SCOMPENSO CARDIACO: dai trials alla vita reale Crema 25/6/2005 Dott. Alberto Camerini U.O. Cardiologia Riabilitativa Ospedale La Colletta Arenzano

Aspetti Epidemiologici 50% dei pazienti con CHF hanno > 65 anni 50% di mortalità entro un anno dei pazienti sintomatici Alto tasso di ospedalizzazione (20-30% di Frequenza di re-ospedalizzazione entro 3 mesi dalla dimissione) Gli aspettti sono un po’ sempre i soliti

Annual Incidence of Heart Failure (per 1.000 persons) Da 1 a 5 casi per 1000 soggetti/anno 40 casi per 1000/soggetti anno nei >75 anni Un medico mutualista ….. Con circa 1000 assistiti si trova circa 5 casi all’anno “nuovi” years Men Women Framingam Heart Study, JACC 1993

Prevalence of Heart Failure (per 1.000 persons) Da 3 a 20 casi per 1000 soggetti/anno Da 70-130 casi per 1000/soggetti anno nei >75 anni Dagli studi framingham years Men Women Framingam Heart Study, JACC 1993

Elenco dei DRG più Frequenti nel 1997 in Liguria, Lombardia e Toscana 1. Cataratta 2. Parto vag. n.c. 3. Miscellanea G.E. 4. Scompenso card. 5. Back-pain Parto vag. n.c. Cataratta Back-pain Miscellanea G.E. Scompenso card. Parto vag. n.c. Cataratta Scompenso card. Aborto Miscellanea G.E. E al IV dei ricoverio globali

Primi DRG - Dati Nazionali 1996 9024892 Ricoveri Per Acuti N. Casi G. Degenza D. Media 1. Parto n. c. 290577 1336945 4.6 2. Misc. G. Ent. 204353 1151494 5.6 3. Cataratta 192812 674180 3.5 4. Back Pain 172724 1259953 7.3 5. Scompenso C. 127043 1361623 10.7 Questo rende ragione del fatto che i ricoveri per sc sono al V posto

SOPRAVVIVENZA A CINQUE ANNI (16224 uomini e 14842 donne, 65-74 anni) Infarto miocardico 73 % Tumore della vescica 50 % Tumore della mammella 42 % Tumore del colon 37 % Scompenso cardiaco 25 % Tumore del polmone 5 % Stewart S. Eur J Heart Fail 2001; 3 : 315

Rivisitazione (rapida) della terapia cronica nello scompenso Lanoxin 1 c / die Zestril 20 mg 1 cp die Dilatrend 25 mg 1 cp x 2 Lasix 25 mg 1 cp / die Aldactone 25 mg 1 cp / die Keritrina cerotto dalle ore 2012 Zyloric 300 1 cp / die Ascriptin ½ cp / die La terapia è complessa e molto costosa e

Rimettere in piedi questa bilancia…

Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone (RAA) Angiotensinogeno Renina Angiotensina I Angiotensin Converting Enzyme Angiotensina II ARB AT I recettori Rimodellamento Vasculare Aldosterone Vasocostrizione Rimodellamento VSn Proliferazione Cellulare Proteinuria

Average duration of life gained with ACE-inhibitors in Heart Failure patients CONSENSUS 9.1 months SOLVD – Treatment 8.6 months (95% CI 1-17) SOLVD – Prevention 9.2 months (95% CI 0-19)

1987: CONSENSUS 1 DALL’ENTUSIASMO DELLA TERAPOIA CON ACE- The CONSENSUS Trial Study Group. NEJM 1987; 316: 1429-1435

Plasma ACE (nmol/mL/min) Long Term Effect of Enalapril (20 mg) on Plasma ACE and Angiotensin II Level 100 75 Plasma ACE (nmol/mL/min) 50 25 * * * * * * * * 30 20 Plasma ANG II (pg/mL) 10 * Placebo 4 h 24 h 1 2 3 4 5 6 Hospital Months Modified from Journal Cardiovascular Pharmacology 1982; 966-72 *P < 0.001 vs. placebo

Cardiovascolar diseases and clinical trials with ARBs 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 High risk hypertension TROPHY ACCESS LIFE SCOPE VALUE TRANSCEND ONTARGET AMAZE Diabetic Nephropathy IGT MARVAL IDNT IRMA II RENAAL ABCD-2V DIRECT DETAIL CALM NAVIGATOR Heart Failure ELITE II Val-HeFT CHARM HEAAL I-PRESERVE Post-MI OPTIMAAL VALIANT TOTAL NUMBER OF PATIENTS: 108500

ACE inibitori o BRA? Le domande nello scompenso cardiaco I bloccanti recettoriali dell’angiotensina sono: - efficaci ? - più efficaci degli ACE-inibitori? - efficaci come gli ACE-inibitori? L’associazione è più efficace dei singoli farmaci?

CHARM Programme 3 component trials comparing candesartan to placebo CHARM Alternative CHARM Added CHARM Preserved n=2028 LVEF £40% ACE inhibitor intolerant n=2548 LVEF £40% ACE inhibitor treated n=3025 LVEF >40% ACE inhibitor treated/not treated Primary outcome: CV death or CHF hosp

CHARM-Alternative Patient disposition Median follow-up of 34 months 2028 patients randomised NYHA II-IV LVEF  40% Candesartan n=1013 Placebo n=1015 Lost to follow-up n=2 Lost to follow-up n=1 Completed Study n=1011 Completed Study n=1014 Median follow-up of 34 months

CHARM-Alternative CV death or CHF hospitalisation % 50 406 (40%) Placebo 40 334 (33%) 30 Candesartan 20 HR 0.77 (95% CI 0.67-0.89), p=0.0004 Adjusted HR 0.70, p<0.0001 10 1 2 3 3.5 years Number at risk Candesartan 1013 929 831 434 122 Placebo 1015 887 798 427 126

ACE inibitori o BRA? Le domande nello scompenso cardiaco I bloccanti recettoriali dell’angiotensina sono: - efficaci ? - più efficaci degli ACE-inibitori? - efficaci come gli ACE-inibitori? L’associazione è più efficace dei singoli farmaci?

ARBs vs ACE-Is: Mortality in CHF Treatment (n/N) Control (n/N) OR (Random) 95% CI OR (Fixed) 95% CI Study Dickstein 1995 ELITE I 1997 ELITE II 2000 Lang 1997 Mazayev 1998 RESOLVD 1999 Total (95% CI) 2/108 17/352 280/1578 6/78 1/75 20/327 326/2578 2/58 32/370 250/1574 0/38 0/15 4/109 288/2164 0.53 0.54 1.14 6.90 0.62 1.71 1.09 (0.07, 3.85) (0.29, 0.98) (0.95, 1.38) (0.38, 125.83) (0.02, 16.05) (0.57, 5.12) (0.92, 1.29) Favors Treatment Favors Control 0.001 0.01 0.1 1 10 100 1000 Test for heterogeneity: x2 = 8.31, df = 5 (P = 0.14). Test for overall effect: z = 0.96 (P = 0.34). ACE-I = angiotensin-converting enzyme inhibitors; ELITE I = Evaluation of Losartan in the Elderly; ELITE II = Losartan Heart Failure Survival; RESOLVD = Randomized Evaluation of Strategies for Left Ventricular Dysfunction Pilot Study. Jong et al. J Am Coll Cardiol. 2002;39:463-470. 5

ACE inibitori o BRA? Le domande nello scompenso cardiaco I bloccanti recettoriali dell’angiotensina sono: - efficaci ? - più efficaci degli ACE-inibitori? - efficaci come gli ACE-inibitori? L’associazione è più efficace dei singoli farmaci?

Cardiovascular Mortality and Morbidity: Valsartan vs. Captopril VALIANT Cardiovascular Mortality and Morbidity: Valsartan vs. Captopril Hazard Ratio (97.5% CI) noninferiority margin P-value (noninferiority) CV Death (1657 events) 0.001 CV Death or MI (2234 events) 0.00001 CV Death or HF (2661 events) 0.0001 CV Death, MI, or HF (3096 events) 0.000001 Noninferiority not Demonstrated Noninferiority Val Superior to Cap Cap Superior to Val 0.8 1 1.13 1.2 23

ACE inibitori o BRA? Le domande nello scompenso cardiaco I bloccanti recettoriali dell’angiotensina sono: - efficaci ? - più efficaci degli ACE-inibitori? - efficaci come gli ACE-inibitori? L’associazione è più efficace dei singoli farmaci?

CHARM-Added Patient disposition Median follow-up of 41 months 2548 patients randomised NYHA II-IV LVEF  40% Candesartan n=1276 Placebo n=1272 Lost to follow-up n=3 Lost to follow-up n=1 Completed Study n=1273 Completed Study n=1271 Median follow-up of 41 months

CHARM-Added: CV death or CHF hospitalisation % 50 538 (42.3%) Placebo 40 483 (37.9%) 30 Candesartan 20 10 HR 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011 Adjusted HR 0.85, p=0.010 1 2 3 3.5 years Number at risk Candesartan 1276 1176 1063 948 457 Placebo 1272 1136 1013 906 422

Val-HeFT: All-Cause Mortality Time Since Randomization (mo) Survival Probability 1.00 0.95 0.90 P = 0.8 0.85 0.80 Valsartan + ACE-I in 93 % of cases Placebo 0.75 0.70 3 6 9 12 15 18 21 24 27 Time Since Randomization (mo) Cohn JN et al. N Engl J Med. 2001;345:1667-1675. 8

Val-HeFT: Heart Failure-Related Hospitalizations* 65 70 75 80 85 90 95 100 Valsartan Placebo Event-Free Probability 27.5% risk reduction P <0.00001 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 Months *First hospitalization. Cohn JN et al. Circulation. 2000;102:2672b.

Val-HeFT: Change in Plasma Brain Natriuretic Peptide Over Time Time (mo) n = 844 n = 1890 n = 1710 n = 1850 n = 1633 n = 823 P <0.001 4 12 24 -40 -30 -20 -10 10 20 Placebo Baseline = 177.6 pg/mL Valsartan Baseline = 183.5 pg/mL 30  Plasma BNP* (pg/mL) *Mean ± SEM. Latini R et al. J Card Fail. 2001;7(suppl 2):Abstract 198.

Val-HeFT: Change From Baseline in Plasma Aldosterone 30 Placebo 20 n = 1749 n = 1541 n = 731 10  Plasma Aldosterone (pg/mL) -10 P <0.0001 P <0.0001 P <0.0001 -20 Valsartan -30 n = 727 -40 n = 1459 n = 1718 Baseline 4 months 12 months 24 months Anand I et al. AHA 75th Scientific Session. 2002;A1763.

Le risposte nello scompenso cardiaco cronico ACE inibitori o BRA? Le risposte nello scompenso cardiaco cronico (con funzione sistolica depressa) I bloccanti recettoriali dell’angiotensina (BRA) sono efficaci? SI Sono superiori agli ACE-inibitori? NO Sono equivalenti agli ACE-inibitori? Quesito non testato (SI nell’infarto, VALIANT) L’associazione è superiore al solo ACE-inibitore? SI (Valsartan e Candesartan riducono significativamente le ospedalizzzioni in rapporto agli ACE-inibitori)

Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic HF (update 2005) Arbs in alterativa ad ACE se intolleranza (classe I B) Effetto similare su mortalità e morbidità rispetto agli ACE (IIa B) In IMA acuto ACE e ARBs simili effetti sulla mortalità (classe IA)

Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic HF (update 2005) Arbs in associazione ad ACE per ridurre mortalità (classe IIa C) e per ridurre le ospedalizzazioni (IA) La pericolosità della triplice associazione ACE, ARB e betabloccanti)non si è confermata

Diuretici

Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic HF (update 2005) In IC severa con elevate dosi di diuretico, torasemide avrebbe migliore dispobìnibilità e migliore assorbimento e in uno studio (1) si sarebbe dimostrata una riduzione delle recidive di ricovero

Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic HF (update 2005) Aldosterone antagonists are is recommended in advanced CHF (NYHA III and IV) in addition to ACE inhibition to improve survival and morbidity (Classe I Level B)

Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic HF (update 2005) Aldosterone antagonists are recommended in addition to ACE and b-blockers after MI in HF or diabetes (classe I livello di evidenza B)

EPHESUS Eplerenone Post-AMI Heart Failure Efficacy and Survival Study A double bind randomized placebo-controlled trial evaluating the safety and efficacy of eplerenone ( selective aldosterone receptor blocker, with little interaction with androgen and progesteron receptors) in pts with heart failure following myocardial infarction 6200 pz post-IMA 7gg con FE < 40% Eplerenone + ACE e BB vs placebo + ACE e BB a 30 mesi di FU: - 15% mortalità (p=.008) - 23% re-ospedalizzazioni per HF(p=.002) Bertram Pitt ACC ’03 Chicago

INOTROPI: “la digitale”

Morte-ospedalizzazione per aggravamento dello scompenso (%) Studio DIG 50 40 30 20 10 4 8 12 16 24 28 32 36 44 48 52 p < 0,001 Placebo Digossina Morte-ospedalizzazione per aggravamento dello scompenso (%) Mesi The Digitalis Investigation Group. (1997)

fell to 61.7 % from 69% in the period 1996-1997 (p<0.001). From 1995 to 2000, 11.070 CHF patients (64+12 yrs, EF 35 + 12%). 7198 (65%) were treated with DIG. Variables independently associated with DIGITALIS prescription (multivariate analysis): Atrial Fibrillation (OR 3.3, 95% IC 2.9-3.8), 2) NYHA class III-IV vs II-III (OR 3.3, 95% IC 2.9-3.8), E Fr <30% (OR 1.7, 95% IC 1.5-1.9), 4) third heart sound (OR 1.5, 95% IC 1.3-1.6). *p<0.001 vs other years After the publication of the Dig-Study the patients assuming DIG in the period 1998-1999 fell to 61.7 % from 69% in the period 1996-1997 (p<0.001). A. Camerini, R. Griffo et al Ital H J 2004

* GLICOSIDI DIGITALICI Svolgono un’azione inotropa positiva PUNTI DI VANTAGGIO PUNTI DI SVANTAGGIO Svolgono un’azione inotropa positiva soprattutto nelle gravi insufficienze cardiache Stabilizzano la frequenza ventricolare in caso di fibrillazione atriale Hanno una finestra terapeutica limitata Possiedono effetti collaterali temibili Inducono vasocostrizione periferica (?) *

GLICOSIDI DIGITALICI I glicosidi digitalici sono raccomandati in presenza di fibrillazione atriale e scompenso sintomatico per migliorare la funzione cardiaca e la sintomatologia La combinazione di digitale e b-bloccanti sembra essere superiore a ciascuno dei due farmaci da solo In presenza di ritmo sinusale la digitale riduce le riospedalizzazioni

b-BLOCCANTI se non ho avuto il coraggio di darti i beta-bloccanti”… . ...”Perdonami se non ho avuto il coraggio di darti i beta-bloccanti”…

• Aumento cronico dell’attività adrenergica Ipertrofia miocitaria Cardiotossicità diretta Azioni inotrope e cronotrope positive Desensibiliz. adrenergica e disaccoppiamento Vasocostrizione periferica Attivazione RAAS Aumento del precarico e del postcarico Ritenzione idricosalina • Riduzione della risposta inotropa Aumento fabbisogno miocardico di ossigeno Riduzione della funzione cardiaca

Mortalità cumulativa (%) RELAZIONE TRA NORADRENALINA PLASMATICA E MORTALITÀ 100 80 60 40 20 NA > 900 pg/ml NA 600 - 900 pg/ml Mortalità cumulativa (%) NA < 600 pg/ml Totale P < 0,0001 12 24 36 48 60 Mesi Francis , 1993

Clinical effects of ß-blockade in CHF:A meta-analisis of double blind placebo controlled randomized trials. Circulation 1998;98:1184-1191. 18 studi clinici, 3023 pz di cui 1305 in gruppo Placebo, 1718 trattati con ß-bloccanti: Risultati 1) riduzione del rischio di morte 32% (p = 0.003)* 2) riduzione degli eventi morte + scompenso cardiaco del 37% (p < 0.001) 3) Aumento FE del 29 % (p<10-9) 4) Miglioramento Classe NHYA (p=0.04) * ß-bloccanti non selettivi (bucindololo, carvedilolo) riduzione del del rischio di morte del 49% vs 18% dei selettivi (metoprololo, bisoprololo nebivololo) (p=0.049)

DIFFERENZE TRA I beta-BLOCCANTI I beta-bloccanti sono una classe eterogenea oltre 15 composti disponibili Tutti hanno indicazioni per il trattamento dell’ipertensione e/o delle coronaropatie Solo tre sono stati approvati per l’utilizzo nello scompenso cardiaco carvedilolo metoprololo bisoprololo

TRIAL SUI b-BLOCCANTI NELLO SCOMPENSO CARDIACO Classe II Classe III Classe I Classe IV US Carvedilol (carvedilolo) CIBIS II (bisoprololo) MERIT-HF (metoprololo) CAPRICORN COPERNICUS TRIAL SUI b-BLOCCANTI NELLO SCOMPENSO CARDIACO

NELLO SCOMPENSO CARDIACO: MORTALITÀ PER TUTTE LE CAUSE US Carvedilol Study -BLOCCANTI NELLO SCOMPENSO CARDIACO: MORTALITÀ PER TUTTE LE CAUSE Carvedilolo (n = 696) Placebo (n = 398) Sopravvivenza Giorni 50 100 150 200 250 300 350 400 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 Riduzione del rischio = 65% p < 0,001 Packer et al (1996) Lancet (1999) 0 200 400 600 800 0,8 0,6 Bisoprololo Tempo dopo l’inclusione (giorni) p < 0,0001 Riduzione del rischio = 34% The MERIT-HF Study Group (1999) Mesi di follow-up Mortalità % 3 6 9 12 15 18 21 20 10 5 Metoprololo CR/XL p = 0,0062 CIBIS-II MERIT-HF Evidence supporting the mandate for  blockade in the treatment of chronic heart failure. Mortality results from the US Carvedilol Programme, the Second Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS-II) and the Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Heart Failure (MERIT-HF) have all shown the benefits of  blockade in class II-III heart failure. Risk reductions for mortality were highly significant in all three trials: 65% in the US Carvedilol Programme and 34% in both CIBIS-II and MERIT-HF.

Differenze farmacologiche EFFETTI DEI DIVERSI beta-BLOCCANTI Differenze farmacologiche Attivazione simpatica recettori 1 recettori  2 recettori 1 Bisoprololo Metoprololo Carvedilolo Cardiotossicità

Azione anti-ossidante, anti-endotelina, EFFETTI DEI DIVERSI beta-BLOCCANTI Blocco b1 Blocco b2 Blocco a1 ISA Effetti ancillari Carvedilolo +++ +++ +++ - +++ Metoprololo +++ - - - - Bisoprololo +++ - - - - Azione anti-ossidante, anti-endotelina, anti-proliferativa

Carvedilol Or Metoprolol European Trial Lancet, 5 Luglio 2003 SCOMPENSO CARDIACO COMET Carvedilol Or Metoprolol European Trial Lancet, 5 Luglio 2003

RISULTATI Endpoint primario: mortalità 40 Metoprololo 30 Mortalità (%) 20 Carvedilolo hazard ratio 0,83, IC 95% 0,74-0,93, P = 0,0017 10 1 2 3 4 5 Tempo (anni) Numero di pz a rischio Carvedilolo 1511 1367 1259 1155 1002 383 Metoprololo 1518 1359 1234 1105 933 352

RISULTATI Endpoint primari SCOMPENSO CARDIACO RISULTATI Endpoint primari 10,0 8,3 Mortalità annuale 0,1222 0,863 1,018 0,937 1160/1518 76,4% 1116/1511 73,9% Mortalità o ospedalizzazioni per tutte le cause 0,0017 0,736 0,932 0,828 600/1518 39.5% 512/1511 33.9% Mortalità P IC 95% Hazard Ratio Metoprololo Carvedilolo Endpoint primari

cardiomiopatia ischemica e non ischemica e ridotta LVEF INIZIO DEL TRATTAMENTO beta-BLOCCANTE NELLO SCOMPENSO: PER CHI? Tutti i pazienti con scompenso cardiaco stabile di grado lieve, moderato o severo da cardiomiopatia ischemica e non ischemica e ridotta LVEF

INIZIO DEL TRATTAMENTO b-BLOCCANTE NELLO SCOMPENSO Condizioni ideali Assenza di edema Non terapie endovenose in atto per lo scompenso Dosaggi stabili dei farmaci standard Assenza di segni di marcata ritenzione fluida

INIZIO DEL TRATTAMENTO beta-BLOCCANTE NELLO SCOMPENSO Pazienti da inviare allo specialista Scompenso grave (classe NYHA III-IV) Scompenso cardiaco di eziologia ignota Controindicazioni relative alla terapia b-bloccante bradicardia, ipotensione Intolleranza a basse dosi di b-bloccanti Precedente terapia con b-bloccanti interrotta per la comparsa di sintomatologia Sospetto di asma o broncopatia

Opzioni per il trattamento dello scompenso cardiaco Terapia ottimale ACE-inibitori Beta-bloccanti Terapia alternativa (intolleranza agli ACE-inibitori) ARBs Beta-bloccanti Terapia alternativa (intolleranza o controindicazioni ai betabloccanti) ARBs ACE-inibitori

SCOMPENSO CARDIACO I Problemi Epidemiologici-Assistenziali Incremento della incidenza (+ 10% per anno) In Italia 500 ricoveri/die (+ 40% negli ultimi 5a) Mortalità elevata (5% in H, 15% a 6 m, 75% a 5 a) Frequenti riospedalizzazioni (> 30% per anno) Costi elevati (circa 2% P.I.L., per il 60% per H) Elevata complessità assistenziale Elevata comorbilità

Scompenso Cardiaco: si è fatto poco sui cittadini Il 2% ne conosce i sintomi Il 30% lo considera una malattia grave Il 35% lo considera “normale” con l’invecchiamento Il 50% è scettico sull’efficacia dei farmaci Il 94% ne ha comunque sentito parlare Il 70% crede che sia meno maligno di AIDS/Tumori e molto meno costoso in termini di spesa sanitaria Study group on Heart failure Awareness and Perception in Europe (SHAPE) 8mila cittadini

SOPRAVVIVENZA A CINQUE ANNI (16224 uomini e 14842 donne, 65-74 anni) Infarto miocardico 73 % Tumore della vescica 50 % Tumore della mammella 42 % Tumore del colon 37 % Scompenso cardiaco 25 % Tumore del polmone 5 % Stewart S. Eur J Heart Fail 2001; 3 : 315

EPIDEMIOLOGIA OSCUR Cardiologia Medicina N.pz. arruolati 165 (22%) 584 (78%) Età media 69+9 78+10 Degenza media 11+7 11+7 Dimessi vivi 148 (90%) 548 (94%) Mortalità Osp. 17 (10.3%) 36 (6.2%) Cardiopatia di base: - Ischemica 94 (57%) 262 (45%) - Ipertensiva 73 (44%) 222 (38%) Chi sono P<0.001 ALMIO/ANMCO

584 pz. tot. Deceduti: 129 pz (22%) 110 (24%) 19 (15%) MORTALITA’ Follow-up a 6 mesi OSCUR 584 pz. tot. Deceduti: 129 pz (22%) Medicina Cardiologia 110 (24%) 19 (15%) * p < 0.04 ALMIO/ANMCO 2000

Re-ospedalizzazione a 6 mesi OSCUR 584 pz tot. 233 pz (40%) - 325 ricoveri Medicina Cardiologia 175 (38%) 58 (46%) n.s. 65 pz.(28%) si sono ricoverati più di 1 volta ALMIO/ANMCO 2000

Uno scenario completamente “veritiero”? Solo il 56.7% delle SDO presentano la diagnosi di Scompenso Cardiaco come diagnosi principale Nel 36.0% dei casi, la diagnosi di Scompenso Cardiaco è compresa tra le diagnosi secondarie Gronda et al Ital Heart J 2002;3:96

CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI ALLA DIMISSIONE OSCUR Cardiologia Medicina N.pz. arruolati 165 (22%) 584 (78%) Età media 69+9 78+10 Degenza media 11+7 11+7 Controlli ambulatoriali: - reparto 62 (42%) 58 (11%) - Med. M. Gen. 42 (28%) 452 (82%) - Cardiologo 35 (24%) 26 (5%) E noi non avremmo neppure le risorse per seguirli tutti il vero manager E’ IL mmg ALMIO/ANMCO

TIPOLOGIA PAZIENTI RIABILITATI Urbinati et al, Monaldi Arch Chest Dis 2003 ISYDE Italian SurveY on carDiac rEhabilitation TIPOLOGIA PAZIENTI RIABILITATI n = 131 * Non è pane neanche per i notri denti se guardiamo i dati della survey…. * 6,6% + PTCA primaria

I BISOGNI ASSISTENZIALI DEL PAZIENTE CON SCOMPENSO CARDIACO Riconoscimento precoce Stabilizzazione clinica Valutazione del rischio globale Formulazione di un piano di trattamento individuale che includa: - terapia ottimizzata - programmi educazionali strutturati per modificazioni dello stile di vita - prescrizione di attività fisica Intervento di mantenimento a lungo termine La Serata di oggi è untenttivo di aiuto…………..

I BISOGNI ASSISTENZIALI DEL PAZIENTE CON SCOMPENSO CARDIACO Bisogno n° 1: Prevenzione / Riconoscimento precoce Nell’ottica di un atteggiamento collaborativo tra MMG e ospedali / ospedale e terrterritorio una porta da sfordare è …..il riconoscimento precoce

FASI EVOLUTIVE DELLA INSUFFICIENZA CARDIACA EVENTO INDICE Danno miocardico Mutazione genetica RIMODELLAMENTO Miocardico ipertrofia necrosi fibrosi apoptosi perdita recettori Cavitario dilatazione aumento sfericità asincronia discinesia/ aneurisma distorsione valvola mitrale Elettrico aritmie/disturbi di conduzione ADATTAMENTO NEURO-ENDOCRINO Che se consideriamo le fasi evolutive….può precedere anche di anni la sindrome clinica SINDROME CLINICA insufficienza cardiaca completa MORTE IMPROVVISA INASPETTATA

CLASSIFICAZIONE DELLA INSUFFICIENZA CARDIACA STADIO A Soggetti a rischio senza apparenti anomalie strutturali STADIO B Presenza di anomalie cardiache senza sintomi STADIO C Presenza di anomalie cardiache con storia o sintomi in atto STADIO D Pazienti con insufficienza cardiaca refrattaria al trattamento standard American Heart Association/American College of Cardiology Guidelines 2001 Non a caso hanno riclassificato in base a questa tempistica

Seosi: cause di scompenso

Cardiopatia ipertensiva Diabete Mellito Abuso etanolico Pazienti a rischio di sviluppo di Scompenso Cardiaco (stadio A) American Heart Association/American College of Cardiology Guidelines Malattia coronarica Cardiopatia ipertensiva Diabete Mellito Abuso etanolico Storia familiare di cardiomiopatia Storia di febbre reumatica Alzare le antenne

Pazienti con danno strutturale miocardico (Stadio B) Pregresso infarto miocardico Ipertrofia Vsx Fibrosi Vsx Stati ipercontrattili / dilatazione Vsx Valvulopatie asintomatiche

Sistemi di assistenza meccanica,Trapianto STADIO A STADIO B STADIO C STADIO D BNP // ANP E C O D P L R Sistemi di assistenza meccanica,Trapianto Inotropi Antialdosteronici Resincronizzazione, Chirurgia mitralica Diuretici,Digossina ACE inibitori e beta.bloccanti ACE inibitori,Beta-bloccanti in paz selez Trattamento fattori di rischio

Bisogno N° 2: Valutazione del rischio globale: la Prognosi “la vita di un uomo è di 70 anni…. I più robusti durano fino a 80” La BiBBIA Riguarda solo un sotogruppo di pazienti A parte il rischio elettrico di mi

Comorbidità più frequentemente associate allo SC. Cardiopatia ischemica Diabete mellito Ipertensione arteriosa Infezioni Insufficienza renale BPCO Vasculopatia aterosclerotica Obesità Depressione psichica Insufficienza epatica Miopatia sistemica Malnutrizione / cachessia

Il Mondo Reale Confinamento a letto negli ultra80enni 26% (21% M; 28%F) Classi di Età 75-79 Disabilità locomotorie 11% Disabilità Cure Personali 12% Sente di Star Male 25.5% > 80 Disabilità locomotorie 24% Disabilità Cure Personali 30% Sente di Star Male 36.5%

TEST CARDIOPOLMONARE (CPX): TREADMILL (tappeto ruotante) CICLOERGOMETRO Test incrementali ad esaurimento Analisi respiro per respiro delle variabili spirometriche

Value of peak VO2 for Optimal Timing of Cardiac Transplantion in Ambulatory Patients with CHF. 100 > 18 90 > 14 <18 80 <14 >10 Survival (%) 70 <10 Kg/ml/min 10-14 Kg/ml/min 14-18 Kg/ml/min 18 Kg/ml/min All p < 0.001 60 50  10 40 3 6 9 12 15 18 Months Mancini et al. Circulation 1991

Clinical effects of ß-blockade in CHF:A meta-analisis of double blind placebo controlled randomized trials. Circulation 1998;98:1184-1191. 18 studi clinici, 3023 pz di cui 1305 in gruppo Placebo, 1718 trattati con ß-bloccanti: Risultati 1) riduzione del rischio di morte 32% (p = 0.003)* 2) riduzione degli eventi morte + scompenso cardiaco del 37% (p < 0.001) 3) Aumento FE del 29 % (p<10-9) 4) Miglioramento Classe NHYA (p=0.04) * ß-bloccanti non selettivi (bucindololo, carvedilolo) riduzione del del rischio di morte del 49% vs 18% dei selettivi (metoprololo, bisoprololo nebivololo) (p=0.049)

TRATTAMENTO b-BLOCCANTE NELLO SCOMPENSO: INTERVENTI IN CASO DI EVENTI AVVERSI Derivante da effetti diretti o indiretti della terapia b-bloccante? Sintomo Azione Dispnea Aumentare i diuretici/correggere il dosaggio di b-bloccanti Ritenzione idrica Aumentare il dosaggio di diuretici Bradicardia Correggere il dosaggio di b-bloccanti Ipotensione Correggere il dosaggio di ACE-inibitori/ -bloccanti

Bisogno N° 4: Formulazione di un piano di trattamento individuale Obiettivi Riferimento a Centro Trapianti Terapie moderne (chirurgia, terapie elettriche) Terapia ottimizzata - Programmi educazionali strutturati stile di vita - Prescrizione di attività fisica Come oggi in tutte le aziende siamo obbligati aragionmatre per obiettivi ------molto diversi tra 1 pz e l’altro

Bisogno N° 4: Formulazione di un piano di trattamento individuale Obiettivi Riferimento a Centro Trapianti Terapie moderne (chirurgia, terapie elettriche) Terapia ottimizzata - Programmi educazionali strutturati stile di vita - Prescrizione di attività fisica

Obiettivi diversi a seconda del tipo di paziente 90enne con scompenso cardiaco cronico –stabile- con problemi deambulatori e discreta compromissione della funzioni cognitive: Obiettivi: Ottimizzazione terapia, Educazione sanitaria (dei parenti) Controllo semestrale

Obiettivi diversi a seconda del tipo di paziente 55 enne con scompenso cardiaco cronico – stabile ma con discreta limitazione funzionale- con sindrome metabolica, fumo

Obiettivi Dieta ipocalorica /stop fumo Programma di moto fisico Educazione sanitaria

Conclusioni Per migliorare la qualità della cura nel paziente con SCC è necessario sviluppare una “rete organizzativa” con diversi livelli di assistenza: in quest’ambito la cardiologia riabilitativa, grazie alla sua organizzazione, alle competenze maturate e alle “facilities” di cui dispone per una gestione multidisciplinare, può adeguatamente integrarsi con l’attività dell’ambulatorio dedicato e costituire l’interfaccia tra l’ospedale e il territorio