Incontro Nazionale Neurofisiologia: Nuove Strategie   “Controversie sulla diagnosi e terapia del dolore neuropatico” Palermo, 29-30 novembre 2012 L’algoritmo diagnostico della NeuPSIG è uno strumento utile nella diagnosi di DN? Si  G Di Stefano No  Michelangelo Buonocore Discussant Domenico Restivo, Giampietro Zanette

Conclusioni Zanette Palermo, 29-30 novembre 2012

Dolore neuropatico: nuova definizione “Pain arising as a direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory system” Dimostrare un danno del sistema somatosensitivo Individuare la lesione o la malattia responsabile del dolore Neurology 2008;70:1630-35

L’algoritmo diagnostico della NeuPSIG: Pros Definisce chiaramente il DN I fenomeni di sensibilizzazione centrale non sono considerati DN (es. allodinia secondaria ad intensa e persistente stimolazione nocicettiva) Vengono esclusi dolori secondari a patologie neurologiche (es. da spasticità, rigidità) Palermo, 29-30 novembre 2012

DOLORE NEUROPATICO – NeuPSIG 2008 ‘Pain arising as a direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory system’ Dolore con distribuzione neuro-anatomica Riconoscimento clinico-strumentale di interessamento del sistema somatosensitivo Localizzazione della lesione (periferica, centrale) Diagnosi di natura / etiologica della lesione o malattia La diagnosi di DN comporta un processo clinico ragionato ‘step by step’ che procede attraverso livelli progressivi di certezza diagnostica, secondo un definito grading system

Neurology 2008;70:1630-35

L’algoritmo diagnostico della NeuPSIG: Pros Definisce chiaramente il DN I fenomeni di sensibilizzazione centrale non sono considerati DN (es. allodinia secondaria ad intensa e persistente stimolazione nocicettiva) Vengono esclusi dolori secondari a patologie neurologiche (es. da spasticità, rigidità) Indica la metodologia clinica per la diagnosi: storia, valutazione clinica ed accertamenti strumentali In assenza di test diagnostici specifici, definisce livelli successivi di certezza diagnostica (grading), utili anche per scopi di ricerca e trial clinici Mira alla diagnosi eziologica! Palermo, 29-30 novembre 2012

L’algoritmo diagnostico della NeuPSIG Purtroppo mancano studi che hanno validato l’algoritmo diagnostico Palermo, 29-30 novembre 2012

Punto di partenza fondamentale Il dolore deve avere una distribuzione neuro-anatomicamente plausibile: Distribuzione da danno nervo mediano 30-40% 40-50%

Il problema della distribuzione anatomicamente plausibile del dolore Diffusione extraterritoriale nelle lesioni nervose periferiche come STC Allargamento dell’area allodinica nella nevralgia post-erpetica A diagnostic manual for neuropathic pain conditions containing a list of sensory patterns with 95% confidence intervals would be a valuable tool for diagnosis.

Specificità diagnostica ? DOLORE LOCALE DOLORE RIFERITO DOLORE NEUROPATICO

IPOTESI DI LAVORO (criteri 1 e 2): M.B., ♂, 1933 Da 3-4 mesi lombocruralgia sn, che si accentua durante la deambulazione Il paziente soffre di dolore lombare cronico, presenta spondilosi IPOTESI DI LAVORO (criteri 1 e 2): Possibile dolore/claudicatio radicolare L4 Etiologia compressiva?

√ √ Neurology 2008;70:1630-35

VALUTAZIONE DIAGNOSTICA M.B., ♂, 1933 VALUTAZIONE DIAGNOSTICA Segni sensitivi positivi / negativi nel territorio di innervazione della struttura nervosa lesionata (3) ESAME OBIETTIVO Marcia claudicante a sinistra con atteggiamento in flessione del ginocchio. Ipotrofia quadricipite femorale con areflessia rotulea Modesta ipoestesia alla coscia, non iperalgesia QST/LEPs non eseguiti

Neurology 2008;70:1630-35

VALUTAZIONE DIAGNOSTICA M.B., ♂, 1933 VALUTAZIONE DIAGNOSTICA Accertamenti diagnostici che confermano la lesione o la malattia alla base del dolore (4) RX e RMN colonna: spondilosi, ma non chiara compressione radicolare EMG: modesta sofferenza cronica di L4-L5, > L4 sinistra

Neurology 2008;70:1630-35

MANCANO CRITERI DI ESCLUSIONE !!!! Necrosi della testa del femore (dolore nocicettivo riferito) associata a danno radicolare cronico (esito) MANCANO CRITERI DI ESCLUSIONE !!!!

Grading system Mancano i Pain descriptor Non viene valorizzato il ‘profilo sensoriale’ (Treede et al., Neurology 2007)

Agents enhancing dorsal horn inhibition Ectopic discharges and ectopic sites sensitization Central neurons sensitization due to nociceptive input Central neurons sensitization due to deafferentation Membrane stabilizing agents Agents enhancing dorsal horn inhibition

L’algoritmo diagnostico della NeuPSIG Manca validazione clinica Devono essere definite le ‘Mappe sensitive’ che tengano conto dei fenomeni di spread Mancano criteri di ‘esclusione’ Alcune patologie a supposta genesi ‘neuropatica’ vengono escluse (sindromi disfunzionali) Tralascia i descrittori del dolore e non valorizza il profilo sensoriale, trascurando così il riconoscimento dei possibili meccanismi del dolore utile per orientare la terapia Palermo, 29-30 novembre 2012

Palermo, 29-30 novembre 2012

Specificità diagnostica ? DOLORE LOCALE DOLORE RIFERITO DOLORE NEUROPATICO

IPOTESI DI LAVORO (criteri 1 e 2 ?): Lombocruralgia di ndd Ragazzo di 13 anni, da 2 anni (inizio 2005) marcata lombocruralgia destra con irradiazione L4; Dolore costante, anche notturno, intenso, (VAS=8-9), profondo, peggiorato dallo sforzo (es. corsa, camminata veloce) In anamnesi parto distocico, non storia di traumi alla colonna, non patologie in atto. IPOTESI DI LAVORO (criteri 1 e 2 ?): Possibile dolore neuropatico da sofferenza di L4 o del nervo femorale ?

L’algoritmo diagnostico della NeuPSIG Il criterio 2 è necessario per formulare il sospetto diagnostico di DN ? Palermo, 29-30 novembre 2012

Criterio 3 non soddisfatto Lombocruralgia di ndd Segni sensitivi positivi / negativi nel territorio di innervazione della struttura nervosa lesionata (3) Esame Neurologico: Deambula tendenzialmente sulle punte dei piedi sin da piccolo; ROT vivaci AAII con accenno a clono del piede. Non deficit sensitivi, non iperalgesia/allodinia; Manovre di stiramento radicolare negative. QST/LEPs non eseguiti Criterio 3 non soddisfatto Possibile dolore neuropatico da sofferenza di L4 o del nervo femorale

Lombocruralgia di ndd Accertamenti che confermano la lesione/malattia responsabile del dolore RMN L/S 11-02-2006 (eseguita presso altra sede) EMG: non segni di sofferenza neuromuscolare, in particolare dei territori dipendenti L4/nervo femorale

√ √ L4/n. Femorale √ Neurology 2008;70:1630-35

lombocruralgia: the red flags Febbre, brividi, recente UTI, infezione cutanea, ferite penetranti Trauma recente o moderato se >50 aa Dolore notturno o a riposo Deficit motorio-sensitivo progressivo Anestesia a sella, sciatica bilat, paraparesi, difficoltà a urinare, incontinenza fecale Perdita di peso ingiustificata Sospetta neoplasia o storia di neoplasia Osteoporosi Immunosopressione, assunzione cronica di cortisone Abuso di farmaci o di sostanze Mancato miglioramento dopo 6 sett di terapia

Lombocruralgia di ndd: cosa fare? RMN L/S con mdc (neurinoma?)

Dolore neuropatico Adattato da RD. Treede et al. Neurol 2008