DIAGNOSI DIFFERENZIALE CASO CLINICO DIAGNOSI DIFFERENZIALE A cura della Dott.ssa Grazia Sances Responsabile U.O. Centro Regionale Diagnosi e Cura delle Cefalee IRCCS Fondazione Istituto Neurologico “C. Mondino”, Pavia

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Il paziente: Nome: Bruno A. Età: 31 anni Professione: operaio Motivo della visita: Riferisce cefalea che è peggiorata nell’ultimo anno

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Anamnesi patologica prossima: Periodo di insorgenza della cefalea: circa 2 anni fa, con frequenza bassa (al massimo 1 volta al mese) Evoluzione successiva del disturbo: incremento della frequenza nel corso dei mesi successivi Frequenza attuale delle crisi: 3-4 volte al mese (da almeno 6 mesi)

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Caratteristica degli attacchi: Sede del dolore: temporale-frontale-orbitario unilaterale, più spesso a sinistra Tipo di dolore: pulsante/martellante Intensità: molto spesso forte Disabilità: spesso completa, deve sospendere l’attività, si ritira a letto e al buio Sintomi associati al dolore: nausea, fonofobia, fotofobia, osmofobia, raramente episodi di vomito Presenza di sintomi transitori che precedono la cefalea (ad esempio disturbo della vista tipo visione di scotomi/zig-zag luminosi): no

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Caratteristica degli attacchi (2 parte): Presenza di sintomi oculari e nasali (tipo lacrimazione, rinorrea, ostruzione nasale) dal lato del dolore: no Durata degli attacchi: 12-24 ore Orari preferenziali di insorgenza: più spesso tra la tarda mattina e il primo pomeriggio Fattori scatenanti degli attacchi: non individuati in particolare, forse le crisi si manifestano più spesso al fine settimana Uso di farmaci sintomatici per l’attacco: l’assunzione di vari FANS è risultata scarsamente efficace; riduce l’intensità del dolore ma non lo estingue Uso di terapie preventive: non ne ha mai assunte

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Anamnesi patologica remota: Malattie infantili esantematiche Dall’adolescenza rinite stagionale per cui assume antistaminico solo nelle fasi di acuzie Distorsione traumatica del rachide cervicale in seguito a tamponamento 4 anni fa (esiti non riferiti)

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Anamnesi fisiologica: Nascita e sviluppo psico-fisico dei primi anni di vita: regolari Destrimane Alimentazione: abbastanza regolare (il pasto principale è quello serale) Consumo saltuario di vino ai pasti in modica quantità / 2 caffè al giorno Fumo: 8-10 sigarette al giorno Funzioni fisiologiche: regolari Sonno: regolare Normoteso Modica attività fisica nella settimana

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Anamnesi familiare: Padre vivente anni 58; ipertensione arteriosa in trattamento Madre vivente anni 55; cefalalgica; ipercolesterolemia lieve Sposato con donna sana di anni 26 Non figli

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Esame obiettivo e neurologico: Peso: 75 kg Altezza: 184 cm Pressione arteriosa (clinostatismo): 120/70 mmHg Frequenza cardiaca: 64 bpm/polso ritmico Non deficit di nervi cranici e in altri distretti, non asimmetrie dei riflessi osteo-tendinei e della coordinazione Fundus oculi: normale Contrattura modesta dei muscoli trapezi bilateralmente

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Accertamenti già eseguiti: EEG: nella norma RX rachide cervicale: solo rettilineizzazione, non altre alterazioni Esami ematochimici di routine eseguiti 6 mesi fa: tutti nella norma

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Quale diagnosi formuleresti per questo paziente? Cefalea a grappolo Emicrania con aura Emicrania conseguente a trauma cervicale Emicrania senza aura

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Commento alla risposta: La risposta corretta è: emicrania senza aura Nei casi di cefalea la raccolta della storia clinica dettagliata (segni, sintomi, caratteristiche della cefalea, uso di farmaci) è molto rilevante in quanto permette di formulare una diagnosi. L’utilizzo dei criteri diagnostici dell’International Headache Society (ICHD-II) (1) consente una diagnosi differenziale tra le varie forme di cefalea sia primarie che secondarie e, quindi, la diagnosi specifica per il paziente La diagnosi del nostro paziente è di “Emicrania senza aura”. Tale diagnosi viene posta sulla base delle caratteristiche tipiche dei suoi attacchi (dolore unilaterale, pulsante, di forte intensità e disabilitante, con associati sintomi neurovegetativi generali).

DIAGNOSI DIFFERENZIALE In questo caso suggerireste l’esecuzione di esami spacifici? Si, richiederei TC e RM encefalo Non lo ritengo necessario No, ma potrebbe essere utile un ECG Si, la SPECT

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Commento alla risposta: La risposta corretta è: no, ma potrebbe essere utile un ECG La negatività dell’esame obiettivo e neurologico, non suggerisce, in questo caso, la necessità di eseguire esami specifici, in particolare TC o RM encefalo. Può essere utile l’esecuzione di un ECG, in relazione alle eventuali terapie successive che si intenderà proporre. Inoltre, l’uso di un diario della cefalea (2), nei mesi successivi alla visita, sarà essenziale per monitorare la frequenza degli attacchi, le loro caratteristiche e per evidenziare possibili cause scatenanti o favorenti le crisi. Il diario è inoltre di notevole utilità per valutare l’efficacia dei farmaci che vengono prescritti, sia sintomatici che di profilassi.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Quale terapia ritenete indicata per questo paziente? FANS Alcaloidi dell’ergot FANS per attacco acuto, calcio antagonisti per la profilassi Triptani

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Commento alla risposta: La risposta corretta è: triptani La corretta definizione della forma di cui il paziente soffre è preliminarmente necessaria per poter poi assumere decisioni in merito alla scelta della terapia sia dell’attacco che di profilassi. In questo casa, con una diagnosi di “Emicrania senza aura” e con già documentata una risposta non soddisfacente ai FANS, è indicata la prescrizione di triptani come farmaci sintomatici. I triptani sono efficaci nelle forme di cefalea emicranica, mentre non lo sono per le forme di cefalea tensiva. Nella storia clinica del paziente non si riscontrano controindicazioni per l’uso dei triptani, in particolare patologie vascolari cardiache, cerebrali e periferiche, ipertensione arteriosa. Si rimanda il paziente ad una visita di follow-up. Dopo un monitoraggio di 2 mesi sui diari, si deciderà per un eventuale trattamento di profilassi. Le linee guida prevedono l’inizio di tale trattamento quando si confermi la presenza costante di almeno 3 attacchi al mese (3).

DIAGNOSI DIFFERENZIALE BIBLIOGRAFIA: Headache Classification Committee of the International Headache Society (2004) The international classification of headache disorders, second edition, (ICHD-II). Cephalalgia 24 (suppl 1): 1-160.   Nappi G, Jensen R, Nappi RE, Sances G, Torelli P, Olesen J.  Diaries and calendars for migraine. A review. Cephalalgia. 2006 Aug, 26: 905-916.   Evers S, Afra J, Frese A, Goadsby PJ, Linde M. May A, Sándor P (2006). EFNS guideline on the drug treatment of migraine - report of an EFNS task force. Eur J Neurol 13: 560-572.

Servizio scientifico offerto alla Classe Medica da Merck Sharp & Dohme (Italia) S.p.A. Questa pubblicazione riflette i punti di vista e le esperienze dell’autore e non necessariamente quelli di Ogni prodotto menzionato deve essere usato in accordo con il relativo riassunto delle caratteristiche del prodotto fornito dalla ditta produttrice. 08-010-MXT-2008-IT-2375-SS Dep. AIFA 30-09-2008