CASO CLINICO UNA CEFALEA FEMMINILE A cura del Dott. Giuliano Relja Consulente Centro Cefalee Clinica Neurologica di Trieste

Paziente di sesso femminile, di 24 anni, impiegata, nubile, non figli Paziente di sesso femminile, di 24 anni, impiegata, nubile, non figli. Segue dieta libera, non fuma, non beve abitualmente alcolici. Flussi mestruali regolari per RQD (Ritmo, Quantità, Durata), nulla di particolare in anamnesi patologica remota tranne pregressi disturbi d’ansia con attacchi di panico. Non assume farmaci. Si reca dal ginecologo per la prescrizione di un contraccettivo orale (CO). Dall’anamnesi emerge che da circa 4 anni soffre di crisi ricorrenti di cefalea pulsante, a localizzazione bilaterale, di intensità moderata o severa, della durata di alcune ore, accompagnata da fono- e fotofobia. Le crisi si presentano nei giorni da –2 a + 3 rispetto l’inizio delle mestruazioni in almeno 2 cicli su 3 e talora anche in altri periodi del ciclo.

2. Emicrania senza aura mestruale pura Secondo la Classificazione Internazionale delle Cefalee (ICHD-II, 2004) quale è la diagnosi a fronte di un esame internistico e neurologico negativi? 1. Emicrania senza aura 2. Emicrania senza aura mestruale pura 3. Emicrania senza aura correlata alle mestruazioni La diagnosi corretta è Emicrania senza aura. La forma mestruale pura e quella correlata alle mestruazioni sono attualmente riportate nell’Appendice dell’ICHD-II che comprende cefalee ancora in attesa di una validazione definitiva

1. Emicrania senza aura mestruale pura Utilizzando i criteri diagnostici dell’Appendice dell’ICHD-II in quale sottotipo di emicrania rientra la paziente? 1. Emicrania senza aura mestruale pura 2. Emicrania senza aura correlata alle mestruazioni Entrambe le forme devono rispondere ai criteri diagnostici generali per Emicrania senza aura. Gli attacchi devono presentarsi nei giorni da –2 a +3 dall’inizio del flusso mestruale e in almeno 2 cicli su 3. Nella Emicrania mestruale pura si presentano esclusivamente durante il ciclo, nella Emicrania correlata anche al di fuori dello stesso

a. Ormone luteinizzante o follicolo stimolante Gli esami ematochimici di routine e la visita ginecologica nella paziente risultano nella norma. Quali dosaggi ormonali sono indicati prima della prescrizione del CO? a. Ormone luteinizzante o follicolo stimolante b. Estrogeni e progesterone c. Prolattina d. b + c e. Nessuno dei precedenti f. Tutti i precedenti Nessuno degli esami ormonali elencati è necessario se non per altre motivazioni. In numerosi studi non sono mai state riscontrate differenze significative nei livelli ormonali tra donne non emicraniche, emicraniche ed emicraniche con crisi correlate alle mestruazioni

1. Controindicazioni relative 2. Controindicazioni assolute Sulla base dei dati anamnestici e clinici ci sono nella paziente controindicazioni alla prescrizione di CO? 1. Controindicazioni relative 2. Controindicazioni assolute 3. Non controindicazioni Nell’Emicrania senza aura non ci sono controindicazioni all’uso di CO. Ci possono essere controindicazioni relative in presenza di Emicrania con aura, ed assolute in caso di Emicrania con aura associata a fattori di rischio vascolare, soprattutto se l’aura è atipica o prolungata

1. Aumento delle frequenza 2. Diminuzione della frequenza Alla paziente viene prescritto un CO. Quale è l’effetto più frequente dell’assunzione di estroprogestinici sull’andamento delle crisi emicraniche? 1. Aumento delle frequenza 2. Diminuzione della frequenza 3. Non variazioni significative

1. insorgenza di crisi emicraniche in precedenza assenti In quali casi, relativamente alla cefalea, può essere opportuno sospendere l’assunzione di CO? Risposta: 1. insorgenza di crisi emicraniche in precedenza assenti 2. aumento significativo per frequenza, intensità e durata di una emicrania preesistente insorgenza di cefalea persistente (cefalea indotta da terapia ormonale) 4. insorgenza di aure emicraniche, specie se prolungate

La paziente riferisce che le crisi emicraniche correlate alle mestruazioni sono più intense e prolungate di quelle che si verificano in altri periodi del ciclo. I dati delle letteratura confermano questi rilievi? 1. Sì 2. No Anche se non tutti i dati della letteratura concordano, la maggior parte degli studi clinici sull’argomento riportano crisi più severe e prolungate e meno responsive alle usuali terapie

1. triptani 2. FANS 3. FANS + antiemetici 4. ergotaminici Quale tra le seguenti categorie farmacologiche è considerata dalle Linee Guida italiane di prima scelta nelle crisi emicraniche catameniali di intensità mederata-severa? 1. triptani 2. FANS 3. FANS + antiemetici 4. ergotaminici Il trattamento sintomatico delle crisi correlate alle mestruazioni non differisce sostanzialmente da quello delle altre crisi emicraniche

1. derivati dell’ergotamina 2. naprossene sodico 3. magnesio La terapia dell’emicrania catameniale, oltre a quella sintomatica e profilattica standard, può avvalersi, quando i cicli sono regolari, anche della profilassi intermittente o a cicli brevi. Quali sono i principali farmaci che si sono rivelati efficaci in alcuni studi in aperto e/o controllati? Risposta: 1. derivati dell’ergotamina 2. naprossene sodico 3. magnesio 4. estradiolo gel 5. triptani a lunga emivita

2. non variazioni significative 3. miglioramento nel I e II trimenstre Quali sono le prospettive per la paziente, relativamente all’andamento dell’emicrania, in caso di gravidanza? 1. peggioramento 2. non variazioni significative 3. miglioramento nel I e II trimenstre 4. miglioramento nel II e III trimestre

1. riduzione della frequenza 2. scomparsa delle crisi Quale è l’evoluzione più probabile dell’emicrania senza aura, per quanto riguarda la frequenza delle crisi, dopo una menopausa fisiologica? 1. riduzione della frequenza 2. scomparsa delle crisi 3. frequenza invariata 4. peggioramento della frequenza Gli studi a riguardo riportano risultati alquanto variabili. La maggior parte indica che il 50% delle pazienti migliora, il 25% peggiora, il 25% non subisce variazioni significative

Servizio scientifico offerto alla Classe Medica da Merck Sharp & Dohme (Italia) S.p.A. Questa pubblicazione riflette i punti di vista e le esperienze dell’autore e non necessariamente quelli di Ogni prodotto menzionato deve essere usato in accordo con la relativa scheda tecnica fornita dalla ditta produttrice. 11-10-MXT-2007-IT-1125-SS Dep.AIFA 07/05/2007