Disturbi Gravi della Personalità Filippo Franconi

CRITERI GENERALI PER I DISTURBI DI PERSONALITA’(DSM IV TR) A. Un modello abituale di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo. Questo modello si manifesta in due (o più) delle aree seguenti: 1) cognitività (cioè modi di percepire e interpretare se stessi, gli altri e gli avvenimenti) 2) affettività (cioè, la varietà, intensità, labilità e adeguatezza della risposta emotiva) 3) funzionamento interpersonale 4) controllo degli impulsi

CRITERI GENERALI PER I DISTURBI DI PERSONALITA’(DSM IV TR) B. Il modello abituale risulta inflessibile e pervasivo in una varietà di situazioni personali e sociali C. Il modello abituale determina un disagio clinicamente significativo e compromissione del funzionamento sociale, lavorativo e di altre aree importanti D. Il modello è stabile e di lunga durata, e l’esordio può essere fatto risalire almeno all’adolescenza o alla prima età adulta

CRITERI GENERALI PER I DISTURBI DI PERSONALITA’(DSM IV TR) E. Il modello abituale non risulta meglio giustificato come manifestazione o conseguenza di un altro disturbo mentale F. Il modello abituale non risulta collegato agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. una droga d’abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale

1. Paranoide: Ancora chiuso in un angolo. 2 1. Paranoide: Ancora chiuso in un angolo! 2. Narcisista: Auto più grande ed ornata 3. Dipendente: Ha bisogno di più auto vicino 4. Passivo-aggressivo: In angolo per occupare due spazi 5. Borderline: Precisa a chiudere l’auto della ex girl-friend (instabilità delle relazioni, dell’affettività, dell’umore) 6. Antisociale: Ostruisce le altre 7. Istrionico: Parcheggia nel mezzo: teatralmente 8. Ossessivo: Allineata perfettamente 9. Evitante: A lato ma nello spazio consentito 10. Schizoide: Non tollera vicinanze (individui con ritiro sociale) 11. Schizotipico: Parcheggio spaziale (individui eccentrici e strani) © Parcheggio per disturbi della personalità (Robinson D.J., 1996)

Verso il DSM -V Le valutazioni essenziali di un disturbo di personalità saranno effettuate in base alle compromissioni del funzionamento (sé e interpersonale) e alla presenza di tratti patologici. un modello ibrido dimensionale-categoriale per la personalità, che coniughi la possibilità di misurare il funzionamento personologico con la nosografia. A tale scopo è stata ideata una scala, definita “del Funzionamento della Personalità”, in cui si valutano le compromissioni del dominio del sé, che si riflettono nelle dimensioni dell’identità e della auto-direzionalità (self-directness), mentre quelle interpersonali sono considerate alterazioni nella capacità di empatia e di intimità. Il grado di disturbo presente nei domini, del sé e interpersonale, è stato pensato lungo un continuum che va da un livello 0, equivalente a una assenza di deficit, a un livello 4 che indica una compromissione estrema. Il DSM-5 prevederà, dunque, sei specifici disturbi di personalità: Borderline, Ossessivo-Compulsivo, Evitante, Schizotipico, Antisociale, Narcisistico, e Disturbo di Personalità Tratto Specifico (PDTS). (APA, 2011)

Verso il DSM -V Per fare diagnosi di disturbo di personalità dovranno essere soddisfatti i seguenti criteri: Criterio A. Compromissioni significative del sé (identità o auto-direzionalità self-direction) e del funzionamento interpersonale (empatia o intimità). Criterio B. Uno o più domini del tratto patologico della personalità o sfaccettature/aspetti del tratto. Criterio C. La compromissione nel funzionamento della personalità e l’espressione del tratto della personalità dell’individuo sono relativamente stabili nel tempo e costanti tra le situazioni. Criterio D. La compromissione nel funzionamento della personalità e l’espressione del tratto della personalità dell’individuo non sono meglio compresi come normativi per la fase di sviluppo individuale o per l’ambiente socio-culturale. Criterio E. La compromissione nel funzionamento della personalità e l’espressione del tratto della personalità dell’individuo non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica generale (APA, 2011)

Disturbo Borderline di Personalità Alcuni numeri: In studi epidemiologici europei, la prevalenza del Disturbo Borderline di Personalità (DBP) si stima tra il 1,1 e il 2,5 % della popolazione generale Il tasso di suicidi in questi pazienti è l’ 8 -10 % (il più elevato tra i pazienti con disturbi psichiatrici) (Sanza et al., 2010)

Disturbo Borderline di Personalità Il DBP è presente in persone giovani, separati/e-divorziati/e-vedovi/e, elevata scolarità,distretti urbani, classi socio-economiche più basse predominanza delle donne rispetto agli uomini (Sanza et al., 2010)

Disturbo Borderline di Personalità Alta comorbilità del DBP con Disturbi dell’Umore/Ansia Disturbi Uso di Sostanze ..e altri Disturbi di Personalità 57% uomini e il 26% donne con DBP presentano anche un DAP (Tadic et al., 2009, Sanza et al., 2010)

Disturbo Antisociale di Personalità Disturbo Antisociale di Personalità (DAP) Prevalenza 1,5 % nella popolazione generale Più frequente negli uomini che nelle donne Giovani, distretti urbani, classi socio-economiche più basse (Sanza, et al., 2010) Prevalenza del 3% negli uomini e 1 % delle donne nella popolazione generale (NIHCE, 2009)

Disturbo Antisociale di Personalità Nelle carceri… il 65% degli uomini con disturbi mentali ha un Disturbo di Personalità (DP), di questi il 47 % ha diagnosi di DAP tra le donne con disturbi mentali, il 42 % presenta un DP, di cui il 21% è un DAP (Fazel & Danesh, 2002)

Disturbi della Personalità e Sostanze Ci sono studi “made in USA” in cui i Disturbi Antisociale, Borderline e Schizotipico sono associati con il perdurare di abuso/dipendenza da alcol cannabis nicotina farmaci altre sostanze illecite (Hasin e Kilcoyne, 2012)

Disturbi della Personalità e Sostanze Il 65% degli uomini e il 43% delle donne con diagnosi di DBP presentano anche un Disturbo da Uso di Sostanze (DUS) (Tadic et al., 2009) Il 70% soggetti con DAP abusano di alcol e il 30-40% di sostanze

Disturbi della Personalità e Sostanze Il 65% di soggetti con DUS in trattamento presenta una diagnosi di DBP, circa il 9% dei DUS nella popolazione generale presenta un DBP Gli individui con DBP+DUS presentano tassi più elevati di ricadute e drop-out, una prognosi peggiore rispetto alla presenza delle singole diagnosi (Tull, et al. 2012)

Disturbi della Personalità e violenza Da una revisione della letteratura emerge una evidente relazione tra Disturbo Antisociale, Borderline e violenza Abuso/dipendenza da sostanze e fattori biologici sono fattori di rischio indipendenti di violenza (Fountoulakis, et al. 2008)

Disturbi della Personalità e violenza Fattori socioeconomici sono deboli predittori di violenza Essere stati vittima di Abusi Essere stati testimoni di atti di violenza domestica nell’infanzia Sono predittori di violenza in età adulta (Fountoulakis, et al. 2008)

Disturbi di Personalità Grave problema di salute pubblica Disturbi Gravi della Personalità

Personalità normale Concetto integrato del sé e degli altri significativi - Identità dell’Io Forza dell’Io (controllo degli impulsi, disponibilità affettiva, capacità di sublimazione) Super-Io integrato e maturo (interiorizzazione di un sistema di valori stabile, non personale, astratto) Gestione appropriata degli impulsi aggressivi e della libido (Kernberg, 1997)

Concetto integrato del sé e degli altri significativi - Identità dell’Io Sensazione interiore e apparenza esteriore di coerenza con se stessi Capacità di.. realizzare progetti a lungo termine valutare adeguatamente gli altri, provare empatia e investimento emotivo Mantenimento di una consistente autonomia (Kernberg, 1997)

Forza dell’Io Disponibilità affettiva Controllo degli impulsi Capacità di sublimazione nel lavoro e nei valori Capacità di fidarsi, contraccambiare e impegnarsi nei rapporti con gli altri (Kernberg, 1997)

Super-Io integrato e maturo Senso di responsabilità personale Realistica autocritica Integrità e flessibilità nel trattare gli aspetti etici delle decisioni Rispetto delle norme sociali, dei valori e degli ideali (Kernberg, 1997)

Gestione appropriata degli impulsi aggressivi e della libido Capacità di esprimere i propri bisogni sensuali e sessuali integrata con il coinvolgimento emotivo con la persona amata Normale grado di idealizzazione dell’altro Sublimazione dell’aggressività nella sicurezza in se stessi Reagire proteggendosi senza eccedere Non rivolgere l’aggressività verso se stessi (Kernberg, 1997)

Quali Disturbi di Personalità possono essere definiti gravi? Struttura nevrotica di personalità Organizzazione borderline Struttura psicotica di personalità

Nevrosi Borderline Psicosi Identità Integrazione d’identità, aspetti contraddittori di se o degli altri sono integrate in immagini comprensive Diffusione d’identità: aspetti contraddittori di se o degli altri non sono ben integrati o sono tenuti separati Le rappresentazioni del sé sono ben differenziate da quelle degli altri Le rappresentazioni del sé non sono ben differenziate da quelle degli oggetti, ovvero vi è una identità delirante Operazioni difensive Rimozione ed altre difese di alto livello: formazione reattiva, isolamento, annullamento, razionalizzazione, intellettualizzazione Splitting ed altre difese di basso livello: idealizzazione primitiva, identificazione proiettiva, negazione, onnipotenza, svalutazione (Kernberg, 1987)

Nevrosi Borderline Psicosi Operazioni difensive Le difese proteggono il paziente dai conflitti intrapsichici. L’interpretazione provoca miglioramento Le difese proteggono il paziente dalla disintegrazione del sé con l’oggetto. L’interpretazione provoca regressione Esame di realtà L’esame di realtà è conservato, differenziazione del sé dal non sé; differenziazione degli stimoli ad origine intrapsichica da quelli ad origine esterna L’esame di realtà è perduto Capacità di valutare sé e gli altri realisticamente e in profondità Alterazione del rapporto con la realtà e del sentimento di realtà (Kernberg, 1987)

Caratteri differenziali di struttura di personalità La diffusione di identità è caratteristica dell’organizzazione al limite e della struttura psicotica; Esperienza di sé caratterizzata da incoerenza e discontinuità: incapacità di descrivere se stessi e le persone significative in modo “tridimensionale” e evocativo (Kernberg, 1987)

Caratteri differenziali di struttura di personalità l’esame di realtà è conservato nella struttura nevrotica e nell’organizzazione al limite, perduto in quella psicotica (Kernberg, 1987)

Caratteri differenziali di struttura di personalità Le difese primitive sono prevalenti nell’organizzazione al limite e nella struttura psicotica.. ..presenti ma non prevalenti in quella nevrotica Controllo onnipotente Idealizzazione e svalutazione primitiva Scissione Diniego Identificazione proiettiva (Kernberg, 1987)

Organizzazione borderline “basso” livello Diffusione dell’Identità: gravi distorsioni nelle relazioni interpersonali Problemi nelle relazioni intime con gli altri Mancanza di obiettivi concreti a medio-lungo termine Patologia nella vita sessuale (promiscuità, perversioni) Aggressività schiacciante che interferisce sulla sessualità (Kernberg, 1997)

Organizzazione borderline “basso” livello Debolezza dell’Io: Incapacità a tollerare l’angoscia Mancanza del controllo degli impulsi Carenza di funzioni sublimatorie (incapacità di concretezza, costanza e creatività nel lavoro) (Kernberg, 1997)

Organizzazione borderline “alto” livello Nonostante la diffusione dell’Identità.. Adattamento sociale più soddisfacente Maggior grado di intimità nelle relazioni interpersonali È in grado di integrare più efficacemente tenerezza e impulsi sessuali (Kernberg, 1997)

(Kernberg, 1997) Introversione Estroversione Ossessivo-Compulsivo Org. Personalità nevrotica Ossessivo-Compulsivo Depressivo-masochistico Isterico Meno grave Dipendente Org. Personalità borderline “alta” Istrionico Sado-masochistico Ciclotimico Narcisistico Org. Personalità borderline “bassa” Ipomaniacale Paranoide Narcisismo maligno Ipocondriaco Schizoide Borderline Antisociale Schizotipico Più grave Org. Personalità psicotica Psicosi atipiche Introversione Estroversione

Schizoide/schizotipico/paranoide Nello schizoide prevale il ritiro sociale (relazioni oggettuali scisse, impoverimento relazioni interpersonali e sostituzione con vita fantastica ipertrofica) Lo schizotipico rappresenta la forma più grave del disturbo schizoide Nel paranoide aumento dell’aggressività e dei meccanismi proiettivi (identificazione proiettiva) per tentare di controllare un mondo esterno pieno di figure persecutorie

Borderline-sadomasochistico-depressivo Nel borderline prevalgono Interazioni interpersonali impulsive Mancanza di controllo degli affetti Se presente una intensa aggressività l’organizzazione borderline può evolvere in disturbo sadomasochistico Se la tendenza al sadomasochismo viene incorporata da un Super-Io relativamente sano e l’Identità dell’Io viene raggiunta, si può sviluppare un d. depressivo-masochistico

Istrionico-isterico labilità emotiva, estroversione, dipendenza, tratti esibizionistici L’istrionico non ha capacità di relazioni interpersonali profonde, mature e differenziate Promiscuità sessuale e orientamento sessuale aspecifico L’isterico ha capacità di relazioni interpersonali profonde, mature e differenziate Combinazione di pseudo-ipersessualità e inibizione sessuale

Narcisistico-Antisociale Disturbo Antisociale di personalità/Psicopatia Narcisismo maligno Disturbo narcisistico di personalità con comportamento antisociale Disturbo narcisistico di personalità

NARCISISMO Il narcisismo normale, investimento libidico del Sé, si ha quando: la stima, l’autoconsiderazione e l’appagamento dei bisogni istintuali avviene nel contesto di relazioni oggettuali interiorizzate, stabili e regolate da strutture integrate del Sé e del Super-io (Kernberg, 1993)

Il NARCISISMO patologico riflette l’esistenza di una struttura integrata il SÉ GRANDIOSO patologico che contiene: aspetti del Sé reale, rappresentazioni ideali del Sé rappresentazioni ideali dell’oggetto mentre quelle svalutate sono scisse, dissociate e proiettate Idea irrealistica e idealizzata del Sé che è fragilmente mantenuta, per cui il paziente ha bisogno di rinforzi esterni per la sua autostima ed è soggetto a continue disillusioni (Kernberg, 1993)

Disturbo narcisistico di personalità Autoriferimento ed egocentrismo Relazioni oggettuali: invidia e svalutazione dell’altro Stato di base dell’Io “ senso di vuoto” Patologia del Superio: predominanza di vergogna su colpa e rimorso

Disturbo narcisistico di personalità con un comportamento antisociale Possono sfruttare gli altri senza pietà Sono in grado di provare sensi di colpa Riescono a pianificare il futuro in maniera realistica Questi pazienti NON presentano le qualità sadiche e paranoidi (del narcisismo “maligno”) (Gabbard, 2002)

Narcisismo maligno Disturbo narcisistico di personalità Comportamento antisociale Contenuti paranoidei Aggressività egosintonica (sadismo)

Disturbo antisociale di personalita’/Psicopatia Non integrazione sociale, slealtà, egoismo, insensibilità, irresponsabilità, impulsività Incapacità a provare colpa e rimorso

Nell’antisociale.. Nel mondo interno di questi pazienti, si deve essere estremamente potenti e spietati oppure si è minacciati dalla distruzione o dallo sfruttamento Le relazioni oggettuali buone possono essere sempre distrutte, perché deboli e quindi sono svalutate (Kernberg, 1987)

Nell’antisociale.. Tali individui vivono gli oggetti esterni come onnipotenti e sadici, mentre sentono le relazioni amorevoli deboli e pericolose perché possono essere l’inizio di un attacco nei loro confronti Le relazioni oggettuali appaiono trasformate negativamente, conducendo alla svalutazione delle relazioni potenzialmente buone da parte di un Sé integrato ma sadico e onnipotente (Kernberg, 1987)

Narcisismo “maligno” vs. Antisociale/Psicopatico N. Maligno Antisociale/Psicopatico Mantiene una certa capacità di essere leale e di preoccuparsi degli altri Non ha la capacità di essere leale e di preoccuparsi degli altri è in grado di vedere in altri convinzioni morali non è in grado di vedere in altri convinzioni morali È in grado di idealizzare gli oggetti: si identifica con il tiranno sadico idealizzato NON È in grado di idealizzare gli oggetti: si identifica con il sadismo

Narcisismo “maligno” vs. Antisociale/Psicopatico N. Maligno Antisociale/Psicopatico Può avere il senso del trascorrere del tempo Non ha il senso dello scorrere del tempo Possibilità di apprendere dall’esperienza Impossibilità di apprendere dall’esperienza Non interesse nel giustificare i propri comportamenti Tendenza a giustificare i propri comportamenti

Narcisismo “maligno” vs. Antisociale/Psicopatico N. Maligno Antisociale/Psicopatico Casi di suicidio impulsivo Commettere suicidio, nella fantasia di questi pazienti significa: Esercitare un controllo sadico sugli altri Piantare in asso un mondo percepito come incontrollabile

Psicopatia Seguendo la tradizione di Cleckley, Hare (1991) ha messo a punto un’intervista semistrutturata per la valutazione di caratteristiche personali e psicosociali implicate nella psicopatia, la Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R) Nelle popolazioni carcerarie statunitensi, la PCL-R ha messo in evidenza una prevalenza del 25% di psicopatici (Hare et al., 1991)

PCL-R Item esplorati loquacità/fascino superficiale senso grandioso del Sé bisogno di stimoli/propensione alla noia menzogna patologica uso dell’inganno/manipolazione assenza di senso di colpa affettività superficiale insensibilità/mancanza di empatia stile di vita parassitario deficit nel controllo degli impulsi promiscuità sessuale (Hare et al., 1991)

PCL-R Item esplorati precoci problemi comportamentali mancanza di obiettivi realistici a lungo termine impulsività irresponsabilità incapacità di accettare la responsabilità delle proprie azioni numerosi rapporti di coppia di breve durata delinquenza in età giovanile revoca della libertà condizionale diverse tipologie di crimini commessi (Hare et al., 1991)

Psicopatia nella donna La psicopatia nel sesso femminile è un fenomeno ancora poco studiato Ci sono differenze nelle manifestazioni fenotipiche nei due sessi Nel risk assessment vengono sottostimati i tratti psicopatici e la violenza nel sesso femminile In sede peritale nelle donne psicopatiche la diagnosi che prevale è Disturbo Borderline di Personalità