BY-PASS AORTO-CORONARICO Prof. Francesco Alamanni LE NUOVE TECNICHE DI BY-PASS AORTO-CORONARICO Prof. Francesco Alamanni Centro Cardiologico Monzino IRCCS Cattedra di Cardiochirurgia - Università degli Studi di Milano

DISTRIBUZIONE DEI PAZIENTI PER ETA’ Centro Cardiologico Monzino IRCCS Cattedra di Cardiochirurgia - Università degli Studi di Milano

                                                                  Incidence of permanent,  focal, central nevous system injury after coronary bypass is strongly correlated with increasing age ©1999 by the American College of Cardiology and the American Heart Association

Eta’ media dei pazienti operati Centro Cardiologico Monzino IRCCS Cattedra di Cardiochirurgia - Università degli Studi di Milano

PREVALENZA DI INSUFFICIENZA RENALE CRONICA PREOPERAORIA Centro Cardiologico Monzino IRCCS Cattedra di Cardiochirurgia - Università degli Studi di Milano

PREVALENZA DI DIABETE MELLITO PREOPERATORIO Centro Cardiologico Monzino IRCCS Cattedra di Cardiochirurgia - Università degli Studi di Milano

PREVALENZA DI BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA PREOPERATORIA Centro Cardiologico Monzino IRCCS Cattedra di Cardiochirurgia - Università degli Studi di Milano

  2004 N° 2003 MORTALITA’ % 2002 PREVISTA EUROSCORE 0 – 1 104 (11,06%) 104 (10,72%) 124 (12,43%) 0,5 EUROSCORE 2 – 3 254 27,02%) 1,57 244 (25,15%) 0,41 264 (26,48%) 0,38 2,5 EUROSCORE 4 – 5 212 (22,55%) 0,47 258 (26,60%) 1,55 255 (25,57%) 4,4 EUROSCORE 6 – 7 186 (19,78%) 3,22 183 (18,87%) 1,64 197 (19,79%) 2,03 6,4 EUROSCORE 8 – 9 105 (11,17%) 6,66 123 (12,68%) 4,87 94 (9,42%) 6,38 8,4 EUROSCORE 10 79 (8,40%) 22,78 58 (5,98%) 18,96 60 (6,01%) 5 11,7 EUROSCORE MEDIA 4,95 4,88 4,64 EUROSCORE MEDIANA 4 MORTALITA’ %’ 2004 Stratificazione del rischio operatorio: mortalità per classi di EUROSCORE.

STRATIFICAZIONE PER CLASSI DI RISCHIO Centro Cardiologico Monzino IRCCS Cattedra di Cardiochirurgia - Università degli Studi di Milano

STRATIFICAZIONE PER CLASSI DI RISCHIO PER CABG ISOLATI Centro Cardiologico Monzino IRCCS Cattedra di Cardiochirurgia - Università degli Studi di Milano

STRATIFICAZIONE DELLA MORTALITA’ PER CLASSI DI RISCHIO PER CABG ISOLATI Centro Cardiologico Monzino IRCCS Cattedra di Cardiochirurgia - Università degli Studi di Milano

Attivazione cascata infiammatoria Attivazione della cascata infiammatoria (mediatori: TNF, IL-8, C3b, C5b , elastase, etc.) CEC Trauma chirurgico generale Attivazione cascata infiammatoria Preop Periop Postop

RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA A CUORE BATTENTE La nostra esperienza CABG isolati effettuati dal 1995 al 2004: 5865 4477 ONCAB 1388 OFFCAB (76.1%) (23.9%)

2004 Centro Cardiologico Monzino IRCCS Cattedra di Cardiochirurgia - Università degli Studi di Milano

RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA A CUORE BATTENTE La nostra tecnica chirurgica Esposizione della coronaria Punti di trazione pericardici Fettucce Ottimizzazione pre- e postcarico Stabilizzazione della parete ventricolare Stabilizzatore a suzione (Octopus Medtronic) Perfusione coronarica Shunt endocoronarico

RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA I nostri risultati: ONCAB vs OFFCAB A CUORE BATTENTE I nostri risultati: ONCAB vs OFFCAB IMA PERIOPE-RATORI MORT OSPEDA-LIERA ONCAB OFFCAB Dal 1995 al 1999 2.9 % 3.2 % 1.5 % 1.0 % Dal 2000 al 2004 1.9 % 0.5 %

MORTALITA’ ON PUMP/OFF PUMP

NUMERO DI GRAFT PER CABG ISOLATI Centro Cardiologico Monzino IRCCS Cattedra di Cardiochirurgia - Università degli Studi di Milano

Off pump coronary artery bypass 1388 OPCAB: grafts per patient Centro Cardiologico Monzino IRCCS Cattedra di Cardiochirurgia - Università degli Studi di Milano

                                                                  Strong correlatoin between perioperative atheroembolism and the degree of artherosclerotic involvement of the ascending aorta. The solid line represents severe artherosclerotic involvement the interrupted line, lesser involvement. ©1999 by the American College of Cardiology and the American Heart Association, Inc.

left anterior small thoracotomy MIDCAB: left anterior small thoracotomy (LAST OPERATION) INDICAZIONI - Malattia dell’arteria discendente anteriore (LAD) CONTROINDICAZIONI - Lesioni calcifiche LAD - Piccolo calibroLAD - LAD intramurale

ARTERIA MAMMARIA DI SINISTRA INTERNA (MINITORACOTOMIA) PRELIEVO DEI GRAFTS ARTERIA MAMMARIA DI SINISTRA INTERNA (MINITORACOTOMIA)

ARTERIA MAMMARIA INTERNA (VATS) PRELIEVO DEI GRAFTS ARTERIA MAMMARIA INTERNA (VATS)

Off pump coronary artery bypass MIDCAB RESULTATI 118 MIDCAB (1998-2004) Infarto miocardico perioperatorio 1(0.9%) Mortalità ospedaliera 0

RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA Reinterventi coronarici A CUORE BATTENTE Reinterventi coronarici 189 interventi dal 1995 al 2002 104 OFFCAB (55.02%) 85 ONCAB (44,9%)

RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA Reinterventi coronarici A CUORE BATTENTE Reinterventi coronarici Risultati su 189 reinterventi coronarici 1995-2002 IMA perioperat. MORT. Ospedaliera ONCAB (85 pz) 5 (5,8%) 3 (3,5%) OFFCAB (104 pz) 2 (1,9%) 1 (1%)

Metanalisi - obiettivi Valutare se l’OFFCAB migliora i risultati precoci Considerando un end-point composito: Mortalità ospedaliera IMA perioperatorio Stroke perioperatorio

Perché abbiamo scelto un end-point composito? Autore Anno N° pazienti Mortalità ONCAB OFFCAB Ascione 1999 40 40 0 vs 0 Ascione 1999 25 25 0 vs 0 Ascione 2000 30 30 0 vs 0 BHACAS-1 2000 100 100 2% vs 0 BHACAS-2 2002 101 100 0 vs 0 Czerny 2001 16 14 6.25% vs 0 Czerny 2001 40 40 0 vs 0 Diegeler 2000 20 20 0 vs 0 Guler 2001 18 19 0 vs 0 Gulielmos 2000 10 10 0 vs 0 Lloyd 2000 30 30 0 vs 0 Matata 2000 10 10 0 vs 0 van Dijk 2001 139 142 0 vs 0 Wandschneider 2000 67 41 0 vs 0 Totale 646 621 3/1267 (0.23%)

RISULTATI della metanalisi degli studi prospettici randomizzati (END-POINT combinato: mortalità, IMA, stroke)

CHIRURGIA A CUORE BATTENTE: Non solo senza CEC CABG a cuore battente in assistenza circolatoria CABG + VENTRICOLOPLASTICA a cuore battente in assistenza circolatoria

(SURGICAL ANTERIOR VENTRICULAR RESTORATION) BEATING HEART SAVR (SURGICAL ANTERIOR VENTRICULAR RESTORATION) E’ la nostra tecnica chirurgica di scelta per la ventricoloplastica anteriore (SAVR) VANTAGGI NO ischemia miocardica globale Permette un’esatta valutazione (visiva e palpatoria) della zona di transizione miocardio vitale-cicatriziale Consente una procedura di crioablazione più efficace Riduzione dell’incidenza di utilizzo di IABP post-op SVANTAGGI Non consente procedure valvolari associate (?)

VENTRICOLOPLASTICA La nostra esperienza 1999-2004 N° interventi 72 Plastica parete anteriore 66 (91,6%) Plastica parete postero-basale 6 (8,3%) Trombo endoventricolare 4 (5,5%) Ventricoloplastica con patch 20 (27,7%) Procedure associate CABG 68 (94,4%) Plastica mitralica 8 (11,1%) Sostituzione valv. Aortica 1 (1,38%) Crioablazione per TV 6 (8,3%)

Rimodellamento ventricolare in CEC a cuore battente

Rimodellamento ventricolare in CEC a cuore battente

VENTRICOLOPLASTICA I risultati (1999-2004) 72 pazienti MORTALITA’ Ospedaliera 1 (1,4%) IMA Perioperatori 0 FE preop. media 34% FE postop. Media 44% LVEDVI / LVESVI preop. Medio 99±25 / 68±23 ml/mq LVEDVI / LVESVI postop. Medio 78±23 / 45 ±17 ml/mq

Riduzione dei benefici della terapia chirugica dopo 10 anni ©1999 by the American College of Cardiology and the American Heart Association, Inc. Riduzione dei benefici della terapia chirugica dopo 10 anni 1) Ridotta aspettativa di vita 2) Incremento degli eventi ischemici tardivi 3) Cross-over dal trattamento medico al trattamento chirurgico

Cambiameni nello stile di vita dopo l’intervento chirurgico Abolizione del fumo (aumento sopravvivenza: 5% a 5 anni, 15 % a 10 anni) Riabilitazione cardiaca (aumento della tolleranza all’esercizio, riduzione del rischio di eventi cardiaci successivi) Reinserimento lavorativo e sociale (miglioramento della qualità di vita: 80 % dei pazienti operati non presenta limitazioni nella vita di relazione; riduzione del rischio di eventi cardiaci successivi) New England Journal of Medicine 2003;348:1456-63

Riabilitazione cardiaca E’ stato dimostrato che un attento programma riabilitativo postchirurgico determina una riduzione della mortalità a un anno dall’intervento. La deambulazione precoce, gli esercizi motori eseguiti durante il programma riabilitativo determinano un miglioramento della tolleranza allo sforzo (35 %) (p 0.0001), un lieve (3 %) ma significativo aumento delle HDL (p 0.05) e ed una riduzione (6 %) del grasso corporeo (p 0.002). La riabilitazione cardiaca è estemamente importante per un precoce reinserimento del paziente nella attività lavorativa, nelle relazioni sociali con un miglioramento della qualità di vita. the American College of Cardiology and the American Heart Association

OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE Servizio di tipo ospedaliero , cioè a forte contenuto specialistico , fornito al domicilio del paziente. Riabilitazione domiciliare post cardiochirurgica – Progetto DO.RI.CA -

OBIETTIVI DEL PROGRAMMA Creare un protocollo di riabilitazione post cardiochirurgica mirato per ogni singolo paziente Accompagnare il paziente nel reinserimento precoce in ambito domiciliare e sociale Controllare l’evoluzione clinica nella fase post cardiochirurgica (fondamentale per il risultato a lungo termine) Creare una “rete” ospedale – paziente - medico di medicina generale Riabilitazione domiciliare post cardiochirurgica – Progetto DO.RI.CA -

DESTINATARI DEL PROGRAMMA Pazienti domiciliati nel territorio di Milano, sottoposti ad intervento cardiochirurgico di bypass aortocoronarico e/o sostituzione valvolare presso il Centro Cardiologico Monzino Riabilitazione domiciliare post cardiochirurgica – Progetto DO.RI.CA -

CRITERI DI INCLUSIONE DEI PAZIENTI Requisiti clinici Assenza di complicanze maggiori nel post-operatorio Assenza di importanti patologie concomitanti (BPCO severa, diabete insulino- dipendente) Requisiti del domicilio Presenza di familiare in grado di fornire assistenza informale Idoneità della collocazione abitativa Riabilitazione domiciliare post cardiochirurgica – Progetto DO.RI.CA -

DETTAGLI DEL SERVIZIO Fase riabilitativa prevista di 21 giorni (modificabile in relazione al singolo paziente) Monitoraggio ECG quotidiano con telecardiologia (apparecchio in dotazione al paziente) Controlli domiciliari cardiologici e cardiochirurgici (provenienti dal Centro Cardiologico) Visita domiciliare di infermieri (medicazioni e prelievi), dietologi (educazione alimentare) con fisioterapisti ( fisioterapia respiratoria) e psicologi Riabilitazione domiciliare post cardiochirurgica – Progetto DO.RI.CA -

Centrale operativa presso il Centro Cardiologico Monzino TELECARDIOLOGIA Centrale operativa presso il Centro Cardiologico Monzino In funzione dal 1 giugno 2000 Attiva 24 ore su 24 con continuativa presenza di personale medico specialistico Localizzata in Unità Coronarica (gestione urgenze/emergenze) “Cardiotelefono” in dotazione al paziente (monocanale e/o a 12 derivazioni) Riabilitazione domiciliare post cardiochirurgica – Progetto DO.RI.CA -

TELECARDIOLOGIA Applicazioni Urgenze-emergenze (Centri Mobili Rianimazione, UCIC/PTCA primaria /Impianto pacemaker) Medici di medicina generale (Pronto Intervento, screening cardiaco, monitoraggio clinico) Strutture sul territorio (Zone rurali/decentrate, mezzi di trasporto, luoghi alta affluenza) Home care Riabilitazione domiciliare post cardiochirurgica – Progetto DO.RI.CA -

TELECARDIOLOGIA: AREE DI APPLICAZIONE Cardiochirurgia ospedalizzazione domiciliare post interv. cardiochirurgico monitoraggio pz in attesa di bypass aortocoronarico Scompenso cardiocircolatorio Infarto miocardico acuto Pazienti ad elevato rischio cardiovascolare Cardiologia invasiva monitoraggio dopo PTCA primaria monitoraggio dopo ablazione alcolica del setto e dopo ablazione transcatetere di tachiaritmie monitoraggio dopo cardioversione elettrica di FA Riabilitazione domiciliare post cardiochirurgica – Progetto DO.RI.CA -