MODELLI “INNOVATIVI” PER IL GOVERNO DEL SISTEMA SANGUE di Giorgio Casati

Tentativi di governo del sistema MODIFICA DELL’ASSETTO ISTITUZIONALE TETTI DI SPESA AZIENDA IMPOSIZIONE DI SOLUZIONI ORGANIZZATIVE INPUT OUTPUT ALCHIMIE NEI SISTEMI DI FINANZIAMENTO RESPONSABILITÀ SULL’EQUILIBRIO DI BILANCIO BLOCCO DELLE ASSUNZIONI Giorgio Casati

Le evidenze La spesa non appare sotto controllo: Alla domanda: “stiamo curando meglio i pazienti?”, non siamo in grado di rispondere in modo efficace Giorgio Casati

La Clinical Governance IL GOVERNO CLINICO È UN MODELLO ATTRAVERSO IL QUALE LE ORGANIZZAZIONI, DEL SSN, SI RENDONO ATTIVAMENTE RESPONSABILI PER IL MIGLIORAMENTO CONTINUO DEI LORO SERVIZI E PER ASSICURARE I PIÙ ELEVATI STANDARD CLINICO-ASSISTENZIALI, MEDIANTE LA CREAZIONE DELLE CONDIZIONI DI CONTESTO IN CUI L’ECCELLENZA NELL’ASSISTENZA CLINICA POSSA PROSPERARE Scally e Donaldson (1998) Giorgio Casati

Perché nasce la Clinical Governance Ridurre la variabilità dei comportamenti clinici quando non spiegati da fattori epidemiologici e dalle caratteristiche del singolo paziente; Giorgio Casati

Gli esempi del Piano Sanitario Inglese (1998) In una regione, considerando le performance 35 chirurghi, il tasso di mastesctomia per il tumore alla mammella varia da 0 (il che significa che tutte le donne sono state sottoposte a procedure di carattere conservativo), all’80%. La media è il 18%; L’intervento al ginocchio, per il quale si è registrato un incremento del 90% dei casi trattati, è riconosciuto come altamente efficace per la riduzione o l’eliminazione del dolore. Benché il numero di interventi sia cresciuto, l’incidenza dei casi varia, tra realtà locali, da 18 a 62 per 100.000 abitanti. Tale variabilità non è spiegabile anche considerando i differenti profili di età della popolazione di riferimento delle singole realtà locali. Giorgio Casati

Perché nasce la Clinical Governance Ridurre la variabilità dei comportamenti clinici quando non spiegati da fattori epidemiologici e dalle caratteristiche del singolo paziente; (Ri)portare al centro dell’attenzione, del Sistema Sanitario e delle organizzazioni che ne fanno parte, il tema della qualità professionale. Giorgio Casati

Governo, controllo e misurazione ANALISI E INTERPRETAZIONE CONOSCENZA GOVERNO CONTROLLO MISURAZIONE VALUTARE LA CAPACITA' DI RISPONDERE ALLE FINALITA' SUPPORTARE LA GESTIONE Giorgio Casati

aziendalizzazione SSN La scelta del sistema di governo AREA DEI MODELLI DI GOVERNMENT AREA DEI MODELLI DI GOVERNANCE PROCESSI + MISURABILITÀ - PROCESSI + MISURABILITÀ + CONOSCENZA DEI PROCESSI (COME E QUANDO) COMPORTAMENTI; BUROCRAZIA PROCESSI E RISULTATI PROCESSI - MISURABILITÀ - PROCESSI - MISURABILITÀ + aziendalizzazione SSN RISORSE RISULTATI MISURABILITÀ DEI RISULTATI Giorgio Casati

Il fattore di distorsione = Giorgio Casati

La Bristol Royal Infirmary Il caso più controverso, tuttavia, resta quello della “Bristol Royal Infirmary”, nell’omonima cittadina inglese, la cui divisione di cardiochirurgia pediatrica ha operato, per un decennio, con tassi di mortalità superiori a quelli attesi e a quelli osservati, per lo stesso tipo di interventi, in altre strutture, malgrado le ripetute segnalazioni alla direzione aziendale, al NHS Executive (il braccio tecnico esecutivo del Ministro della sanità) e al General Medical Council (l’organo di autocontrollo dei medici) da parte di un medico anestesista. Giorgio Casati

Il correttivo = SVILUPPO DI UN MODELLO MULTIDIMENSIONALE PER LA MISURAZIONE DEI RISULTATI = Giorgio Casati

La clinical governance AZIENDA ORGANISMO PERSONALE STANDARD PROCESSI PRODUTTIVI ASSETTO LOGISTICO TECNOLOGICO ASSETTO INPUT OUTPUT ASSETTO ORGANIZZATIVO CLINICO-ASSISTENZIALI Giorgio Casati

Le condizioni: il sistema di monitoraggio Identificare un set di indicatori e indici significativo ed in grado di assicurare la governance; Progettare e realizzare i sistemi di misurazione e sviluppare le competenze e gli strumenti utili per poter “condizionare” i risultati da conseguire; Disporre di una serie storica sufficiente per poter identificare dei trend e per interpretare il significato dei numeri. Giorgio Casati

Le condizioni: i soggetti della governance Individuare un soggetto, nuovo o esistente, di carattere sovrastrutturale (di Sistema) con i compiti di: Manutenere il sistema degli indicatori e indici di programmazione/controllo; Valutare i risultati conseguiti; Supportare le singole strutture interessate con la propria funzione di audit. Giorgio Casati

La Clinical Governance in ambito trasfusionale: le spinte Esiste una motivazione diffusa verso l’adozione di principi e tecniche per il miglioramento continuo dell’attività trasfusionale; Esiste un “movimento” finalizzato alla identificazione di standard di riferimento; Esistono realtà che hanno già compiuto passi importanti verso la Clinical Governance (programmi di accreditamento e di certificazione); Esistono le condizioni potenziali per identificare i soggetti sovraziendali deputati a svolgere le funzioni del “NICE” (CRCC, CNS). Giorgio Casati

La Clinical Governance in ambito trasfusionale: le criticità Il monitoraggio degli standard, in generale, non ha valenza di “sistema di misurazione”; È ancora poco diffusa la cultura del confronto; Esiste una oggettiva difficoltà nel tradurre in interventi organizzativi le evidenze prodotte dal monitoraggio; L’insieme delle azioni fin qui sviluppate hanno una forte valenza scientifica ma non sempre hanno assunto la dimensione di programma di governo. Giorgio Casati

La Clinical Governance in ambito trasfusionale: le criticità Gli sforzi compiuti per la realizzazione di un programma di Clinical Governance in ambito trasfusionale, sono stati focalizzati (quasi esclusivamente) su ciò che accade all’interno delle strutture specifiche. La Clinical Governance in ambito trasfusionale deve essere necessariamente estesa alla definizione di standard e al monitoraggio per la valutazione dell’appropriatezza dell’impiego dei prodotti e dei servizi che confluiscono in percorsi assistenziali ospedalieri e territoriali. Giorgio Casati

I problemi comunque aperti Quali poteri attribuire all’organismo gestisce gli strumenti della governance (diretti o indiretti) per poter intervenire sulla realtà; Come configurare lo sviluppo di modelli di governance, abbinati a strumenti efficaci di intervento, in un settore parte di un sistema più complesso e con il quale deve interagire anche allo scopo di perseguire i risultati; Rischio dell’organismo unico di gestione come risposta di “government” nei confronti di un sistema inadatto alla governance. Giorgio Casati