EMICRANIA: L’IMPORTANZA DEL DIARIO DELLE CEFALEE A cura del Dott.Claudio Mostardini Centro per la diagnosi e la Cura delle Cefalee e Nevralgie Facciali Ospedale Giovan Battista Grassi ASL Roma D Roma

M.F. 25 anni ♀ Anamnesi: A. Familiare: positiva per cefalea (madre e zia materna) e diabete (nonna) A. Fisiologica: lieve irregolarità del ciclo mestruale, lieve alterazione del ciclo sonno veglia con difficoltà ad addormentamento, non fumo ed alcoolici. Lavoratrice come assistente di avvocato. Altezza 1,60 m, peso 58 Kg A. Patologica Remota: n.d.r. Patologica Prossima: da circa 1-2 anni incremento progressivo di crisi di cefalea pulsante fino a 2-4 / settimana, trattate con FANS usualmente utilizzati senza più nessun beneficio. Cefalea sempre rimasta delle usuali caratteristiche, solo più frequente.

Anamnesi specifica per Cefalea 1 La paziente riferisce: Cefalea dall’adolescenza, di tipo pulsante, sede fronto-temporale, a partenza unilaterale con successiva estensione a tutto il capo. Intensità del dolore severa, che rapidamente raggiunge l’acme altamente invalidante Durata 5h - 24h Presenta come sintomi d’accompagnamento nausea, foto/fono/ osmofobia Non ha mai presentato aura L’attività fisica peggiora sensibilmente la cefalea Da 1-2 anni incremento della frequenza delle crisi

Anamnesi specifica per Cefalea 2 La paziente riferisce: Alta variabilità di frequenza e di orari di comparsa della cefalea Non riferisce apparenti fattori scatenanti/favorenti se non il ciclo mestruale e lo stress Ha assunto molti OTC (nimesulide, ibuprofene, paracetamolo, ecc) con parziali benefici. La tendenza è all’incremento dell’assunzione, quindi all’abuso Assume il farmaco circa dopo 2 h dall’inizio dell’attacco e comunque quando il dolore tende ad essere severo

Il Diario delle Cefalee ci fornisce molte informazioni (già somministrato all’atto della prenotazione, 1 mese di monitoraggio) C 24   23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 25 26 27 28 29 30 31

Frequenza delle crisi ed ipotesi su “trigger” Cosa si può notare dal “DIARIO DELLE CEFALEE”: innanzi tutto l’alta frequenza delle crisi 9/mese con un attacco prolungato di 3-4 giorni durante il ciclo mestruale l’alta frequenza di crisi nel primo pomeriggio o a metà mattina la scarsa risposta alla terapia effettuata con OTC e FANS che non porta a pain relief (risoluzione della cefalea) in breve tempo Come approfondireste l’anamnesi?

Approfondimento anamnestico… il dolore è anteriore o posteriore? (molte ore in piedi o davanti al PC) la paz risponde che è sempre anteriore è correlato con alcuni alimenti? la paz risponde che a pranzo mangia spesso un panino al bar di corsa se si trova in tribunale, altrimenti un’insalata, e che capita che dopo un pò inizia il mal di testa mantiene la linea? la paz risponde:”mangio continuamente, devo, altrimenti sento il calo degli zuccheri, eppure le crisi iniziano dopo mangiato, talora se mangio qualcosa sembra alleviarsi ma poi continua…se mangio di più, mi viene sonnolenza

Approfondimento La paziente porta con se gli esami del sangue che risultano completamente nella norma, seppur si evidenzi una glicemia ai limiti bassi della norma 70 mg/dl (v.n. 65-110) All’EON nulla di rilevante se si eccettua una certa contrattura del trapezio legata probabilmente al lavoro sul PC e ad una certa quota di ansia per il lavoro precario.

Richiedereste approfondimenti diagnostici? (1) Neuroimmagini? (TAC, RMN, Angio RMN) Puntura lombare? Altri esami strumentali? Esami biochimici?

Richiedereste approfondimenti diagnostici? (2) Neuroimmagini ed altri esami strumentali? NO, caratteristiche cliniche usuali, EON normale Capita spesso di far effettuare molti esami superflui a tappeto senza un chiaro orientamento diagnostico Esami biochimici? SI, ematici di routine, sideremia, ferritina, funzionalità tiroidea, curva glicemica ed insulinemica Non indicazione per puntura lombare ed altri accertamenti strumentali

Iter terapeutico… Disintossicazione in DH o Domiciliare? NO, educhiamo la paziente ad assumere correttamente i farmaci sintomatici e proviamo i Triptani, farmaci di scelta per l’emicrania. L’uso precoce dei sintomatici, sia Triptani che FANS, migliora sensibilmente la loro efficacia, numerosi trials hanno dimostrato come in particolare l’assunzione dei triptani quando il dolore è ancora lieve-moderato migliori l’efficacia del farmaco, favorendo la precoce libertà dal dolore e l’assenza di recidive. Per quanto riguarda i FANS, essi hanno una finestra di efficacia ancora più stretta dei triptani, agendo “sull’infiammazione sterile”evento precocissimo della cascata correlata con la crisi emicranica, quindi la rapidità nell’assunzione è fondamentale. Seppur ci sia la tendenza all’overuse di sintomatici, il monitoraggio non è ancora sufficiente per una la diagnosi di emicrania da medication overuse e quindi procedere alla disintossicazione Iniziamo terapia di prevenzione? NO, monitoraggio troppo breve, 1 mese, almeno 3 mesi ed una corretta assunzione dei farmaci, magari controllo a breve entro 2-3 mesi

Consigli Terapeutici Si consiglia: innanzitutto l’assunzione precoce del sintomatico si prescrivono triptani si prescrivono FANS con eventuali associazioni Magnesio serale per crisi catameniali si richiede il monitoraggio sul diario dei sintomatici assunti Controllo clinico con esami richiesti

I Controllo a 2 mesi (1) La paziente dopo 2 mesi porta a controllo il diario delle cefalee e gli esami ematici richiesti. Dal diario si evidenzia: come una tempestiva assunzione del farmaco analgesico risultava più efficiente, riducendo la durata della crisi a 2-3h con una maggior efficienza dei Triptani come pain relief. Ha assunto 10 pain killer/mese 7 triptani, 3 FANS. con l’assunzione di magnesio serale è lievemente migliorato il sonno e le crisi catameniali almeno in questi due mesi sono risultate più corte, migliorata anche la sindrome premestruale. Permane l’orario di start delle crisi prevalentemente post-prandiale o a metà mattina, a causa spesso di una colazione saltata.

Il Diario delle Cefalee al I Controllo T: triptano, F: FANS C 24   23 22 21 20 19  F T  18 17  T 16 15 F  14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 25 26 27 28 29 30 31

I Controllo (2) Esami ematochimici nella norma se si eccettua: Curva glicemica (dopo carico) Curva insulinemica T 0 69 mg/dl 2,2 microUI/ml 30 112 mg/dl 20 microUI/ml 60 95 mg/dl 35 microUI/ml 90 75mg/dl 87 microUI/ml 120 56 mg/dl 42 microUI/ml 180 77 mg/dl 15 microUI/ml Dalla curva si evidenzia la tendenza all’ipoglicemia a 2 ore dal carico

I Controllo (3) si consiglia quindi: dieta prevalentemente proteica abitudine a spuntini e ad usare carboidrati complessi al posto dei semplici visita endocrinologica per sospetto iperinsulinismo

II Controllo La paziente torna in giornata di ambulatorio cefalee, senza appuntamento, a 45 giorni dal precedente controllo clinico, portando un messaggio da parte dell’endocrinologo che le vorrebbe iniziare metformina a basso dosaggio per un sospetto lieve iperinsulinismo. Porta anche in visione il diario delle cefalee che, dopo le modifiche sul piano alimentare, mostra una importante riduzione in frequenza delle crisi che hanno completamente cambiato orario, la paziente riferisce inoltre meno sonnolenza post prandiale, le crisi attuali vengono attribuite a stanchezza da superlavoro e ciclo mestruale. Anche l’intensità delle crisi sembra inoltre ridotta, tanto da essere vinta dal sonno, con sensibile riduzione dell’assunzione di analgesici. Sempre efficaci i farmaci per l’attacco, in particolare i triptani.

Il Diario delle Cefalee al II Controllo 24   23 22 21 20 19 18 17 16 15  T 14 13 12 11 10 F  9 T  8 7 6 5 4 3 2 1 25 26 27 28 29 30 31

III Controllo Costante miglioramento clinico, ha reinserito carboidrati senza problemi e segue una dieta consigliata dall’endocrinologo che comunque risulta povera in zuccheri semplici, con una riduzione ponderale di circa 3,5 kg in 3 mesi. La frequenza delle crisi è bassa e l’intensità si è notevolmente ridotta le rare crisi più intense sono ben controllata da Triptani assunti precocemente.

Il Diario delle Cefalee al III Controllo 24   23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 25 26 27 28 29 30 31

Take Home Message Un’attenta analisi del diario delle cefalee e l’esecuzione di approfondimenti anamnestici e laboratoristici ha permesso la diagnosi di Emicrania senz’Aura con fattore peggiorativo nell’ipoglicemia da lieve iperinsulinismo. La correzione dei fattori scatenanti, quando possibile, di per sè porta ad un marcato miglioramento della frequenza ed intensità delle crisi. In particolare, in questo caso clinico, ha condotto la paziente da una potenziale diagnosi di emicrania cronica, o peggio ancora Medication overuse, ad una emicrania senz’aura (a bassa frequenza). Una corretta educazione del paziente sulle modalità di assunzione dell’analgesico e l’introduzione dei Triptani, migliora la risposta terapeutica alla crisi emicranica, quindi la qualità di vita della paziente.

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