La riforma sanitaria del 1992-1993: le caratteristiche Franca Maino Lezione del 20 marzo 2002

La “riforma della riforma” => le principali novità introdotte dal D La “riforma della riforma” => le principali novità introdotte dal D.lgs 502/92 (così come modificate un anno più tardi con il D.lgs 517/93) sono sintetizzabili nei seguenti punti: pianificazione individuazione di livelli uniformi di assistenza da garantire a tutti i cittadini nuovi criteri di finanziamento e di spesa potenziamento del ruolo delle regioni trasformazione delle Usl in aziende e la costituzione delle aziende ospedaliere de-convenzionamento e l'accreditamento degli operatori privati sistema tariffario

Il ruolo dello Stato Il governo programma la politica sanitaria mediante la definizione del Piano sanitario nazionale (Psn). Con questo strumento si stabiliscono: gli obiettivi fondamentali di prevenzione, cura e riabilitazione le linee di indirizzo del Ssn i livelli di assistenza da assicurare in condizioni di uniformità su tutto il territorio nazionale i finanziamenti di parte corrente e in conto capitale.

Delegificazione del Psn: diventa uno strumento di programmazione del Governo viene così sottratto alla farraginosa gestione parlamentare che nel passato ne aveva impedito l’approvazione come conseguenza immediata si ha l’approvazione del Psn per il triennio 1994-96

Regioni e sanità: Il riordino rafforza in modo sostanziale i poteri delle regioni in materia di programmazione, finanziamento, organizzazione, funzionamento e controllo delle attività, responsabilizzazione per i risultati finali della gestione

I D.lgs 502/92 e 517/93 attribuiscono alle regioni e alle province autonome la funzione legislativa con cui determinare i principi dell'organizzazione dei servizi sanitari. Questo significa: definire gli ambiti territoriali delle aziende sanitarie; individuare quali ospedali siano da proporre per la costituzione in aziende ospedaliere (Ao); definire i principi riguardanti l’organizzazione dei servizi e delle attività finanziarie; determinare i criteri di finanziamento di Asl e Ao; disciplinare i rapporti tra le Asl e le Ao e i rapporti tra le istituzioni sanitarie pubbliche e private mediante i criteri dell'accreditamento, le modalità di pagamento a prestazione e il sistema di verifica e revisione della qualità; definire i criteri per l'individuazione delle strutture organizzative (gestione economica, finanziaria e patrimoniale delle aziende sanitarie e del Consiglio sanitario, istituzione di dipartimenti di prevenzione presso ciascuna Asl); verificare il raggiungimento dei risultati quantitativi e qualitativi fissati dal Psr.

Finanziamento a livello regionale la responsabilità del riequilibrio finanziario della sanità viene spostata sulle regioni, che dispongono di entrate derivanti dal Fsn e di entrate proprie => le regioni possono coprire con proprie entrate le spese in eccesso conseguenti all’erogazione di livelli assistenziali superiori a quelli uniformi stabiliti dal Psn adottare modelli organizzativi differenti da quelli assunti come base per determinare il parametro di finanziamento capitario coprire gli eventuali disavanzi di gestione delle Usl e delle aziende ospedaliere

In virtù della nuova autonomia raggiunta le regioni possono auto-finanziarsi attraverso: la riduzione dei limiti massimi di spesa per gli esenti previsti dai livelli di assistenza l’aumento delle quote di compartecipazione alla spesa (esenti esclusi) la sospensione temporanea di alcune prestazioni l’aumento della quota fissa sulle singole prestazioni farmaceutiche e sulle ricette relative a prescrizioni sanitarie (farmaci salvavita esclusi) l’aumento fino al 6% dell’aliquota dei contributi di malattia e fino al 75% di quella dei tributi regionali la compartecipazione alla spesa per eventuali altre prestazioni (con ciò viene dunque consentita alle regioni la possibilità di estendere il ticket ad altre prestazioni attualmente esenti come la degenza ospedaliera e l’assistenza in day hospital)

La nuova azienda sanitaria locale Le Asl da strutture operative dei comuni diventano enti regionali. L’innovazione più importante riguarda l’acquisizione della personalità giuridica da parte delle Asl che prima erano delle semplici strutture operative dei comuni

La personalità giuridica consente alle Asl di: rispondere alle obbligazioni con i propri beni, stipulare convenzioni, avere capacità giuridica, e quindi autonomia patrimoniale (seppure parziale dal momento che la quasi totalità delle risorse derivano dalla regioni che a sua volta in parte le ricevono dal Fsn), organizzativa (predisporre propri organi in funzione dei fini da raggiungere), amministrativa (amministrare direttamente i propri beni e decidere in modo autonomo circa le modalità tecniche di svolgimento dei servizi), contabile (redigere un bilancio separato per la gestione della contabilità).

Al di là di questi connotati giuridici l’autonomia della Asl potrà scaturire dal modo in cui il legislatore regionale ne realizzerà l’assetto organizzativo. Pur essendo stata attribuita loro una certa autonomia, le Asl rimangono ancora legate alla regione per ciò che concerne il finanziamento, i controlli e la nomina del direttore generale.

Finanziamento delle Asl (1) passaggio da una gestione burocratica ad una con caratteri di imprenditorialità superamento del finanziamento a cascata (Stato-regioni-aziende) in cui i ritardi nelle erogazioni al livello superiore si riproducevano aggravati ai livelli inferiori + connessione tra entrate e prestazioni rese finanziamento a prestazione: le prestazioni di medicina specialistica sono erogate dalle Asl con proprie strutture oppure avvalendosi di altri soggetti pubblici o privati (accreditati) che riceveranno dalla Asl un corrispettivo predeterminato a fronte della prestazione resa (le relative tariffe sono stabilite dalla regione nell’osservanza dei criteri stabiliti a livello nazionale)

Finanziamento delle Asl (2) le Asl ricevono le risorse necessarie al loro funzionamento dalla regione a copertura solo parziale delle spese di gestione fino ad un massimo dell’80% (questo limite mira ad incentivare le Asl ad attivarsi sul mercato per procacciarsi la parte di risorse mancante) il finanziamento non può più essere erogato esclusivamente in base al metodo della spesa storica ma deve essere commisurato al risultato di gestione in base ai livelli qualitativi e quantitativi raggiunti altre quote di finanziamento possono derivare da introiti per prestazioni erogate, definiti sulla base delle tariffe regionali e da prestazioni rese a pagamento gli eventuali disavanzi di gestione dovranno essere coperti con risorse proprie dalle regioni

Le aziende ospedaliere (Ao): anche le aziende ospedaliere, come le Asl, sono enti autonomi dotati di personalità giuridica hanno pertanto autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica la gestione deve basarsi sul sistema dei preventivi e consuntivi per centri di costo, sulla base delle prestazioni effettuate, così da consentire la verifica dei costi, garantire l’autonomia economico-finanziaria e il pareggio di bilancio

Possono diventare aziende ospedaliere: i policlinici universitari definiti per legge di alto rilievo nazionale e ad alta specializzazione i presidi ospedalieri che operano in strutture di pertinenza dell’università o che sono rilevanti per il percorso formativo gli ospedali di rilievo nazionale ad alta specializzazione dove esista una organizzazione dipartimentale di tutti i servizi le strutture destinate a diventare centro di riferimento della rete dei servizi di emergenza

Il finanziamento delle Ao: è determinato dalla regione e prevede una copertura delle spese non superiore all’80% la quota restante dovrà essere coperta attraverso: il pagamento delle prestazioni erogate, la partecipazione alla spesa da parte dei cittadini e attività libero-professionali a pagamento l’Ao ha l’obbligo di chiudere il bilancio in pareggio e gli eventuali avanzi di gestione possono essere impiegati per: investimenti in conto capitale, oneri in parte corrente, forme di incentivazione del personale al contrario i disavanzi di gestione ingiustificati comportano il commissariamento dell’azienda da parte della regione e la revoca dello status di azienda autonoma

Non tutti gli ospedali diventano aziende Non tutti gli ospedali diventano aziende. Alcuni rimangono presidi delle Asl A questi viene garantita una forma di autonomia sotto il profilo dirigenziale e sotto quello economico-finanziario Con riferimento al secondo aspetto è prevista una contabilità separata da quella della Asl ed è prevista per quanto possibile l’applicazione delle stesse norme in vigore per le aziende autonome.