore cronico non oncologico Le componenti del dolore cronico non oncologico Vissuto emozionale del paziente Condiziona la percezione del dolore e la sua gestione Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali

Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale Tecniche educative tecniche di auto-aiuto tecniche di rilassamento programmi individuali e di gruppo educazione familiare materiale scritto (con eventuali adattamenti) contenimento dell’ansia e della depressione ansia e depressione devono essere prevenute e trattate Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale

rafforzare l’autostima e il controllo del dolore Tecniche educative rafforzare l’autostima e il controllo del dolore dare informazioni corrette sulla natura del dolore dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche

criticità Attività fisica La finalità dell’attività fisica è diretta sul livello di attività e partecipazione ma è solo indiretta sul dolore cronico L’apprendimento di esercizi non finalizzati a un’attività funzionale mal si addice al paziente anziano, privilegiare programmi di terapia occupazionale e di partecipazione

utilizzate come terapie aggiuntive ALTRE MODALITA’ Altre modalità caldo, freddo, massoterapia, agopuntura, chiropratica, terapie fisiche, ecc spesso apportano un sollievo temporaneo e possono essere utilizzate come terapie aggiuntive

Il paziente terminale La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sull’emotività del paziente. L’adattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignità spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali. I problemi più rilevanti sono quelli psicologici, anche se la connessione con i problemi fisici è in molti casi diretta. Perdita dell’identità che, a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche, si concretizza in differenti significati: perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nell’ambito familiare declino delle capacità intellettuali.

Nel prendersi cura del malato …….ritroviamo nell’ammalato: la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere l’autocontrollo mentale e / o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine …che spesso interessano il rapporto con gli altri. Nel prendersi cura del malato non si deve dimenticare la sua famiglia che ha bisogno di essere educata, sostenuta, confortata per poter aiutare l’ammalato in tutto l’iter della malattia fino al decesso.

La famiglia può sentirsi, Per i familiari la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale: al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemi che sono di tre ordini: problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione La famiglia può sentirsi, emotivamente e culturalmente, impreparata ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre è in grado di far fronte alle necessità del paziente. Inoltre vi possono essere difficoltà sociali, come la mancanza di spazi adeguati e la scarsità di risorse socio-economiche, che aggravano la situazione.

Ho visto ben poche persone morire per il dolore, molte persone sono morte nel dolore, ma tantissime persone sono vissute nel dolore

grazie