La valutazione dei servizi sanitari: le valutazioni di economicità e il controllo di gestione Pescara – 25 Settembre 2009 1

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PARTE I – FONTI NORMATIVE E INQUADRAMENTO TEORICO 5

I controlli nelle amministrazioni pubbliche Controllo sugli atti: diretto a valutare la legittimità o l’opportunità del singolo atto amministrativo Controllo sui soggetti: diretto a valutare l’operato delle persone fisiche preposte agli uffici o la funzionalità di un organo in quanto tale al fine di adottare le opportune misure per garantirne il buon funzionamento Controllo sull’attività: diretto a verificare i risultati raggiunti, in termini di efficienza e di efficacia, dell’attività amministrativa svolta da un ente in un periodo di tempo

es. controllo di gestione Controlli sull’attività: ESTERNI es. Corte dei Conti INTERNI es. controllo di gestione

Il D.lgs. 30 luglio 1999, n. 286 All’art. 1 definisce i principi generali del controllo interno. A) CONTROLLO DI REGOLARITÀ AMMINISTRATIVA: Garantisce la legittimità, regolarità e correttezza dell’azione amministrativa B) CONTROLLO DI GESTIONE: verifica l’efficacia, l’efficienza ed economicità dell’azione amministrativa al fine di ottimizzare il rapporto tra costi e risultati C) VALUTAZIONE DELLA DIRIGENZA: valuta le prestazioni del personale di qualifica dirigenziale D) VALUTAZIONE E CONTROLLO STRATEGICO: valuta l'adeguatezza delle scelte compiute in sede di attuazione dei piani, programmi ed altri strumenti di determinazione dell’indirizzo politico, in termini di congruenza tra risultati conseguiti e obiettivi predefiniti.

EFFICIENZA: rapporto tra risorse impiegate e risultati ottenuti EFFICACIA: rapporto tra risultati conseguiti e risultati attesi ECONOMICITA’: rapporto tra ricavi e costi 9

Il controllo di gestione: definizione GUIDA DI UN SISTEMA VERSO GLI OBIETTIVI DA PERSEGUIRE ATTRAVERSO L’ATTRIBUZIONE DI RESPONSABILITA’ (BUDGET) E LA MISURAZIONE DEI RISULTATI (REPORTING) 10

L’attività di controllo Attività che attraverso il confronto continuo tra risultati desiderati e risultati effettivi è volta ad assicurare la realizzazione degli obiettivi aziendali 11

Il controllo di gestione nelle ASL: le fonti normative - D.Lgs. 502/92 e ss. modifiche ed integrazioni: aziendalizzazione delle USL con modifica degli strumenti contabili - Legge Regionale 146/96 e s.m.i.: recepimento della 502/92 con introduzione di norme di programmazione, contabilità e controllo delle Aziende sanitarie 12

PROCESSO DI AZIENDALIZZAZIONE D.LGS. 502/92 D.LGS. 517/93 D.LGS. 229/99 L. R. 146/96 PROCESSO DI AZIENDALIZZAZIONE “LE UNITA’ SANITARIE LOCALI SI COSTITUISCONO IN AZIENDE CON PERSONALITA’ GIURIDICA PUBBLICA E AUTONOMIA IMPRENDITORIALE; LA LORO ORGANIZZAZIONE E FUNZIONAMENTO SONO DISCIPLINATI CON ATTO AZIENDALE DI DIRITTO PRIVATO”. ART. 3 c.1-bis D.LGS. 502/92 e s.m.i. CONTABILITA’ GENERALE CONTABILITA’ ANALITICA CONTROLLO DI GESTIONE 13

Bilancio pluriennale di previsione La Legge Regionale 146/96 (art. 6) introduce gli strumenti di programmazione e controllo delle Aziende che identifica nel : Piano strategico Bilancio pluriennale di previsione Piano programmatico di esercizio, costituito da: budget; bilancio economico preventivo annuale; piano annuale di organizzazione; piano annuale delle dinamiche complessive del personale; Bilancio d’esercizio 14

“Il Piano strategico è adottato dal direttore generale in conformità agli indirizzi programmatici emanati dalla Regione e costituisce punto di riferimento per l’elaborazione del bilancio pluriennale di previsione, del budget e del bilancio economico preventivo.” (art. 7 c. 1 L.R. 146/96) “Il Piano strategico ha, di norma, durata triennale ed è aggiornato annualmente entro il 30 novembre, in relazione anche alla verifica dello stato di attuazione dei programmi.” (art. 7 c. 4 L.R. 146/96) 15

Art. 29 L.R. 146/96 Il controllo di gestione “Per favorire il raggiungimento degli obiettivi di gestione, formalizzati nel budget di azienda, le Aziende si dotano di un insieme articolato ed organico di strumenti informativi che consentano la raccolta, l’analisi e la diffusione di dati ed altre informazioni utili all’attività di controllo della gestione.” 16

Art. 29 L.R. 146/96 Il controllo di gestione “Il controllo di gestione si avvale dei dati e delle informazioni prodotti dalla contabilità generale e dal correlato sistema dei bilanci, dalle contabilità analitiche, dal sistema di budget e da altre parti del sistema informativo dell’azienda per orientare le scelte di gestione anche attraverso la determinazione analitica degli scostamenti.” 17

Art. 29 L.R. 146/96 Il controllo di gestione “La rilevazione analitica degli scostamenti avviene, di norma, per confronto tra obiettivi programmatici espressi dal budget, e dati effettivi consuntivi, con riguardo ai volumi delle risorse complessivamente assorbite, ai singoli fattori produttivi impiegati e ai risultati ottenuti ed espressi da opportuni indicatori.” 18

Art. 30 L.R. 146/96 Unità di staff “Per garantire l’implementazione e la gestione dei sistemi di programmazione e controllo della gestione, le Aziende istituiscono una apposita unità di supporto.” 19

Peculiarità delle Aziende Sanitarie Locali Finanziamento a parametro capitario Vincoli alla possibilità di ampliare / ridurre la capacità produttiva Autonomia professionale dei prescrittori di spesa 20

Fondo Sanitario Nazionale Incr. % su anno precedente Anni Miliardi di euro Incr. % su anno precedente 2002 75,6 - 2003 78,6 +4,0% 2004 81,8 +4,1% 2005 88,2 +7,8% 2006 91,0 +3,2% 2007 97,5 +7,1% 2008 101,4 2009 104,3 +2,8% 21

CONTRIBUTI REGIONALI A DESTINAZIONE INDISTINTA 293.026.776 77,5% RICAVI ESERCIZIO 2008 EURO % CONTRIBUTI REGIONALI A DESTINAZIONE INDISTINTA 293.026.776 77,5% CONTRIBUTI REGIONALI A DESTINAZIONE VINCOLATA 7.243.447 1,9% PRESTAZIONI SANITARIE X NON RESIDENTI (MOBILITA' ATTIVA) 67.610.710 17,9% ENTRATE PROPRIE 10.125.193 2,7% di cui ticket 4.219.552   di cui libera professione 2.866.799 TOTALE 378.006.125 100,0% 22

PERSONALE CONVENZIONATO 20.631.376 4,9% COSTI ESERCIZIO 2008 EURO % PERSONALE DIPENDENTE 138.595.598 32,8% BENI E SERVIZI 97.153.965 23,0% PERSONALE CONVENZIONATO 20.631.376 4,9% ACQUISTO PRESTAZIONI DA PRIVATO CONVENZIONATO 74.640.906 17,6% ACQUISTO PRESTAZIONI DA ALTRE ASL 28.232.994 6,7% FARMACEUTICA CONVENZIONATA 37.636.132 8,9% COMPENSI X LIBERA PROFESSIONE 3.271.393 0,8% ONERI STRAORDINARI, AMMORTAMENTI, ACCANTONAMENTI E ALTRI ONERI 22.867.902 5,4% TOTALE 423.030.268 100,0% 23

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ASL ABRUZZESI: DISAVANZI 2001 - 2005 25

ASL ABRUZZESI: DISAVANZO DI CASSA 26

Spesa e Livelli di assistenza: valori di riferimento e valori rilevati MACRO LIVELLI DI ASSISTENZA Valori percentuali di riferimento per il triennio 2002-2004 Valori percentuali di riferimento per il triennio 2006-2008 Valori percentuali rilevati ASL Chieti Anno 2008 A Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro 5% 2,6% B Assistenza distrettuale 49,5% 51% 43,6 C Assistenza ospedaliera 45,5% 44% 53,8

Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro Valori assoluti % totale costi % finanziamento Igiene e sanità pubblica 2.701.000 0,6% 0,9% Igiene degli alimenti e della nutrizione 1.320.000 0,3% 0,4% Prevenzione e sicurezza degli ambienti di lavoro 917.000 0,2% Sanità pubblica veterinaria 3.503.000 0,8% 1,1% Attività di prevenzione rivolte alle persone 969.000 Servizio medico legale 1.632.000 0,5% Totale 11.042.000 2,6% 3,6%

Assistenza distrettuale Valori assoluti % totale costi % finanziamento Guardia medica 2.144.000 0,5% 0,7% Medicina generale 17.972.000 4,2% 5,8% Medicina generica 14.383.000 3,3% 4,6% Pediatria di libera scelta 3.589.000 0,8% 1,2% Emergenza sanitaria territoriale 6.699.000 1,6% 2,2% Assistenza farmaceutica 49.364.000 11,4% 15,9% erogata tramite le farmacie convenzionate 37.636.000 8,7% 12,1% altre forme di erogazione dell'assistenza farmaceutica 11.728.000 2,7% 3,8% Assistenza Integrativa 1.337.000 0,3% 0,4% Assistenza specialistica 61.438.000 14,2% 19,8% Attività clinica 28.291.000 6,5% 9,1% Attività di laboratorio 17.524.000 4,1% 5,6% Attività di diagnostica strumentale e per immagini 15.623.000 3,6% 5,0% Assistenza protesica 2.791.000 0,6% 0,9% Assistenza territ.ambulatoriale e domiciliare 10.074.000 2,3% 3,2% assistenza programmata a domicilio ADI 2.374.000 assistenza alle donne,famiglia coppie (consultori) 1.915.000 Assistenza psichiatrica 3.912.000 1,3% Assistenza ai tossicodipendenti 1.873.000 Assistenza territoriale residenziale e semiresidenziale 36.248.000 8,4% 11,7% 11.633.000 3,7% Assistenza riabilitativa ai disabili 17.609.000 5,7% 620.000 0,1% 0,2% Assistenza agli anziani 6.386.000 1,5% 2,1% Assistenza idrotermale 468.000 Totale 188.535.000 43,6% 60,7%

Assistenza ospedaliera Valori assoluti % totale costi % finanziamento Attività di pronto soccorso 8.634.000 2,0% 2,8% Assistenza ospedaliera per acuti 212.449.000 49,2% 68,4% - in DH e DS 36.530.000 8,5% 11,8% - di degenza ordinaria 175.919.000 40,7% 56,7% Interventi ospedalieri a domicilio - 0,0% Assistenza ospedaliera per lungodegenti 1.220.000 0,3% 0,4% Assistenza ospedaliera per riabilitazione 6.504.000 1,5% 2,1% Emocomponenti e servizi trasfusionali 3.615.000 0,8% 1,2% Totale 232.422.000 53,8% 74,9%

PARTE II – GLI STRUMENTI DEL CONTROLLO DI GESTIONE 31

Il controllo di gestione nelle aziende sanitarie non può essere limitato al semplice controllo dei costi o, più in generale, dei valori economici. 32

La natura istituzionale delle aziende sanitarie e le finalità che devono perseguire impongono lo sviluppo di sistemi di monitoraggio multidimensionali nell’ambito dei quali i valori economici rappresentano solo una componente 33

LA CONTABILITA’ DIREZIONALE La contabilità direzionale è la porzione di sistema informativo aziendale, di tipo formale, alimentato da tutte le procedure gestionali che, in modo routinario e sistematico, misurano fenomeni aziendali rilevanti ai fini di supportare il processo decisionale dei dirigenti e della direzione aziendale. L’output della contabilità direzionale è rappresentato dal sistema di reporting. (G. Casati) 34

LA CONTABILITA’ DIREZIONALE Il principio di base sul quale fonda la creazione di un Sistema di Contabilità Direzionale consiste nella creazione di un archivio informatico in grado di contenere e gestire tutti i dati rilevabili in modo routinario e sistematico ritenuti utili per supportare il processo decisionale di chi ha responsabilità di governo e gestione dell’organizzazione. (G. Casati) 35

LA CONTABILITA’ DIREZIONALE La finalità della Contabilità Direzionale è quella di consentire: analisi economiche analisi organizzative analisi della quantità e qualità delle prestazioni erogate 36

LA CONTABILITA’ DIREZIONALE La contabilità direzionale è un sistema alimentato da diversi flussi informativi, i principali sono: Contabilità Analitica Schede di Dimissione Ospedaliera Prestazioni ambulatoriali specialistiche Mobilità sanitaria Dati sull’assistenza domiciliare e residenziale Spesa farmaceutica territoriale Presenze / assenze del personale Indicatori espressivi della capacità produttiva (es: posti letto, orari di apertura degli ambulatori) 37

LA CONTABILITA’ ANALITICA La contabilità analitica è uno strumento contabile progettato al fine di produrre informazioni sui costi e sui ricavi dell’organizzazione aziendale, rispetto a specifici oggetti di rilevazione (centri di costo, singole tipologie di prodotto o prestazione, progetti, ecc..), in modo da consentire l’analisi e la valutazione sulle modalità con le quali sono combinati i fattori della produzione (personale, tecnologia, beni di consumo, servizi, ecc..) utilizzati per ottenere prestazioni e servizi

LA CONTABILITA’ ANALITICA Finalità della contabilità analitica: fornire informazioni a supporto del processo decisionale per responsabilizzare i dirigenti sull’utilizzo delle risorse; monitorare e migliorare l’efficienza nella erogazione delle prestazioni; effettuare scelte di convenienza economica tra più alternative

LA CONTABILITA’ ANALITICA Gli strumenti utilizzati dalla contabilità analitica sono: Il piano dei fattori produttivi, ossia delle risorse impiegate dall’azienda, il cui valore viene rilevato al fine di verificare l’andamento della gestione. Il piano dei centri di responsabilità, ossia delle aggregazioni organizzative e contabili rilevanti ai fini del controllo.

Il piano dei fattori produttivi Il piano dei fattori produttivi è comune a tutte le aziende del S.S.R.. La sua struttura è simmetrica rispetto al piano dei conti economici di contabilità generale. Esso prevede, però, alcune integrazioni destinate a misurare il valore delle prestazioni infra-aziendali scambiate tra le unità organizzative costituenti i centri di responsabilità.

Il piano dei centri di responsabilità Un centro di responsabilità è una unità organizzativa guidata da un responsabile al quale vengono assegnati degli obiettivi da raggiungere e delle risorse da gestire. Il Piano dei centri di responsabilità individua tutte le unità organizzative aziendali titolari di budget (Strutture Complesse e Strutture Semplici dipartimentali).

I centri di costo I centri di costo sono le unità contabili di base di rilevazione dei costi. Spesso per analizzare con maggiore dettaglio i risultati di un centro di responsabilità questo viene suddiviso in più centri di costo.

Centri di costo e centri di responsabilità: un esempio centro di responsabilità: UOC Anestesia e Rianimazione si articola in 3 centri di costo: Anestesia Rianimazione Terapia del dolore

TIPOLOGIE DI COSTO Esistono diverse classificazioni dei costi a seconda delle diverse finalità di analisi e delle diverse informazioni richieste dal decisore. Le tipologie di costo più rilevanti a supporto dei processi decisionali nelle Aziende Sanitarie sono le seguenti: costi diretti e costi indiretti; costi variabili e costi fissi; costi controllabili e costi non controllabili; costi standard e costi effettivi. 45

TIPOLOGIE DI COSTO a. costi diretti e costi indiretti: In relazione al grado di attribuibilità degli elementi di costo al centro di costo si effettua la distinzione tra costi diretti e costi indiretti. I costi diretti si generano dal consumo di fattori produttivi attribuibili univocamente e oggettivamente ad un centro di costo (es. personale e beni sanitari). I costi indiretti si originano dal consumo di fattori produttivi in altri centri di costo e vengono imputati, se lo si ritiene opportuno, attraverso criteri di attribuzione indiretti (es. spese generali, utenze, riscaldamento). 46

TIPOLOGIE DI COSTO b. costi variabili e costi fissi: In relazione alla variabilità dei costi al variare dei livelli di attività si effettua la distinzione tra costi variabili e costi fissi. I costi variabili variano proporzionalmente con il variare dei livelli di attività (es. beni di consumo). I costi fissi invece, si mantengono costanti, nel loro ammontare globale, al variare (entro certi limiti) dei livelli di attività (es. personale, manutenzioni, ammortamenti, riscaldamento, spese di assicurazione). 47

TIPOLOGIE DI COSTO c. costi controllabili e costi non controllabili: In relazione alla controllabilità da parte del responsabile si effettua la distinzione tra costi controllabili e costi non controllabili. I costi controllabili sono direttamente attribuibili alle decisioni e ai comportamenti del responsabile dell’Unità Operativa (es. farmaci, accertamenti diagnostici). I costi non controllabili invece, si riferiscono a quei fattori produttivi il cui costo (prezzo d’acquisto e / o quantità) non può essere modificato dal responsabile (es. quota dei costi generali eventualmente attribuita al centro di costo). 48

TIPOLOGIE DI COSTO d. costi standard e costi effettivi: In relazione alla modalità di calcolo si effettua la distinzione tra costi standard e costi effettivi. I costi standard vengono spesso utilizzati a preventivo per effettuare simulazioni e previsioni, altre volte rappresentano dei parametri di riferimento da confrontare con i costi effettivi. I costi effettivi sono quelli reali rilevati a consuntivo. 49

METODOLOGIE CONTABILI Il sistema a costi diretti puro o variable costing PROCEDURE GESTIONALI OPERATIVE PERSONALE MATERIALI DI CONSUMO BENI DUREVOLI ALTRI COSTI CENTRO DEI COSTI COMUNI E FISSI CENTRO DI COSTO SPECIFICO A CENTRO DI COSTO SPECIFICO B CENTRO DI COSTO SPECIFICO C CENTRO DI COSTO SPECIFICO n COSTI FISSI COSTI VARIABILI 50

METODOLOGIE CONTABILI Il sistema a costi diretti evoluto 51

METODOLOGIE CONTABILI Il sistema a costi diretti evoluto e rettificato PROCEDURE GESTIONALI OPERATIVE PERSONALE MATERIALI DI CONSUMO BENI DUREVOLI ALTRI COSTI CENTRI DI COSTO DI SUPPORTO CENTRI DI COSTO INTERMEDIO CENTRI DI COSTO FINALE CRITERI DI ALLOCAZIONE PREZZI DI TRASFERIMENTO 52

Tipologie di centri di costo CdC di supporto CdC intermedi CdC finali 53

CdC di supporto La loro attività non è direttamente riferibile ad una prestazione sanitaria Esempi: Uffici di staff U.O. amministrative Direzioni sanitarie e amm.ve di Presidio 54

CdC intermedi Erogano prestazioni sanitarie che fanno parte di prestazioni più complesse Esempi: Laboratorio analisi Radiologia Anatomia patologica 55

CdC di finali Erogano prestazioni sanitarie direttamente all’utente finale e costituiscono la destinazione ultima dei costi rilevati Esempi: U.O. di degenza ospedaliera U.O. territoriali U.O. del Dipartimento di Prevenzione 56

I prezzi di trasferimento Il sistema a costi diretti evoluto e rettificato basa il proprio funzionamento sull’attribuzione dei costi e dei ricavi derivanti dalla regolazione contabile dei rapporti di scambio esistenti tra centri di costo. Al fine di gestire i rapporti di scambio tra centri di costo, la Co.An. si avvale del sistema di prezzi di trasferimento interno. 57

I prezzi di trasferimento: finalità giungere alla corretta determinazione dei costi di produzione dei centri che producono prestazioni finali; definire l’effettivo contributo di ciascuna unità contabile al raggiungimento dell’equilibrio economico-finanziario dell’azienda; responsabilizzare i centri beneficiari delle prestazioni sui volumi, tipologia e modalità di richiesta di queste ultime. 58

METODOLOGIE CONTABILI Il sistema a costi pieni CRITERI RIBALTAMENTO PROCEDURE GESTIONALI OPERATIVE PERSONALE MATERIALI DI CONSUMO BENI DUREVOLI ALTRI COSTI CENTRI DI COSTO DI SUPPORTO CENTRI DI COSTO INTERMEDIO CENTRI DI COSTO FINALE CRITERI DI ALLOCAZIONE PREZZI DI TRASFERIMENTO La determinazione del costo pieno dei CDC finali avviene attraverso un procedimento “a cascata” di attribuzione di costi diretti e indiretti e confronto con il valore della produzione erogata. 59

PARTE III – IL BUDGET E IL SISTEMA INCENTIVANTE 60

Il processo di pianificazione e controllo L’attività di direzione si articola in 3 momenti tra loro fortemente integrati PIANIFICAZIONE PROGRAMMAZIONE CONTROLLO 61

PIANIFICAZIONE E PROGRAMMAZIONE SCOPI OBIETTIVI PRIORITA’ VINCOLI STRATEGIE DOCUMENTO DI PIANO PIANIFICAZIONE PROGRAMMAZIONE PROGRAMMI DI ATTUAZIONE RISORSE UMANE RISORSE FINANZIARIE RISORSE TECNOLOGICHE VALUTAZIONE E VERIFICA 62

Circolarità del processo di pianificazione e controllo definizione degli obiettivi strategici e delle azioni per conseguirli Controllo dei risultati conseguiti rispetto a quanto pianificato e programmato Programmazione definizione degli obiettivi della gestione e delle azioni per conseguirli Azione 63

IL BUDGET Nell’ambito del processo di programmazione e controllo il Budget è lo strumento che traduce i programmi in obiettivi di breve periodo da assegnare ai responsabili delle Unità Organizzative aziendali. 64

IL BUDGET Attraverso il processo di negoziazione di budget la Direzione aziendale e i responsabili delle Unità Organizzative, con il supporto del controllo di gestione, concordano: gli obiettivi da raggiungere nell’anno successivo; le risorse (umane, tecnologiche, economiche) necessarie per raggiungere gli obiettivi. 65

Il piano dei Centri di Responsabilità Un Centro di Responsabilità è una Unità Organizzativa guidata da un responsabile al quale vengono assegnati degli obiettivi da raggiungere e delle risorse da gestire. Il piano dei Centri di Responsabilità individua tutte le Unità Organizzative aziendali titolari di Budget.

Il Budget aziendale si articola: Orizzontalmente (per ogni Dipartimento) Verticalmente (per livello di responsabilità) DIR AZIENDALE ORIZZONTALE Dip Serv. Diagnostici Dip. Chirurgia Dip. Medicina Dip. amministrativo Dip … UOC UOC UOS VERTICALE 67

Tipologie di Centri di Responsabilità I Centri di Responsabilità rilevanti ai fini del budget aziendale vengono distinti in due tipologie, in base al tipo di variabili su cui il Responsabile esercita il controllo: Centri di Attività Centri di Risorsa

I Centri di Attività I Centri di Attività sono Unità Operative aziendali responsabilizzate al perseguimento degli obiettivi concordati, attraverso un utilizzo efficiente delle risorse assegnate. Es: Dipartimento Chirurgico; Area Distrettuale

I Centri di Risorsa I Centri di Risorsa sono Unità Operative aziendali responsabilizzate sull'acquisizione, gestione e distribuzione dei fattori produttivi ai Centri di Attività nel rispetto della qualità, della quantità, dei tempi richiesti ed a condizioni economiche. Es: Dipartimento Provveditorato

Gli attori del processo di Budget Sono attori del processo di Budget: il Direttore Generale il Comitato di Budget i Responsabili dei Centri di Attività i Responsabili dei Centri di Risorsa il Nucleo di Valutazione

Il ruolo del Direttore Generale Traduce gli indirizzi di politica sanitaria definiti a livello regionale e locale in indirizzi per la gestione attraverso la definizione del quadro di riferimento aziendale/strategico. Definisce la struttura delle responsabilità e decide le eventuali modificazioni. Approva i Budget negoziati con i responsabili dei Centri di Attività e di Risorsa sulla base della proposta fornita dal Comitato di Budget. Valuta in corso di esercizio le proposte di variazione del Budget e le approva ove necessario ed opportuno. Garantisce il collegamento del sistema di gestione per Budget con i meccanismi operativi aziendali, in particolare con quelli premianti.

Il Comitato di Budget Sono membri del Comitato di Budget: il Direttore Sanitario Aziendale il Direttore Amministrativo Aziendale il Responsabile del Controllo di Gestione il Responsabile della Qualità aziendale

Il ruolo del Comitato di Budget Gestisce direttamente l’intero processo, con compiti di negoziazione, aggregazione e consolidamento degli obiettivi da assegnare annualmente ai Centri di Responsabilità. Nel corso dell’anno fornisce parere al Direttore Generale sulle eventuali richieste di variazione del Budget.

I responsabili dei Centri di Attività Rispondono della qualità, dell'efficacia, dell'appropriatezza e dell'efficienza dei processi che hanno luogo all'interno dei propri Centri di Responsabilità. Perseguono l'attuazione dei piani aziendali, relativamente al proprio ambito di competenza. Partecipano attivamente alla negoziazione del budget del proprio Centro di Attività. Garantiscono il perseguimento degli obiettivi previsti nel Budget del proprio Centro di Attività amministrando ed ottimizzando l'impiego delle risorse umane, delle tecnologie e dei fattori produttivi assegnati.

I responsabili dei Centri di Risorsa Definiscono il programma di acquisizione delle risorse di propria competenza sulla base delle informazioni raccolte dai Centri di Attività a conclusione del processo di Budget. Garantiscono il perseguimento degli obiettivi previsti in termini di acquisizione di risorse umane, di approvvigionamento di beni e servizi e di distribuzione, ai Centri di Attività, dei fattori produttivi nella quantità, qualità e tempi previsti. Garantiscono la correttezza delle procedure di acquisizione dei fattori produttivi. Informano immediatamente e per iscritto la Direzione Generale degli scostamenti non previsti rispetto alla spesa programmata, indicandone le motivazioni.

Il Nucleo di Valutazione Esamina il livello di raggiungimento degli obiettivi di budget conseguito dai Centri di Responsabilità ai fini della corresponsione degli incentivi e della valutazione del personale dirigente e di comparto, in conformità a quanto previsto dalla normativa e dai contratti di lavoro. Verifica le metodologie usate per l’attribuzione e il monitoraggio degli obiettivi e per la valutazione del personale, con particolare riferimento all’uniformità e coerenza dei criteri adottati, e formula proposte al riguardo. Fornisce al Direttore Generale e al Comitato di Budget ogni parere che gli venga richiesto.

LE FASI DEL CICLO I SOGGETTI OUTPUT Formulazione della 1^ proposta di Budget Direttore Generale e Comitato di Budget Linee strategiche, risorse a disposizione, progetti da attuare Comitato di Budget e Direttori di Dipartimento Documento di Budget – 1^ Versione Proposta di Budget ai Dipartimenti Controproposta discussa nel Comitato di Dipartimento Proposta di Budget alle singole UOC Direttori di Dipartimento e Direttori di UOC Documento di Budget finale Comitato di Budget e Direttori di Dipartimento Negoziazione e sottoscrizione 78

E’ lo strumento nel quale vengono formalizzati La Scheda di Budget E’ lo strumento nel quale vengono formalizzati gli obiettivi da raggiungere, le azioni da intraprendere e le risorse assegnate Rappresenta l’accordo con il quale gli obiettivi e la quantificazione delle risorse necessarie per raggiungerli vengono condivisi dai responsabili Gli obiettivi possono essere economici, di produttività o qualitativi, e gli indicatori per la loro valutazione devono essere controllabili, misurabili e condivisi 79

Il contenuto della Scheda di Budget: 1 – Gli obiettivi Nella Scheda di Budget vengono evidenziati: gli obiettivi specifici (es. volumi di attività, tempi di risposta); le azioni da porre in essere per il raggiungimento degli obiettivi; gli indicatori utilizzati per la valutazione dei risultati; il valore dell’obiettivo; il peso percentuale attribuito all’obiettivo.

Il contenuto della Scheda di Budget: 2 – Le risorse Nella Scheda di Budget vengono evidenziati: il personale assegnato; le risorse strutturali e tecnologiche attribuite; le risorse economiche per l’acquisto di farmaci, diagnostici e altro materiale di consumo.

Il processo di Budget: nella sequenza logico-temporale di negoziazione dei budget dei Dipartimenti, il Budget dei Dipartimenti dei Servizi Diagnostici viene negoziato successivamente a quello dei Dipartimenti di degenza che sono i committenti di una quota rilevante delle prestazioni erogate.

IL REPORTING E’ un insieme strutturato di rendiconti infrannuali destinati alla Direzione Aziendale e ai Responsabili dei CdR attraverso il quale si evidenzia il grado di raggiungimento degli obiettivi. 83

GLI OBIETTIVI DEL REPORTING Intervenire tempestivamente in caso di scostamenti significativi rispetto al budget; Evidenziare le cause e le responsabilità degli scostamenti. 84

I LIVELLI DI REPORTING LIVELLO STRATEGICO: i destinatari sono il Direttore Generale, il Direttore Sanitario e il Direttore Amministrativo. LIVELLO DIREZIONALE: i destinatari sono i Direttori dei Dipartimenti e delle Unità Operative titolari di budget (Strutture Complesse e Strutture Semplici Dipartimentali). 85

Caratteristica essenziale degli obiettivi di budget è la misurabilità GLI INDICATORI Caratteristica essenziale degli obiettivi di budget è la misurabilità Tutti gli obiettivi devono essere misurabili attraverso degli indicatori 86

TIPOLOGIE DI INDICATORI Le tipologie di indicatori che si utilizzano nelle Aziende Sanitarie: Indicatori di attività; Indicatori di processo; Indicatori di esito; Indicatori di appropriatezza; Indicatori economici. 87

TIPOLOGIE DI INDICATORI Indicatori di attività: esprimono i livelli di attività erogata utilizzando generalmente i volumi di prestazioni rapportati a parametri che rappresentano la capacità produttiva o la domanda (es. tasso di ospedalizzazione: n.ro di ricoveri x 1000 abitanti; tasso di occupazione dei posti letto: % di PL occupati in un determinato periodo di tempo; n.ro vaccinazioni obbligatorie effettuate / Popolazione residente di età 14 anni × 1.000 ). 88

TIPOLOGIE DI INDICATORI Indicatori di processo: analizzano la sequenza temporale delle diverse attività previste per erogare le prestazioni (es. giornate di degenza preoperatoria). Indicatori di esito: esprimono il grado di raggiungimento degli obiettivi, nelle Aziende Sanitarie esprimono l’impatto delle attività svolte sullo stato di salute della popolazione o di singoli pazienti (es. tasso di mortalità post-operatoria, n.ro di ricoveri ripetuti di un paziente per la stessa patologia; n.ro casi di morti "evitabili" / Popolazione residente × 10.000 ). 89

TIPOLOGIE DI INDICATORI Indicatori di appropriatezza: esprimono il grado di appropriatezza delle prestazioni sanitarie erogate con riferimento al regime assistenziale (es. n.ro di ricoveri per patologie curabili in regime ambulatoriale), oppure il grado di appropriatezza nella compilazione della documentazione sanitaria (es. n.ro di DRG “incoerenti”). 90

TIPOLOGIE DI INDICATORI Indicatori economici: esprimono il rapporto tra costi e attività erogata (es. costo del personale per paziente trattato) oppure la capacità dell’Unità Operativa a coprire con il valore della produzione i costi diretti e indiretti (es. margine di contribuzione). 91

IL REPORTING ECONOMICO: I RICAVI Nell’ambito del sistema di CoAn, applicato alle aziende sanitarie pubbliche, non sarebbe corretto rilevare ricavi rispetto ai centri di costo. Il meccanismo di finanziamento adottato, infatti, non prevede il riconoscimento di ricavi, intesi in senso tecnico, a singole unità organizzative ma solo ed esclusivamente all’azienda nel suo complesso. In considerazione della potenzialità utilità di disporre di un parametro di riferimento al fine di valutare l’economicità di talune articolazioni organizzative, tuttavia, è possibile prevedere la valorizzazione dell’attività svolta sulla base di quanto previsto dai sistemi tariffari vigenti e dal sistema di prezzi di trasferimento interno. Tali valori, tuttavia, devono essere intesi come “Valore economico dell’attività” e non come ricavi. 92

IL REPORTING ECONOMICO ESEMPIO: UN REPARTO CHIRURGICO Valore DRG pazienti residenti Valore DRG pazienti non residenti Consulenze ad altre U.O. ospedaliere Prestazioni ambulatoriali a pazienti non ricoverati A) TOTALE RICAVI 93

IL REPORTING ECONOMICO ESEMPIO: UN REPARTO CHIRURGICO Costo del personale Prodotti farmaceutici Presidi chirurgici e materiale sanitario Materiale protesico Manutenzione attrezzature Materiale economale B) TOTALE COSTI DIRETTI 94

IL REPORTING ECONOMICO ESEMPIO: UN REPARTO CHIRURGICO Anatomia Patologica Laboratorio Analisi Pronto Soccorso Radiologia Altre prestazioni da reparti Costo utilizzo blocco operatorio C) TOTALE COSTI DELLE PRESTAZIONI DA ALTRE UU.OO. 95

IL REPORTING ECONOMICO ESEMPIO: UN REPARTO CHIRURGICO A) TOTALE RICAVI B) TOTALE COSTI DIRETTI C) TOTALE COSTI DELLE PRESTAZIONI DA ALTRE UU.OO. MARGINE DI CONTRIBUZIONE (D=A-B-C) MARGINE DI CONTRIBUZIONE % (D/A) 96

LA BALANCED SCORECARD La Balanced scorecard (Scheda di programmazione a punteggio bilanciato) è uno strumento di controllo strategico multidimensionale che consente di tradurre in indicatori misurabili le strategie aziendali collegando la pianificazione di medio lungo periodo con gli obiettivi a breve termine. Lo scopo è quello di superare i limiti dei tradizionali indicatori economico – finanziari analizzando anche altre dimensioni quali ad es. la qualità dei processi e delle prestazioni erogate e le prospettive di sviluppo. 97

LA BALANCED SCORECARD La BSC rende esplicite le relazioni e le interdipendenze tra le diverse strategie aziendali bilanciando in termini numerici il contributo che ogni singolo settore di attività fornisce alla performance complessiva dell’Azienda. 98

LA BALANCED SCORECARD La BSC nelle Aziende Sanitarie analizza gli obiettivi aziendali secondo 4 prospettive: Risultati; Pazienti; Processi interni; Crescita e sviluppo. 99