Management dei casi con probabile asfissia intrapartum Anna Locatelli Clinica Ostetrico-Ginecologica Ospedale San Gerardo Monza

FATTORI DI RISCHIO DELL’ENCEFALOPATIA NEONATALE Badawi BMJ, 1998

“CEREBRAL PALSY” POTENZIALMENTE PREVENIBILE Gaffney G Arch Dis Child, 1995

Origine e “timing” delle lesioni cerebrali in neonati a termine MRI o autopsia suggestive di insulto acuto nell’80% dei bambini con encefalopatia ed asfissia perinatale MRI o autopsia suggestive di insulto acuto nel 69% dei bambini con convulsioni “Although our results cannot exclude the possibility that antenatal or genetic factors might predispose some infants to perinatal brain injury, our data suggest that events in the immediate perinatal period are most important in neonatal brain injury” Cowan, Lancet 2003

Cerebral Palsy = 3 ‰ nati GASANALISI AL PARTO E “CEREBRAL PALSY” pH da arteria ombelicale < 7.0 = 3 ‰ 10 % delle CP per evento intrapartum = 0.3 ‰ PARER JT. Letter. AJOG 1998; 178: 277

pH 7.0 - 7.1 = morbilità perinatale > GASANALISI AL PARTO E “CEREBRAL PALSY” Cerebral Palsy = 3 ‰ nati pH 7.0 - 7.1 = morbilità perinatale > pH 7.1 = 2.5° percentile = 2a DS = BE < -12 mEq/L L’ottimizzazione del pH al parto potrebbe ridurre di …??? PARER JT. Letter. AJOG 1998; 178: 277

Bambini che possono rischiare per condizioni intrapartum. Perché Bambini che possono rischiare per condizioni intrapartum? Perché? Quanti?

Fattori di rischio per encefalopatia neonatale (intrapartum aggiustati per fattori antepartum) OR (95% CI) Posizione occipito-posteriore 4.29 Febbre materna 3.82 Eventi acuti intrapartum 4.44 PROM >12 h 1.31 Alterazioni PA 1.78 Giri di funicolo 1.81 Prolasso di funicolo 4.71   Badawi, BMJ 1998

LE EMERGENZE IN TRAVAGLIO DI PARTO DISTACCO DI PLACENTA ROTTURA D’UTERO PROLASSO DI FUNICOLO EMBOLIA DA LIQUIDO AMNIOTICO ALTERAZIONI GRAVI DEL CTG DISTOCIA DI SPALLA

CON CHE FREQUENZA SI MANIFESTANO?

EMERGENZE OSTETRICHE LA FREQUENZA IN LETTERATURA Distacco di placenta: 0,4% Rottura d’utero: 0,05% Prolasso di funicolo: 0,3% Embolia da liquido amniotico: 0,005% Alterazioni gravi del CTG: 0,3 - 1,5% Distocia di spalla: 0,3%

LE EMERGENZE OSTETRICHE SI MANIFESTANO SEMPRE IN TRAVAGLIO DI PARTO?

EMERGENZE OSTETRICHE QUANTO SI MANIFESTANO IN TRAVAGLIO Distacco di placenta: nel 20% Rottura d’utero: nel 50% Prolasso di funicolo: nell’80% Embolia da liquido amniotico: nell’80% Alterazioni gravi del CTG: nel 70% Distocia di spalla: nel 100%

Dilatazione completa - testa alta (-?) Cosa fare?

Dilatazione completa - testa alta (-?) Ma perchè non ho fatto un cesareo prima?

Allargando il ricorso al TC….. 1200 parti/anno e 60 guardie di 12h/anno % di CTG con queste caratteristiche in periodo espulsivo = 10‰ (1 su 100) Se la percentuale di TC = 15%, 10.2 casi in un anno probabilità di trovarsi di fronte a una situazione simile 1 ogni anno e 3 mesi Se la percentuale di TC = 30% 8.4 casi in un anno probabilita' di trovarsi di fronte a una 1 ogni anno e 5 mesi

UN’ASSISTENZA OSTETRICA MEDICALIZZATA IMPROPRIA PUO’ ESSERE CAUSA DI EMERGENZE manovra di Kristeller rottura d’utero eccesso di ossitocina alterazioni gravi del CTG induzione impropria con PG distacco di placenta amnioressi intempestiva prolasso di funicolo dilatazione manuale rottura d’utero

DISTACCO DI PLACENTA Fattori di rischio ipertensione, preeclampsia PROM pretermine sovradistensione uterina (gravidanza gemellare, poliidramnios) brevità assoluta di funicolo pluriparità travaglio indotto con PG fumo, cocaina

ROTTURA D’UTERO Fattori di rischio taglio cesareo pregresso miomectomia, isterotomia, metroplastica uso improprio dell’ossitocina nelle pluripare estrazione podalica manovra di Kristeller dilatazione manuale della cervice

PROLASSO DI FUNICOLO Fattori di rischio malpresentazioni (situazione trasversa, obliqua, presentazione podalica varietà piedi, di faccia, fronte) amnioressi con parte presentata alta prematurità gravidanza gemellare (secondo gemello) poliidramnios inserzione placentare bassa

ALTERAZIONI GRAVI DEL CTG Fattori di rischio Iposviluppo fetale Liquido amniotico fortemente tinto Oligo-anidramnios Presentazione anomala Corioamniosite Ipertensione- preeclampsia Diabete pre-gestazionale Sanguinamento anomalo ante-intrapartum Improprio uso di ossitocina, prostaglandine Analgesia peridurale

PREVALENZA CTG PATOLOGICO Monza 1992-2002 Periodo dilatante Periodo espulsivo CTG 2 % CTG 3 Fisiologia 1,6 0,3 4,2 0,8 Rischio 6,3 1 6,7 1,3

DISTACCO DI PLACENTA Classificazione Grado lieve: distacco < 1/6 della placenta Grado moderato: distacco > 1/6 < 2/3 della placenta Grado grave: distacco > 2/3 della placenta

DISTACCO DI PLACENTA Classificazione Lieve Perdita ematica < 200 mL Non dolorabilità/reattività uterina Normale CTG Moderato Perdita ematica > 200 mL O Dolorabilità e/o contrattura uterina O Anomalie CTG Grave Morte fetale - DIC nel 30% dei casi

DISTACCO DI PLACENTA MEDIO - GRAVE La diagnosi La diagnosi è clinica L’ecografia solo in alcuni casi conferma la diagnosi di distacco Una reattività/dolorabilità uterina anomala e/o ipertono/ipercinesia sono sempre presenti Una perdita ematica dai genitali non è sempre presente (80%) Alterazioni  gravi del CTG sono sempre presenti Attenzione alla risalita del fondo uterino

DISTACCO DI PLACENTA MEDIO - GRAVE Trattamento Effettuare il parto rapidamente perché la mortalità/morbilità perinatale dipendono dall’intervallo tra distacco di placenta e parto

TEMPO ED ESITI DIPNI 33 casi con distacco severo e bradicardia 11 esito sfavorevole (8 MP e 3 esiti neuro) 22 esito favorevole Nessuna correlazione con EG, peso, parità Correlazione tempo-prognosi (p=0.02) Espletare il parto entro 20’ comporta un OR di 0.44 (95% CI 0.22-0.86) per esiti sfavorevoli rispetto ad espletarlo entro 30’ Kayani SI BJOG 2003

DISTACCO DI PLACENTA MEDIO - GRAVE Trattamento Prestare particolare attenzione all’ idratazione per mantenere volume circolante (effetti materni e fetali), perché lo shock ostetrico è più grave dell’emorragia apparente (rapporto 3:1 liquidi infusi/perdita ematica - utilizzare monitoraggio invasivo PVC)

DISTACCO DI PLACENTA MEDIO - GRAVE Trattamento Il controllo dell’emostasi non è definitivo fino a secondamento avvenuto: effettuare tempestivo controllo dei fattori della coagulazione per correggere DIC Un infarcimento emorragico dell’utero può comportare isterectomia per atonia uterina/DIC

DISTACCO DI PLACENTA MEDIO - GRAVE Errori Si esclude la diagnosi di distacco di placenta in quanto l’ecografia non la conferma La donna non viene idratata a sufficienza Tempi troppo lunghi tra diagnosi e parto

DISTACCO DI PLACENTA MEDIO - GRAVE Errori Non viene effettuato tempestivamente il controllo della coagulazione a diagnosi sospetta o confermata Non viene infuso plasma in attesa dell’arrivo delle emazie

ROTTURA D’UTERO La diagnosi E’ subdola La perdita ematica non è sempre presente Il dolore nella zona della cicatrice non è patognomonico L’attività contrattile uterina è dapprima discinetica e poi scompare La parte presentata tende a risalire di livello La comparsa di alterazioni gravi del CTG è in funzione del grado di rottura

TRAVAGLIO DI PROVA E ROTTURA D’UTERO Durante il travaglio l’utero cicatriziale non deve essere considerato come un utero integro Attenzione ai segni della rottura d’utero MATERNI FETALI - Dolore - Risalita parte presentata - Sanguinamento vaginale - Alterazioni del BCF* - Sanguinamento occulto - Cessazione ACU - Ematuria - Alterazione del sensorio * 1° segno nel 90% - Shock BREVE TEMPO DI RICONOSCIMENTO ESITI NEONATALI

Caratteristiche casi con rottura d’utero durante il travaglio 78 neonati Tutti i neonati con parti fetali in addome avevano decelerazioni prolungate (bradicardia) Tutti i CTG erano reattivi entro un’ora dall’inizio delle decelerazioni Leung AJOG 1993

Caratteristiche casi con rottura d’utero durante il tavaglio In assenza di decelerazioni gravi variabili o tardive del BCF non asfissia entro17 minuti dall’inizio delle decelarzioni prolungate In presenza di decelerazioni gravi variabili o tardive del BCF asfissia anche entro 10 minuti dall’inizio delle decelerazioni prolungate Leung AJOG 1993

Intubazione dei 3 bianchi solo per 24 ore

Predittori di morbilità e mortalità per rottura d’utero Leung 1993 AJOG: tempo e anomalie del BCF Bujold 2002 AJOG: feto e/o placenta al di fuori dell’utero (anomalie del BCF nel 100%) Tempo? Smith 2004 BMJ: parto in strutture con meno di 3000 parti, travaglio indotto (ICD, studio di popolazione)

ROTTURA D’UTERO Il trattamento Laparotomia d’urgenza Chiamare operatore chirurgo esperto Riparare la breccia in funzione della sede e dell’estensione della rottura, dell’età e della storia ostetrica della paziente Riservare l’isterectomia ai casi selezionati per storia ostetrica o per difficoltà chirurgica o di emostasi

ROTTURA D’UTERO Errori Viene effettuata la manovra di Kristeller nella donna con taglio cesareo pregresso La donna non viene idratata a sufficienza in attesa dell’arrivo del sangue Viene effettuata immediatamente l’isterectomia

PROLASSO DI FUNICOLO La diagnosi Si osserva il funicolo a livello dell’introito vulvare o si palpa all’esplorazione vaginale Si manifesta un’alterazione grave inspiegabile nel CTG Si rompono le membrane con parte presentata extrapelvica e compaiono alterazioni del CTG Eventualmente ecografica in presenza di fattori di rischio prima delle procedure

PROLASSO DI FUNICOLO Il trattamento Tentare riposizionamento funicolo fuori contrazione Se fallisce, per via vaginale respingere e mantenere alta la parte presentata anche durante il percorso alla sala operatoria Donna in posizione di Trendelemburg o Sim Riempire la vescica con 500-1000 cc di soluzione fisiologica per inibire contrazioni e mantenere alta la parte presentata Somministrare Ritodrina e.v. durante la preparazione dell’intervento

CASISTICA MONZA 1992-2002 22/25.580 (0,09%) 2 neonati con EII, nessun esito

G1 ALLA 41 SG Rottura spontanea delle membrane ore 21:00 a domicilio Ricovero ore 21:30 per iniziale travaglio di parto.

Ore 23:30 Dilatazione 3 cm. Attività contrattile in intensificazione Ore 23:30 Dilatazione 3 cm. Attività contrattile in intensificazione. Inizia OX 2 gtt

h 1:47 perdita di coscienza Pa: 80/60 mmHg TC urgente H 02:07 M 3955 Apgar 1/6 pH 6,75 BE –18 pCO2 13 h 1:47 perdita di coscienza Pa: 80/60 mmHg

EMBOLIA DA LA Segni e sintomi Ipotensione 100% Distress fetale 100% Edema polm o ARDS 93% Arresto CP 87% Cianosi 83% Coagulopatia 83% Dispnea 49% Convulsioni 48%

EMBOLIA DA LA Intervallo (min) Sopravvivenza No esiti < 5 3/3 Intervallo tra arresto cardiaco e parto ed esiti Intervallo (min) Sopravvivenza No esiti < 5 3/3 2 (67%) 5-15 16-25 2/5 2 (40%) 26-35 3/4 1 (25%) 36-54 0/1 - Clark SL, AJOG 1995

ALTERAZIONI GRAVI DEL CTG IN PERIODO DILATANTE Boylan 1987 variabilità assente ( > 30 minuti) tachicardia grave con variabilità ridotta bradicardia grave e prolungata ( > 10 minuti) decelerazioni tardive decelerazioni variabili gravi Parer 1998 decelerazioni variabili medio-gravi ripetitive variabilità decelerazioni tardive severe + ridotta / bradicardia grave persistente assente RCOG 2001 tachicardia / bradicardia grave con variabilità ridotta / assente decelerazioni variabili atipiche con variabilità ridotta / assente decelerazioni tardive con variabilità ridotta / assente

ALTERAZIONI GRAVI DEL CTG IN PERIODO ESPULSIVO Piquard 1988 Bradicardia progressiva con riduzione variabilità (tipo 2a) Drastica caduta della linea di base + accelerazioni durante la contrazione con riduzione variabilità (tipo 2b, 3)

CLASSIFICAZIONE CTG IN PERIODO ESPULSIVO Piquard, Ob Gyn 1988

CORRELAZIONE TRA CTG ED EQULIBRIO ACIDO-BASE ALLA NASCITA Tipo CTG Tempo (min) per pH <7.20 Tempo (min) per lattati >6mmol/L 1 16.4  7.6 21.4  13.4 2a 14.1  5.2 16.6  7.3 2b 13.3  4.9 10.0  4.9 3 10.2  3.5 13.5  4.9 Piquard, Ob Gyn 1988

MISURE CONSERVATIVE IN PRESENZA DI CTG PATOLOGICO Cambiare la posizione materna Ridurre o sospendere infusione ossitocica Somministrare ossigeno alla madre Infondere liquidi Amnioinfusione Stimolazione dello scalpo fetale/esecuzione pH scalp

ATTIVITA’ CONTRATTILE E BENESSERE FETALE In presenza di bradicardia persistente < 80 bpm in attesa di effettuare taglio cesareo somministrare Terbutalina 0,25 mg s.c. Rialzo della frequenza cardiaca fetale nel 90% dei casi

VARIABILI PROGNOSTICHE SUI TEMPI DEL PARTO IN PRESENZA DI CTG PATOLOGICO Caratteristiche del CTG precedente Colore del liquido amniotico Dimensione del feto Posizione del feto Stazione della parte presentata Caratteristiche del bacino Caratteristiche delle contrazioni

Cause Alteraz. CTG Cosa fare Meccanismo Ipotensione (da posizione supina, da anestesia) Bradicardia, decelerazioni tardive Infusione di liquidi Cambio di posizione materna, Efedrina Ritorno alla norma del flusso uterino Ipercontrattilità uterina Riduzione perfusione ossitocica Posizione laterale materna Vedi sopra Compressione transitoria del funicolo ombelicale Decelerazioni variabili Cambio di posizione materna Amnioinfusione Ritorno alla normalità del flusso del cordone ombelicale Compressione dell'estremo cefalico, usualmente in periodo espulsivo Far spingere a contrazioni alterne Riduzione del flusso delle arterie uterine durante le contrazioni, sotto i limiti basali del bisogno di ossigenazione fetale Decelerazioni tardive Cambio posizione e iperossigenazione materna Tocolisi Miglioramento flusso arterie uterine Aumento gradiente di ossigenazione materno-fetale. Riduzione tono contrazioni, migliore circolazione arteriosa   Asfissia prolungata Riduzione della variabilità Cambio posizione e iperossigenazione materna

Diagnosi Intervento Caratteristiche CTG Il feto è ben ossigenato Linea di base normale, variabilità normale, + accelerazioni, nessuna decelerazione Nessuno Il feto è ben ossigenato centralmente Variabilità normale, + accelerazioni, decelerazioni variabili lievi, decelerazioni tardive lievi, bradicardia lieve Osservazione   Il feto è ancora ben ossigenato centralmente, iniziano a ridursi le riserve Variabilità normale, + accelerazioni, decelerazioni variabili medio-gravi, decelerazioni tardive severe, bradicardia media Manovre correttive, Test stimolazione scalp fetale Il feto inizia a scompensarsi Variabilità ridotta, + accelerazioni, decelerazioni variabili medio-gravi, decelerazioni tardive severe, bradicardia media TC se la previsione di parto spontaneo è lontana. Attesa parto vaginale se test stimolazione scalp reattivo o ph scalp normale Il feto manifesta segni evidenti di asfissia attuale o danno imminente Variabilità ridotta- assente, assenza di accelerazioni, decelerazioni variabili medio-gravi ripetitive, decelerazioni tardive severe, bradicardia Parto immediato

ALTERAZIONI GRAVI DEL CTG Il trattamento Alterazione grave CTG Valutazione parametri materni/ Palpazione addominale/Esplorazione vaginale Paziente in decubito laterale/carponi / Idratazione rapida Stop ossitocina/ valutare tocolitico Persistenza pattern patologico dopo 10’ P.O.V. vs S.O. Persitenza pattern patologico dopo 12-15’ Taglio cesareo

ALTERAZIONI GRAVI DEL CTG Errori Anche nei casi a rischio il monitoraggio continuo viene interrotto saltuariamente senza un criterio esplicito In presenza di alterazioni del BCF accelerazione sistematica dei tempi (ossitocina, Kristeller) Non viene riconosciuta l’iperstimolazione uterina, soprattutto da ossitocina Non vengono prese decisioni per CTG sospetto o anomalo

ALTERAZIONI GRAVI DEL CTG Errori Non viene valutato nel tempo il colore del liquido amniotico Viene sospeso il monitoraggio elettronico in periodo espulsivo anche nei casi a rischio Non viene effettuata alla nascita la valutazione del pH sul cordone ombelicale

“The combination of cardiotocography and fetal blood analysis provides, now as before, the safest supervision of the fetus during labour to prevent serious hypoxia. In this way it is possible to achieve a minimum number of operative deliveries with optimal safety for the fetus.” Erich Saling 1994 pH SCALP

a) tracciato cardiotocografico di 2° o 3° grado sec a) tracciato cardiotocografico di 2° o 3° grado sec. Boylan in periodo dilatante o anomalo nella prima parte del periodo espulsivo b) casi in cui l’operatore ha dei dubbi sul benessere fetale Linee guida H. Monza pH SCALP INDICAZIONI Esempi: Variabilità ridotta o assente Dubbio di effetto farmacologico sul CTG Previsione di parto entro 1-2 ore con CTG non rassicurante

Interpretazione dei risultati Scalp blood pH of greater than 7.25 is considered normal and labor may be allowed to continue Values between 7.20 and 7.25 are considered borderline and warrant further sampling, usually within 30 minutes Values below 7.20 are considered nonreassuring, and, if confirmed, expedient delivery is recommended The influence of scalp sampling on cesarean section rate for fetal distress Zalar RW, Quilligan EJ. Am J Obstet Gynecol 1979; 135: 239-46

“It is important to interpret results in the light of the complete clinical picture, with such factors as stage of labor, color and volume of amniotic fluid, estimated fetal weight, gestational age, and parity taken into account” Parer & Nageotte in Creasy-Resnik 2004

Microprelievo dallo scalpo fetale CASISTICA MONZA 1992-2000 (127/25237=0.005%) CTG patologico 54/127 42.5 Liquido amniotico tinto 20/127 15.7 CTG patologico + LA tinto 38/127 30 Altro 15/127 11.8 Insuccessi 23/127 18.1% Prevalenza TC 25/127 19.7%

Anno 1992-93 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Numero parti 5068 2683 2674 2880 2921 3021 3033 2984 TC (%) 12 11.8 12.9 13 14.2 15.7 15.6 16.6 TC per “sofferenza fetale” (%) 1.2 2 1.7 2.2 2.1 TC per “sofferenza fetale” e distocia (%) 0.5 1 0.6 0.3 0.4

The properly trained clinician may pursue an approach for the detection of fetal distress that does not include scalp blood sampling without either compromising his ability to detect fetal distress or significantly increasing the cesarean section rate Steven Clark and Richard Paul 1985

Years 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 Live births 16947 16193 16288 17947 17878 14659 14398 Fetal scalp blood sampling (%) 1.4 2.1 1.6 0.7 0.2 0.1 0.03 Total cesarean births (%) 14.5 19.1 16.1 13.4 12.7 13.6 13.3 Cesarean for fetal distress (%) 2.5 3.3 2.9 2.4 2.8 2.2 Goodwin 1997, Ob Gyn

Years 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 Live births 16947 16193 16288 17947 17878 14659 14398 5-min. Apgar score < 6 (%) 0.7 0.8 0.5 0.4 Perinatal asphyxia (%) 0.2 0.1 0.09 0.07 Meconium aspiration (%) 1.0 0.6 0.9 Goodwin 1997, Ob Gyn

Stimolazione dello scalp vs pH scalp in 108 casi con CTG anomalo La stimolazione dello scalp (accelerazione 15 b/min) può ridurre il ricorso al pH scalp del 47% La rivalutazione della reattività (accelerazione > 10 b/min) può ridurre il ricorso al pH scalp del 54% La valutazione della variabilità del BCF prima della stimolazione può ridurre il ricorso al pH scalp del 73% Elimian, Ob Gyn 1997

LA TINTO DI MECONIO Cosa fare?

Modificazione del LA in travaglio ed esiti perinatali LA ammissione limpido tinto LA travaglio più tinto P N=16975 N=973 N=986 N=156 Apgar <7 al 5’ 110 (0.6%) 8 (0.8%) 32 (3.2%) 4 (2.5%) 0.001 pH <7.10 284 (1.7%) 18 (1.8%) 36 (3.6%) 6 (3.8%) 0.003 19090 gravidanze a termine (37- 42 sett) anni 1992-1999, MAS 2.3% casi con LA tinto

AMNIOINFUSIONE Utilizzata per: prevenire o risolvere la compressione del cordone ombelicale durante il travaglio di parto diluire il meconio e ridurre il rischio di sindrome da aspirazione feto-neonatale

Amnioinfusione e LA tinto Meta-analisi di 13 trial clinici prospettici 2000 pazienti con LA tinto Riduzione MAS (8.5 vs 2.5 %) Riduzione meconio sotto le corde vocali (23 vs 5 %) Cochrane - meta-analisi Riduzione del 75 % della MAS Ampie differenze tra i trial (CTG, oligoidramnios) Differente trattamento neonati Molti casi in paesi con minor livello assistenziale Pierce, Ob Gy 2000; Hofmeyr, Cochrane 2002

Amnioinfusione E’ tempo di ripensarci ? 56 centri in 13 paesi, 2000 pazienti con LA tinto, stratificate per presenza decelerazioni variabili al CTG AI sì AI no OR (95% CI) MAS/MP 44 (4.5%) 34 (3.4%) 1.3 (0.8-2.0) TC 32% 29% 1.1 (1.0-1.3) Nessuna differenza per pH<7.05, morbilità materna, stratificando per DV e centri Fraser, Hofmeyr, Lede, 2005 AJOG

LA TINTO DI MECONIO Considerare i 3 fattori che possono causare emissione di meconio, danno polmonare e sua rimozione inefficace dalle vie aeree Asfissia cronica Infezione Asfissia acuta

CASISITICA DI MONZA: ANNI 1993-2001 Totale nati > 37 sett: 23413 pH disponibile nel 90% emogasanalisi completa disponibile nel 82% Nati con pH < 7 e/o BD < -12 271 (1.1%) Nati con pH < 7 80 (0.34 ‰) Nati con BD < -12 239 (1%) Nati con BD < -16 57 (2.4 ‰)

CASISTICA DI MONZA: ANNI 1993-2001 Nati affetti da sindrome post-asfittica: 44 (0,18 %) 8 neonati con MN o esiti neurologici (18 %) 7/8 neonati con esiti neurologici dopo sindrome post-asfittica avevano: pH <7 e/o BE < -12

TEMPI DI REAZIONE VADEMECUM Troppo brevi Occorre un ragionevole intervallo di tempo per verificare che ciò che accade non sia transitorio Troppo lunghi E’ vero che occorre un ragionevole intervallo di tempo per verificare che ciò che accade non sia transitorio, tuttavia..

Comunicazione e tempo The 7th Confidential Enquiry into Stillbirths and Deaths in Infancy report found that for many emergency situations on labour ward, the problem lay with an inability of the hospital’s communication system; with regard to normally formed babies weighing more than 1.5 kg who died intrapartum, ‘the largest contributing factor to the deaths of babies was delay in assembling the delivery team” Fenn, BMJ 2000

CLASSIFICAZIONE DELL’URGENZA La classificazione NCEPOD* è stata validata e si è dimostrata predittiva sugli esiti neonatali. Individua 4 gradi di urgenza: GRADO 1 rischio di morte immediato per la donna o per il feto Es: bradicardia fetale severa, prolasso di funicolo, rottura d’utero, distacco di placenta, embolia da LA. GRADO 2 rischio non immediato di morte per la donna e per il feto Es: emorragia materna antepartum, arresto della dilatazione con alterazioni del CTG. GRADO 3 assenza di rischio immediato per la vita della madre o del feto ma necessità di favorire il parto in tempi brevi Es: donna in travaglio già in nota per un TC programmato. GRADO 4 TC programmato effettuato secondo i tempi stabiliti dallo staff. * NCEPOD: National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths. Report of the National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths1992/3. London; 1995.

INTERVALLO DECISIONE –PARTO PER TC D’URGENZA Standard internazionale: 30’ (effettuato nel 46% casi urgenza grado 1 !) Evidenza scarsamente supportata, non è una soglia “assoluta” Intervallo breve: misura della qualità dell’assistenza Intervallo > 75’: esiti neonatali peggiori (RR 1.7 Apgar 5’ <7) e materni Intervalli molto brevi associati con rischi materni Thomas J, BMJ 2004

EMOZIONI VADEMECUM Panico manifesto Disordine collettivo Tutti fanno di tutto, chi fa che cosa? Chi coordina?