CASO CLINICO NON SOLO EMICRANIA A cura della Dott.ssa Grazia Sances Responsabile U.O. Centro Regionale Diagnosi e Cura delle Cefalee IRCCS Fondazione Istituto Neurologico “C. Mondino”, Pavia

NON SOLO EMICRANIA Il paziente: Motivo della visita: Nome: Francesco I. Età: 48 anni Professione: meccanico (non turnista) Motivo della visita: Riferisce cefalea ricorrente dall’infanzia con episodi di dolore forte e disabilitante, soprattutto negli ultimi anni

NON SOLO EMICRANIA Anamnesi patologica prossima: Periodo di insorgenza della cefalea: in età infantile con episodi alcune volte al mese che recedevano con il riposo. Evoluzione successiva del disturbo: dall’adolescenza e nel periodo della leva sicuro incremento degli episodi (più volte al mese); da circa 2 anni ulteriore peggioramento anche dell’intensità degli attacchi. Frequenza attuale delle crisi: 6-8 volte al mese

NON SOLO EMICRANIA Caratteristica degli attacchi: Sede del dolore: inizia a livello degli occhi e poi diffonde a cerchio fino in regione occipito-nucale, inizialmente bilaterale ma poi con localizzazione maggiore del dolore ad un emicranio, senza prevalenza di lato Tipo di dolore: fisso-costante in genere, ma pulsante con movimento Intensità: moderata- forte Disabilità: parziale con assunzione di sintomatico, in alcuni casi la disabilità diviene totale per inefficacia dei farmaci sintomatici, questa situazione si verifica più spesso negli ultimi anni. Nell’ultimo anno ha avuto necessità alcune volte di sospendere l’attività almeno per alcune ore. Sintomi associati al dolore: nausea, fonofobia, fotofobia. Presenza di sintomi transitori che precedono la cefalea : mai verificatisi

NON SOLO EMICRANIA Caratteristica degli attacchi (2 parte): Presenza di sintomi oculari e nasali (tipo lacrimazione, rinorrea, ostruzione nasale) dal lato del dolore: mai Durata degli attacchi: fino a 48 ore (se trattamento sintomatico inefficace) Orari preferenziali di insorgenza: più spesso al mattino, alcune volte anche di notte (può essere svegliato dal dolore). Fattori scatenanti degli attacchi: non individuati in particolare, alcune volte il dolore può insorgere dopo un rapporto sessuale. Uso di farmaci sintomatici per l’attacco: analgesici e FANS da sempre, in passato efficacia molto buona e in tempi brevi, da qualche anno l’efficacia si è ridotta e il dolore non si estingue del tutto oppure si ripresenta dopo alcune ore, per cui necessita di una seconda dose di sintomatico. Uso di terapie preventive: circa 10 anni fa è stato prescritto un triciclico che ha assunto per quanche mese, senza risultati apprezzabili.

NON SOLO EMICRANIA Anamnesi patologica remota: Malattie infantili esantematiche Interventi: tonsillectomia/deviazione del setto nasale Trattamento laser oculare per astigmatismo Distorsione traumatica del rachide cervicale circa 22 anni fa, senza esiti. Una TC cervicale successiva non dava reperti patologici Asma allergica dai 20 anni circa (rilevata allergia per acari, ambrosia) con episodi acuti per cui utilizza terapia per os con antistaminici a cicli e spray cortisonico al bisogno Da circa 6 mesi riscontro di valori pressori più elevati (fino a 150/90 mmHg), al momento nessuna terapia in corso

NON SOLO EMICRANIA Anamnesi fisiologica: Nascita e sviluppo psico-fisico dei primi anni di vita: regolari Ambidestro Alimentazione: regolare Astemio/3 caffè al giorno Fumo: 10-11 sigarette al giorno Funzioni fisiologiche: regolari Sonno: insonnia all’addormentamento (non assume ipnoinduttori). Russamento saltuario. No apnee notturne Nessuna attività sportiva particolare

NON SOLO EMICRANIA Anamnesi familiare: Padre vivente anni 75; infarto miocardico asintomatico/ipertensione arteriosa in trattamento Madre vivente anni 70; cefalalgica Un fratello di anni 54, in sovrappeso, forte ipertensione arteriosa di recente riscontro Sposato con donna sana di anni 43 Un figlio di anni 12, sano

NON SOLO EMICRANIA Esame obiettivo e neurologico: Peso: 79 kg Altezza: 171 cm Indice massa coprorea: 27.01 (sovrappeso di I grado) Pressione arteriosa (clinostatismo): 140/90 mmHg Frequenza cardiaca: 72 bpm/polso ritmico Non deficit di nervi cranici e in altri distretti, non asimmetrie dei riflessi osteo-tendinei e della coordinazione Fundus oculi: normale

NON SOLO EMICRANIA Accertamenti già eseguiti: TC rachide cervicale: nella norma TC encefalo basale 20 anni fa: nella norma Non esami recenti

NON SOLO EMICRANIA Quale diagnosi formuleresti per questo paziente? Emicrania senza aura Cefalea seguente a trauma cervicale Cefalea secondaria Emicrania con aura

NON SOLO EMICRANIA Commento alla risposta: La risposta corretta è: emicrania senza aura La raccolta dell’anamnesi ha permesso di porre una diagnosi di cefalea di cui il paziente soffre, in base ai sintomi specifici riferiti; secondo i criteri diagnostici dell’International Headache Society (ICHD-II) (1) il paziente presenta una forma di “Emicrania senza aura”. Inoltre, ha permesso di valutare un aggravamento della patologia nel corso degli anni con una frequenza mensile attuale elevata (più di 6 crisi al mese).

NON SOLO EMICRANIA Consigliereste ulteriori accertamenti? No, non è necessario Si, RX cervicale Si, esame angio-RM Si, PET

NON SOLO EMICRANIA Commento alla risposta: La risposta corretta è: Si, esame angio-RM Nella storia clinica vi è però un campanello d’allarme per sospetto di forma secondaria: il paziente riferisce che, in alcuni casi, la cefalea può essere scatenata dal rapporto sessuale. Questa situazione, definita nella ICHD-II tra le forme di cefalea secondarie (1), pur in assenza di segni all’esame neurologico e al fundus, merita di essere indagata con un esame angio-RM del circolo intracranico con l’ipotesi di alterazioni vascolari (in particolare presenza di piccole formazioni aneurismiche)

NON SOLO EMICRANIA Come consideri l’asma allergica? Una patologia poco rilevante ai fini del trattamento dell’emicrania Una patologia da considerare, soprattutto se si decide per una terapia di profilassi Una patologia che non altera l’andamento delle crisi emicraniche Una patologia non rilevante ai fini della terapia del paziente emicranico se adeguatamente trattata

NON SOLO EMICRANIA Commento alla risposta: La risposta corretta è: una patologia da considerare soprattutto se si decide per una terapia di profilassi Dalla storia clinica emerge la presenza di asma allergica da anni, con uso di trattamenti specifici. Tale situazione è da tenere in considerazione per vari fattori: la patologia può influire negativamente sulle crisi di cefalea, soprattutto nelle fasi di acuzie/ bisogna valutare terapie in corso e soprattutto i farmaci da prescrivere per le controindicazioni possibili (ad esempio, nel caso del nostro paziente, i beta-bloccanti come profilassi sono sconsigliati per via del loro effetto di broncocostrizione).

NON SOLO EMICRANIA Commento alla risposta (seconda parte): Sia l’anamnesi che la valutazione del giorno della visita, indicano la possibilità di una iniziale ipertensione arteriosa (altra patologia possibile comorbilità dell’emicrania) da valutare con indagini; viene pertanto consigliato un monitoraggio pressorio delle 24 ore secondo Holter Al paziente viene consegnato un diario della cefalea per il monitoraggio degli attacchi Al momento della I visita non viene prescritta una profilassi e, come sintomatico, viene consigliato per il momento un FANS, in attesa del referto angio-RM.

NON SOLO EMICRANIA Commento alla risposta (terza parte): Dopo poco più di 1 mese il paziente ritorna ad una visita di controllo con i referti degli esami richiesti e con il diario compilato. L’esame angio-RM è risultato nella norma, pertanto sono state escluse anomalie di tipo vascolare. Il monitoraggio Holter pressorio ha evidenziato alcuni rialzi dei valori pressori nel corso delle 24 ore, soprattutto a carico della diastolica. La compilazione del diario ha permesso di confermare la frequenza di crisi elevata nel mese (7 attacchi) ed una risposta al FANS non sempre soddisfacente.

NON SOLO EMICRANIA Commento alla risposta (quarta parte): Si prescrive una profilassi con calcio-antagonista, in base alle linee guida di terapia dell’emicrania (2). Al controllo, dopo 3 mesi di terapia, i valori pressori sono stati ben controllati e le crisi di emicrania si sono ridotte del 60%. Rimane una risposta non costante al FANS negli attacchi. Viene anche consigliato al paziente di proseguire con la terapia di profilassi per l’emicrania; si consiglia di provare un triptano, in caso di crisi resistenti. E’ opportuno controllare, inoltre, i valori di pressione arteriosa.

NON SOLO EMICRANIA BIBLIOGRAFIA: Headache Classification Committee of the International Headache Society The international classification of headache disorders, second edition, (ICHD-II). Cephalalgia 24 (suppl 1): 1-160.   Evers S, Afra J, Frese A, Goadsby PJ, Linde M. May A, Sándor P (2006). EFNS guideline on the drug treatment of migraine - report of an EFNS task force. Eur J Neurol 13: 560-572.

Servizio scientifico offerto alla Classe Medica da NON SOLO EMICRANIA Servizio scientifico offerto alla Classe Medica da MSD Italia S.r.l. Questi testi riflettono i punti di vista e le esperienze dell’autore e non necessariamente quelli della Dato il tempo trascorso dalla pubblicazione, è possibile che alcuneinformazioni non siano più attuali. Ogni prodotto menzionato deve essere usato in accordo con il relativo riassunto delle caratteristiche del prodotto fornito dalla ditta produttrice.