Comprensione, uso ottimale e interpretazione dei tests per HCV Obiettivo: come utilizzare al meglio e interpretare i tests per HCV in questa fase di esordio degli inibitori delle proteasi nella cura dei pazienti con epatite C. Belgirate, 9 giugno 2012

Profili di risposta virologica alla terapia di combinazione 7 Null response 6 5 Partial response HCV RNA (log10 IU/mL)[1] 4 3 Relapse 40% chance of SVR with pegIFN/RBV[2] 2 a) i null responder: in 12 sett. calo della viremia < 2 log; b) i partial responder che pur avendo un calo significativo alla 12 sett. rimangono positivi alla 24 settimana; e i relapsers che vedono riemergere il virus dopo sospensione della terapia. Distinguiamo poi fra i responder gli RVR dai soggetti che diventano negativi più tardi entro la 12 settimana (EVR) o anche oltre (slow): sono proprio loro i pazienti che andranno incontro più facilmente a recidiva. Complessivamente il 40% dei GT1 ha l’opportunità di SVR con la attuale terapia di combinazione. 1 Undetectable RVR EVR EOT SVR -8 -4 -2 4 8 12 16 20 24 32 40 48 52 60 72 Settimane dopo l’inizio della terapia 1. Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1335-1374. 2. McHutchison JG, et al. N Engl J Med. 2009;361:580-593.

Gli inibitori delle proteasi migliorano la SVR BOC e TVR sono stati approvati da FDA, maggio 2011 Indicati in combinazione con pegIFN/RBV per il trattamento dei pazienti con GT1 100 PegIFN + RBV 69-83 80 BOC/TVR + pegIFN + RBV 63-75 40-59 60 SVR (%) 38-44 29-38 40 nei naïve la SVR passa dal 40% al 70% e i relapsers, raggiungono la SVR in circa l’80% dei casi. Anche i Partial responders ne beneficiano passando dal 10% al 50%. i null responders, continuano ad essere problematici, difatti solo un paziente su tre dimostra di trarre beneficio dalla terapia 24-29 20 7-15 5 Treatment Naive[3,4] Relapsers[5,6] Partial Responders[5,6] Null Responders[6,7] 1. Zeuzem S, et al. N Engl J Med. 2011;364:2417-2428. 7. Vierling J, et al. AASLD 2011. Abstract 931.

Uso appropriato di HCV-RNA per la gestione del trattamento con DAA I livelli viremici durante terapia sono utili per: Abbreviare la terapia (response-guided therapy) Stoppare la terapia quando essa non sia efficace Minimizzando il rischio di resistenza e di eventi avversi inutili Testare la risposta di fine trattamento (EOT) Testare la SVR Test genetici servono a predire la risposta alla terapia Non ha senso ripetere la valutazione di HCV RNA al di fuori del trattamento e questo perchè non esiste una correlazione fra viremia e danno epatico virus indotto. La determinazione dei livelli viremici è utile solo in corso di terapia, mentre non è utile al di fuori del trattamento. I test aggiuntivi genetici (IL.28) permettono oggi di predire la risposta alla terapia. ??? Disponibilità condizionata alla raccolta dati

HCV-RNA e inibitori delle proteasi Il monitoraggio di HCV-RNA avviene in momenti diversi se usiamo in terapia BOC o TVR I tests HCV RNA disponibili nella pratica clinica hanno range di quantificazione differenti Differenti le soglie di HCV RNA utilizzate per determinare la RGT rispetto alla SVR Differenti sono le soglie di HCV RNA usate per definire le “stopping rules” per BOC rispetto a TVR Il momento in cui si andrà ad effettuare l’esame è diverso a seconda del farmaco utilizzato. I diversi test disponibili per HCV-RNA hanno range di quantificazione differenti; sono inoltre differenti le soglie utilizzate per determinare la RGT vs SVR ed infine sono differenti le stopping rules utilizzate per i due farmaci.

HCV RNA: LLOD si distingue da LLOQ È la più bassa concentrazione di HCV RNA entro il range lineare del test utilizzato corrisponde alla più piccola quantità di RNA che può essere non solo detectata ma anche accuratamente quantificata LLOD È la più bassa concentrazione di RNA che può essere detectata (< 12 UI/ml) con una probabilità del 95% di determinare la presenza o l’assenza del virus I tests commercialmente disponibili possono avere differenti livelli di LLOQ e di LLOD La LLOQ è la più piccola quantità di RNA che può essere non solo detectata ma anche quantificata (12). Invece la LLOD è il più basso limite di detectabilità che corrisponde alla più bassa concentrazione di RNA che può essere ancora detectata con una probabilità del 95% di determinarne correttamente la presenza o l’assenza. .  

Livelli di HCV RNA: LLOD e LLOQ Detectabile/non quantificabile 0.001 0.01 1 10 100 1000000 Titolo di HCV RNA SVR LLOQ LOD Detectabile/ quantificabile 100000 10000 1000 0.1 Non quantifiabile ± detectabile Undetectable Goal della terapia Trattamento In questa slide si rendono graficamente evidenti le diverse possibilità:   Il virus è detectabile e quantificabile Il virus è detectabile ma non quantificabile Il virus è undetectable e questo è il nostro goal! Tempo Adapted from Naeger LK, et al. Intl Workshop on Clinical Pharmacology of Hepatitis Therapy 2011.

Tests Qualitativi di HCV RNA Assay (Manufacturer ) Method LLOD, IU/mL Setting Amplicor HCV v2.0 (Roche Molecular Systems) Manual RT-PCR 50 Diagnosis and monitoring Cobas Amplicor HCV v2.0 (Roche Molecular Systems) Semiautomated RT-PCR Ampliscreen (Roche Molecular Systems) < 50 Blood screening Versant HCV RNA Qualitative Assay (Siemens Healthcare Diagnostics) Semiautomated TMA 10 Procleix HIV-1/HCV Assay (Chiron Corporation) Manual TMA i tests qualitativi approvati da FDA hanno un limite di detectabilità fra 10 e 50 UI/ml e possono essere utilizzati sia per la diagnosi che per il monitoraggio. Questi test ci dicono solo se il virus è detectabile o non detectabile ma il clinico per prendere decisioni terapeutiche ha bisogno di conoscere quanto virus è presente. Tutti questi tests ci dicono solo se la ricerca è positiva o negativa Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1355-1374.

Semiautomated bDNA signal amplification Tests quantitativi Assay (Manufacturer)[1] Method Dynamic Range, IU/mL (LLOQ-ULOQ) LLOD, IU/mL LLOQ = LLOD FDA Approved Amplicor HCV Monitor (Roche Molecular Systems) Manual RT-PCR 600-500,000 N/A Yes Cobas Amplicor HCV Monitor V2.0 (Roche Molecular Systems) Semiautomated RT-PCR 600 Versant HCV RNA 3.0 Assay (bDNA) (Siemens Health Care Diagnostics) Semiautomated bDNA signal amplification 615-7,700,000 615 LCx HCV RNA-Quantitative Assay (Abbott Diagnostics) 25-2,630,000 23 No SuperQuant (National Genetics Institute) 30-1,470,000 30 Cobas TaqMan HCV Test (Roche Molecular Systems) Semiautomated RT-PCR 43-69,000,000 18 COBAS TaqMan HCV Test v2.0 for use with High Pure System (Roche Molecular Systems) 25-300,000,000 15 Abbott RealTime HCV Assay (Abbott Diagnostics) 12-100,000,000 12 Fra i vari tests quantitativi approvati si può notare un’ampia variabilità del più basso limite di detectabilità. Perciò si è costretti ad utilizzare sempre lo stesso test quando si sta curando un dato paziente Nota Bene: I tests quantitativi possono avere LLOQ e LLOD differenti o identici I trials registrativi per BOC e TVR hanno usato COBAS TaqMan HCV Test v2.0 (1.3% falsi-positivi) 1. Naeger LK, et al. Intl Workshop on Clinical Pharmacology of Hepatitis Therapy 2011.

Tassi di SVR con BOC e TVR quando HCV RNA è detectabile SVR più basso quando HCV RNA non è undetectable durante terapia Undetectable Detectable/Below LLOQ Above LLOQ (> 25 IU/mL) BOC/PR RGT T12/PR 100 100 80 80 60 60 SVR (%) SVR (%) 40 Questa slide permette di apprezzare l’importante distinzione tra detectable vs undetectable durante trattamento con DAA. Infatti i tassi di SVR sono minori quando HCV RNA è detectable e il gap diviene maggiore col passare del tempo   40 20 20 4 6 8 10 12 16 20 4 8 10 12 16 20 Settimane di terapia Settimane di terapia Naeger LK, et al. Intl Workshop on Clinical Pharmacology of Hepatitis Therapy 2011.

Valore predittivo della viremia basale sulla SVR < 800,000 IU/mL ≤ 800,000 IU/mL 100 100 ≥ 800,000 IU/mL > 800,000 IU/mL 78 85 74 76 75 75 63 61 SVR (%) 50 SVR (%) 50 gli studi ADVANCE e SPRINT 2 con telaprevir e boceprevir, ci dicono che in generale le viremie basali pretrattamento più elevate si associano ad una più bassa probabilità di SVR. 25 25 64/ 82 207/ 281 45/ 53 197/ 313 41/ 54 192/ 314 n/N = n/N = T12PR arm BOC/PR48 BOC/PR RGT ADVANCE (TVR)[1] SPRINT-2 (BOC)[2] 1. Jacobson IM, et al. N Engl J Med. 2011;364:2405-2416. 2. Poordad F, et al. N Engl J Med. 2011;364:1195-1206.

La RVR permette alti tassi di SVR anche abbreviando il trattamento Response-guided therapy: i pazienti che raggiungono la RVR possono ridurre la durata della terapia senza ridurre la chance di ottenere la SVR Pazienti eleggibili per RGT Boceprevir: pazienti non cirrotici: naive, relapsers, e partial responders Criteri RGT: HCV RNA undetectable all’8 settimana (cioè dopo 4 settimane di triplice terapia) che è mantenuta sino a 24 settimane Telaprevir: pazienti non cirrotici: naïve e relapsers* Criteri RGT: HCV RNA undetectable alla 4 settimana di triplice terapia che deve essere mantenuta alla 12 settimana I pazienti che rispondono precocemente possono ottenere la SVR anche abbreviando la terapia. La Response-guided therapy è ora divenuta lo standard di trattamento per i pazienti genotipo 1 anche se almeno per ora i criteri di eleggibilità sono differenti a seconda del farmaco usato *AASLD guidelines state that RGT may be considered with TVR in previous partial responders. 1. Boceprevir [package insert]. May 2011. 2. Ghany MG, et al. Hepatology. 2011;54:1433-1444. 3. Telaprevir [package insert]. May 2011.

Response-Guided Therapy con Boceprevir Prime 4 sett. Undetectable 8 / 12 / 24 sett RNA + 8 sett RNA ± 8 sett Tutti PegIFN + RBV Naïve eRVR *Partial Relapser eRVR Slow Null Cirrotici Lead-in + 24 T + 32 T + 32 T + 12 D + 44 T 4 28 36 48 Con Boceprevir sono eleggibili alla response-guided therapy: naïve, relapsers e partial responder e ciò che più conta è che nei pazienti mai trattati in precedenza possiamo ottenere importanti informazioni durante la fase di lead-in Dopo lead-in + 24 sett se naïve eRVR, + 32 sett se partial/relapser eRVR, + 32 sett T + 12D se slow, invece sempre + 44 sett se null o cirrotici   Stopping Rules 1) RNA > 100 UI/ml a 12 settimane 2) RNA positivo alla 24 settimana Boceprevir [package insert]. May 2011. Ghany MG, et al. Hepatology. 2011;54:1433-1444

Response-Guided Therapy con Telaprevir Prime 12 sett. RNA – 4/12 sett RNA < 1000 4/12 RNA ± 4 sett Tutti Triplice terapia Naïve Relapser eRVR Slow Partial Null Cirrotici Peg/RBV/TVR stop a 24 sett stop a 48 sett stop a 48 sett 12 24 48 Tutti assumono la triplice terapia con TVR per 12 sett e se risposta rapida nei naive e relapsers, seguiranno solo altre 12 settimane di terapia duplice, invece in presenza di risposta più lenta (HCVRNA detectabile ma < 1000 UI/ml) la terapia di combinazione verrà mantenuta sino alla 48 settimana. In ogni caso la terapia sarà di 48 settimane nei: null responder, nei partial e nei cirrotici. PegIFN + RBV Stopping Rules 1) RNA > 1000 UI/ml 4/12 settimane 2) RNA positivo alla 24 settimana *AASLD guidelines say RGT “may be considered” for prior partial responders but package insert recommends 48 weeks of therapy

Caratteristiche del Test HCV RNA per RGT con BOC o TVR Necessario un test quantitativo con un LLOQ of ≤ 25 IU/mL e un LLOD fra 10-15 IU/mL “la detectabilità se confermata, quantunque inferiore al limite di quantificazione di HCV RNA, non è equivalente ad un test negativo” Detectabile/non quantificabile 0.001 0.01 1 10 100 1000000 Viral RNA Titer SVR LLOQ LOD Detectabile/ quantificabile 100000 10000 1000 0.1 Non quantificabile ± detectabile Undetectable Goal della terapia Un test quantitativo di HCV RNA utile per una response-guided therapy deve avere un limite inferiore di quantificazione < 25 IU/mL ed un limite di detectabilità compreso fra 10-15 IU. La detecatibilità se confermata, sebbene al di sotto del limite inferiore di quantificazione, non può essere considerato equivalente ad un test negativo.

Valore predittivo della fase di Lead-in Un calo ≥ 1 log10 vs < 1 log10 di HCV RNA dopo le prime 4 settimane di lead-in con pegIFN/RBV è predittivo di SVR nei pazienti in trattamento con BOC Pazienti naive OR: 9.0; P < .001 Pazienti experienced OR: 5.2; P < .001 Con boceprevir possiamo valutare la sensibilità del paziente alla terapia valutando la caduta della viremia durante la lead-in. Se infatti il calo logaritmico di HCV RNA sarà < 1 log, la probabilità di SVR è bassa. E questo è vero non solo nei pazienti mai trattati in precedenza ma anche gli experienced. 1. Poordad F, et al. N Engl J Med. 2011;364:1195-1206. 2. Zeuzem S, et al. EASL 2011

“Futility Rules” con Boceprevir a 12 e 24 settimane di terapia Pazienti Naive ed experienced PegIFN + RBV BOC + PegIFN + RBV RVR*; stop at Wk 28 or 36; f/u 24 wks BOC + PegIFN + RBV PegIFN + RBV F/u 24 wks 4 8 12 24 28 36 48 Wks Stop ogni farmaco se HCV RNA ≥ 100 IU/mL Stop ogni farmaco se HCV RNA detectabile Le stopping rule con BOC sono a 12 e 24 settimane. Infatti se a 12 settimane HCV RNA è >100 UI/ml con test quantitativo la terapia andrà sospesa perchè proseguendo la terapia non ci sono possibilità di ottenere una risposta sostenuta. Analogamente se a 24 settimane HCV RNA fosse ancora detectabile. Uso un test quantitativo per determinare se HCV RNA < o ≥ 100 IU/mL a 12 settimane Uso un test con un LLOD di 10-15 IU/mL per determinare se “RNA negativo” a 24 settimane *Undetectable HCV RNA a 8 e 24 settimane di terapia (4 settimane di triplice terapia).

“Futility Rules” con Telaprevir Trattamento nei pazienti naïve ed experienced TVR + PegIFN + RBV PegIFN + RBV eRVR*; stop a 24 sett; f/u 24 wks No eRVR; PegIFN + RBV F/u 24 wks 4 12 24 48 Settimane Stop ogni terapia se HCV RNA > 1000 IU/mL Stop ogni terapia se HCV RNA > 1000 IU/mL Stop ogni terapia se HCV RNA detectabile Con Telaprevir i momenti per valutare la risposta sono: la 4, 12, e 24 settimana. Alla 4 e 12 settimana useremo un test quantitativo e se HCV RNA sarà >1000 IU, stopperemo il trattamento. Alla 24 settimana se RNA positivo stopperemo peginterferon e ribavirin; poichè in questo caso non vi è possibilità di SVR. Test quantitativo per determinare se HCV RNA ≤ or > 1000 IU/mL a 4 e 12 settimane Test con LLOD di 10-15 IU/mL per determinare se “target not detected” a 24 sett *Undetectable HCV RNA a 4 e 12 settimane di triplice terapia Telaprevir [package insert]. May 2011.

HCV RNA per valutare la risposta EOT con BOC o TVR “EOT response” viene definita come[1,2] HCV RNA undetectable a fine terapia Usando un test con sensibilità fra 10-15 IU/mL[1,2] Detectabile ma < LLOQ (es. < 12 UI/ml) è predittiva di una più bassa SVR[3] Per valutare la ETR è necessario un test qualitativo o un perlomeno un test che abbia una sensibilità compresa fra10-15 IU. Se detectable ma < al limite di quantificazione in qualsiasi momento della terapia, vi sarà una più bassa probabilità di ottenimento della SVR 1. Boceprevir [package insert]. May 2011. 2. Telaprevir [package insert]. May 2011. 3. Naeger LK, et al. Intl Workshop on Clinical Pharmacology of Hepatitis Therapy 2011. Abstract R-8.

Uso di HCV RNA per valutare la SVR con BOC o TVR La SVR con pegIFN/ribavirina è stata in precedenza definita come non detectabilità di HCV RNA nel siero usando un test con una sensibilità di almeno 50 IU/mL 6 mesi dopo il raggiungimento della EOT[1] La SVR viene definita da FDA con BOC e TVR come HCV RNA < 25 IU/mL (LLOQ) 6 mesi dopo la EOT[2-3] La precedente definizione di SVR è stata recentemente modificata da FDA con l’introduzione dei nuovi farmaci ed è ora definita come HCV RNA < 25 IU a 6 mesi di distanza dalla fine del trattamento. 1. Lindsay KL, et al. Hepatology. 2002;36:S114-S120. 2. Boceprevir [package insert]. May 2011. 3. Telaprevir [package insert]. May 2011.

Sommario: Uso di HCV RNA nella gestione dei pazienti in trattamento con BOC o TVR Dobbiamo usare un test quantitativo con una LLOQ ≤ 25 IU/mL e una LLOD compresa fra 10-15 IU/mL HCV RNA < LLOQ non è lo stesso di un HCV RNA undetectable HCV RNA undetectable è necessario per attuare una RGT HCV RNA < LLOQ è appropriato per definire la SVR Siate certi che HCV RNA sia undetected prima di sospendere la terapia Qualification/Endpoint BOC TVR RGT HCV RNA undetectable at Wks 8 and 24 HCV RNA undetectable at Wks 4 and 12 Futility HCV RNA ≥ 100 IU/mL at Wk 12 HCV RNA detectable at Wk 24 HCV RNA > 1000 IU/mL at Wk 4 or 12 EOT response HCV RNA undetectable at EOT SVR HCV RNA < LLOQ 24 wks after EOT Un concetto importante è che HCV RNA al di sotto del limite di quantificazione non corrisponde alla non detectabilità. Dobbiamo essere certi della negatività del virus per attuare la response-guided therapy, mentre un HCV-RNA al di sotto del limite inferiore di quantificazione è appropriato per definire la SVR.  

Genotipo di IL28B: più forte predittore basale di SVR con PegIFN/RBV Odds Ratio (95% CI) Fasting Serum Glucose < 5.6 mmol/L P < .0001 Hispanic vs Black P = .004 Metavir F0-2 P < .0001 White vs Black P < .0001 IL28B è il più forte predittore basale di SVR con PEG/RBV (studio IDEAL) HCV RNA ≤ 600,000 IU/mL P < .0001 CC vs Non-CC P < .0001 1 2 3 4 5 6 7 8 Thompson AJ, et al. Gastroenterol. 2010;139:120-129. 22

IL28B è predittore di SVR con BOC e TVR SPRINT-2: BOC + PR48[1] ADVANCE*: T12PR[2] 100 100 SVR (%) SVR (%) 90 80 80 71 80 71 73 59 60 60 40 40 Dagli studi SPRINT 2 e ADVANCE condotti rispettivamente con BOC e TVR emerge che nei naïve il genotipo CC di IL28B è un predittore a priori di risposta al trattamento, 20 20 n/ N = 44/ 55 82/ 115 26/ 44 n/ N = 45/ 50 48/ 68 16/ 22 CC CT TT CC CT TT *IL28B testing in ADVANCE was in white pts only. 1. Poordad F, et al. EASL 2011. Abstract 12. 2. Jacobson IM, et al. EASL 2011. Abstract 1369.

Il genotipo di IL28B informa sulla possibilità di abbreviare la terapia SPRINT-2: BOC + PR[1] ADVANCE*: T12PR[2] 100 100 Eligibility for Shortened Therapy (%) 89 Eligibility for Shortened Therapy (%) 78 80 80 57 60 60 52 45 40 40 Inoltre il genotipo CC ci informa sin dall’inizio sulla possibilità di abbreviare il trattamento: difatti in entrambi gli studi circa 80% dei pazienti è eleggibile ad una short/therapy. 20 20 n/ N = 118/ 132 158/ 304 n/ N = 39/ 50 39/ 68 10/ 22 CC CT/TT CC CT TT *IL28B testing in ADVANCE was in white pts only. 1. Poordad F, et al. EASL 2011. Abstract 12. 2. Jacobson IM, et al. EASL 2011. Abstract 1369.

Quando eseguire il test per IL28B Prima di iniziare la terapia se desideriamo maggiori informazioni sulla probabilità di ottenere la SVR o sulla durata della terapia[1] Esistono già tests commercialmente disponibili Se il paziente ha un genotipo favorevole CC La probabilità di SVR è già elevata con la terapia di combinazione, ma bisogna però considerare che la triplice terapia in questi pazienti può consentire un trattamento abbreviato ed una più elevata probabilità di SVR [2] Se il paziente ha un genotipo sfavorevole CT/TT La probabilità di SVR è maggiore con la triplice terapia rispetto a pegIFN/RBV[2,3] Segnaliamo che la genotipizzazione di IL28B è poco utile negli “experienced” la maggior parte di questi soggetti sono TT o CT Ma quando è più opportuno eseguire il test? Sicuramente nel naïve prima di iniziare la terapia. Infatti sebbene in presenza di genotipo favorevole la SVR sia già alta con Peg/RBV, bisogna sottolineare che la triplice permette comunque di ottenere con un trattamento più breve una maggiore SVR. Inoltre anche in presenza di genotipo sfavorevole la probabilità di guarigione è maggiore con la triplice. Infine è da notare che l’esame è davvero poco utile negli experienced soprattutto se abbiamo a disposizione una buona cinetica virale, anche perché questi pazienti hanno per la maggior parte un genotipo sfavorevole 1. Ghany MG, et al. Hepatology. 2011;54:1433-1444. 2. Jacobson IM, et al. EASL 2011. Abstract 1369. 3. Poordad F, et al. EASL 2011. Abstract 12.

HCV Genotipi e Sottotipi HCV è classificato in 6 genotipi (1-6) Genotipi 1 (sottotipi a e b) sono maggiormente rappresentati (~ 70%) Sottotipo 1a meno comune rispetto al sottotipo 1b Determinare il genotipo serve per la corretta gestione del paziente e per predire la probabilità di risposta alla terapia[3] Non esistono attualmente raccomandazioni per testare il sottotipo Determinare invece il genotipo del virus serve per la corretta gestione del paziente: perché in presenza di GT non 1 lo standard of care rimane Peg/RBV e la conoscenza del genotipo ci permette di stabilire a priori la durata del trattamento e il tipo di trattamento più opportuno; mentre non esistono raccomandazioni di utilità clinica per testare il sottotipo. 1. Simmonds P, et al. Hepatology. 2005;42:962-973. 2. Zein N. Clin Microbiol Rev. 2000;13:223-235. 3. Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1335-1374.

Maggiore SVR con TVR in pazienti con GT1b vs 1a 100 88 Genotype 1a 84 Genotype 1b 79 80 71 68 60 47 SVR (%) 37 40 27 In questa slide è graficamente rappresentata la minor probabilità di SVR nel sottotipo 1a in corso di terapia con TVR 20 Tx Naive[1] T12/PR48 Relapsers*[2] Partial Responders*[2] Null Responders*[2] *Pooled TVR arms. 1. Jacobson IM, et al. N Engl J Med. 2011;364:2405-2416. 2. Zeuzem S, et al. EASL 2011. Abstract 5.

Maggiore SVR con BOC in pazienti con GT 1b vs 1a 100 Genotype 1a Genotype 1b 73 70 80 66 65 63 61 59 60 50 SVR (%) 40 E lo stesso accade quando in terapia utilizziamo BOC 20 BOC RGT BOC/PR48 BOC RGT BOC/PR48 Treatment Naive[1] Treatment Experienced[2] 1. Poordad F, et al. N Engl J Med. 2011;364:1195-1206. 2. Bacon BR, et al. N Engl J Med. 2011;364:1207-1217.

Tests di genotipizzazione Genotype assay Manufacturer Method Trugene 5'NC HCV Genotyping kit Siemens Direct sequence analysis of the 5' noncoding region INNO-LiPa HCV II Innogenetics Reverse hybridization analysis using genotype-specific oligonucleotide probes located in the 5' noncoding region Versant HCV Genotyping Assay 2.0 Abbott RealTime HCV Genotype II  Abbott Genotype-specific real-time PCR of the 5' noncoding region and NS5b Qui è solo per ricordare che esistomo diversi metodi di valutazione del genotipo e che una sua errata valutazione sabbene rara è possibile (< 3%) Una scorretta valutazione del genotipo è rara (< 3%) Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1335-1374.

Resistenze con TVR/BOC Varianti associate a resistenza si verificano naturalmente [1] Presenti 5% - 7% dei soggetti prima di iniziare la terapia[2,3] Non hanno un impatto apparente sulla possibilità di ottenere la SVR Si selezionano maggiormente in corso di fallimento terapeutico Le resistenze selezionate in corso di fallimento terapeutico scompaiono nel tempo dopo sospensione dei farmaci inibitori delle proteasi, ma possono restare detectabili anche dopo 2 anni Più bassa barriera genetica alla resistenza per il genotipo 1a Stretta osservanza delle futility rules, ottimale aderenza del paziente allo schema terapeutico e tollerabilità sono essenziali per minimizzare il rischio di resistenze Per minimizzare il rischo di resistenza dobbiamo osservare con rigore le futility rules. Inoltre è importante ottenere dal paziente una aderenza ottimale alla terapia anche attraverso una semplificazione dello schema terapeutico e sapendo intervenire sul controllo efficace degli effetti collaterali. 1. Pawlotsky JM. Clin Liver Dis. 2003;7:45-66. 2. Telaprevir [package insert]. May 2011. 3. Boceprevir [package insert]. May 2011. 4. Vierling JM, et al. EASL 2010. Abstract 2016. 5. Sullivan JC, et al. EASL 2011. Abstract 8.

Test di resistenza per HCV Sono già disponibili test per saggiare la resistenza causata da mutazioni inerenti la regione HCV NS3/4 Forniscono il sequenziamento per le proteine nonstrutturali NS3 and NS4A dei genotipi 1a e 1b Il ruolo dei test di resistenza prima di avviare la terapia deve essere ancora definito Non esistono ancora raccomandazioni ad effettuare i test di resistenza in caso di fallimento terapeutico

Conclusioni Necessario definire il profilo di risposta del paziente attraverso la cinetica virale per: Valutare una “response guided-therapy” Minimizzare il rischio di resistenze La viremia basale e la “lead-in” sono importanti ma il maggiore predittore di SVR è il genotipo di IL28B Per la RGT HCV-RNA deve essere “undetectable”, mentre per la SVR basta che sia inferiore alla LLOQ Le resistenze pre-trattamento non hanno un impatto apparente sulla SVR Non esistono studi sufficienti per effettuare questi tests al basale o in corso di fallimento terapeutico