D. Tovena U.O. di Cardiologia Azienda “Ospedale Maggiore” Crema (CR) Le chiavi del compenso nel cardiopatico cronico: i Cardiologi alla prova! D. Tovena U.O. di Cardiologia Azienda “Ospedale Maggiore” Crema (CR)

Scompenso cardiaco cronico Una sindrome clinica complessa che può derivare da qualsiasi disordine cardiaco funzionale o strutturale in grado di alterare le capacità di riempimento e di eiezione del ventricolo e costituisce la tappa finale comune a molte malattie di cuore inizialmente differenti. Cardiomiopatia Dilatativa Idiopatica Cardiopatia ischemica Miocarditi acute SCOMPENSO CARDIACO CRONICO Malattie valvolari Cardiopatie Congenite Cardiopatia Ipertensiva

Una sindrome clinica Mancanza di fiato per sforzi che in precedenza erano sostenuti regolarmente Facile affaticabilità Difficoltà di respirazione e tossetta da sdraiati (aumento cuscini a letto) Accessi di dispnea e tosse a metà della notte con fame d’aria, notte passata in poltrona Edemi a piedi, caviglie e gambe Disappetenza e gonfiore addominale Aumento del peso corporeo

Lo Scompenso Cardiaco: Modello “Emodinamico” Cuore Sano: Output Cardiaco = Ritorno Venoso Scompenso: Output Cardiaco == Ritorno Venoso Pre-carico Post-carico Frequenza Contrattilità

Lo Scompenso Cardiaco: Modello “Sistemico” Disordine dei sistemi neuro-ormonali (attivazione sistema nervoso simpatico e sistema Renina- Angiotensina- Aldosterone): forma sistemica in cui i fattori neuro-ormonali contribuiscono in maniera decisiva alla progressione della malattia. Disordine dei sistemi neuro-umorali.

Dalla lesione cardiaca… alla attivazione di risposte compensatorie… Il circolo vizioso dello scompenso cardiaco, 1984

… al rimodellamento Le alterazioni dell’equilibrio emodina-mico determinano non solo l’attivazione del sistema simpatico e del sistema renina-angiotensina ma anche il rilascio di numerosi mediatori molecolari (inter-leuchine, TNF, endotelina). Essi provocano un danno miocitario e generano alterazioni strutturali del muscolo cardiaco con effetti sul rimodellamento cardiaco, sullo sviluppo di ipertrofia e progressione verso lo scompenso.

Il rimodellamento Il circolo vizioso dello scompenso cardiaco, 2002

RIMODELLAMENTO

Perché lo scompenso è progressivo? Dalla concezione della lesione cardiaca come unico determinante dello scompenso, si è passati con l’ipotesi neuro-ormonale (neuro-umorale) ad una riformulazione dei meccanismi fisiopatologici dello sviluppo e della progressione di questa sindrome, considerando il rimodellamento ventri-colare e le alterazioni molecolari e dei miociti ad esso connesse come i principali attori di tale patologia.

I 4 STADI DELLO SCOMPENSO CARDIACO ACC/AHA, 2001 Avanzata malattia strutturale Sintomi marcati a riposo nonostante terapia medica ottimizzata Necessità di interventi specialistici D C Primi sintomi o sintomi cronici Malattia strutturale riconoscibile Segni strutturali di malattia (pregresso IMA, ipertrofia, dilatazione VS, vizi valvolari…) NO segni e sintomi di SCC B Fattori di rischio per SCC (ipert., diabete, ipercolest., familiarità per CMD, microalbum.) Assenza di segni strutturali e funzionali di malattia NO segni e sintomi di SCC A

Scompenso cardiaco cronico E’ una malattia da cui non si guarisce.

A cosa serve la terapia? Ridurre i sintomi (diuretici, nitrati, antiipertensivi)

A cosa serve la terapia? 2. Ridurre il rimodellamento, invertire il rimodel-lamento, modificare la “biologia” delle cellule miocardiche, ridurre la progressione della malattia, ridurre la mortalità (ACE-I, ARBs, Beta-bloccanti, antialdosteronici, RCT)

Interventi che hanno ridotto la mortalità ACE-I (ACE-I + ARBs) CONSENSUS-1, SOLVD, V-HeFT-2, SAVE, TRACE, AIRE, CONSENSUS-2, SMILE, Val-He-FT, CHARMS Betabloccanti MCD, ANZ, CIBIS, CIBIS-II, MERIT-HF, COPERNICUS, CAPRICORN, COMET Antialdosteronici RALES, EPHESUS Disease management ed educazione del pz Stewart S., McAlister Chirurgia delle coronarie ICD MADIT I e II, DEFINITE, SCDHeF CRT CARE-HF. Sistemi di assistenza meccanica REMATCH Trapianto cardiaco

Terapia elettrica: RCT Terapia di Resincronizzazione Cardiaca La dissincronia intra-ventricolare è una componente della disfunzione sistolica che non può essere risolta dalla terapia medica La RCT ha effetti favorevoli sui sintomi, sulla qualità di vita, sulla riduzione delle ospedalizzazioni, sulla funzione ventricolare, sulla pressione arteriosa Ha effetto favorevole sulla biologia della progressione dello scompenso

Resincronizzazione Ventricolare Riorganizzazione della sequenza di attivazione ventricolare Coordinazione della contrazione del setto e della parete libera del VS Riduzione dell’ insuffi-cienza mitralica Maggior efficienza della pompa cardiaca Nodo SA AV Blocco di Conduzione Stimolazione biventricolare

Pacing atrio-biventricolare: Posizionamento dei cateteri Catetere in seno coronarico avanzato fino in un ramo venoso postero-laterale (localizzazione epicardica) Catetere endoatriale dx Catetere endocardico in apice VDx

Risultati CARE-HF N Engl J Med 2005 NNT: Per ogni 9 devices impiantati si risparmia 1 morte e 3 ospedalizzazioni per eventi cv maggiori in 2 anni e mezzo. Questo effetto è aggiuntivo ai benefici della terapia farmacologica e simile alla riduzione di mortalità associata alla terapia betabloccante. La riduzione di mortalità avviene sia per la morte improvvisa che per la morte da peggioramento di scompenso.

Risultati CARE-HF N Engl J Med 2005 Curve di Kaplan-Meier nel tempo dell’end-point secondario dello studio: morte per ogni causa.

RCT: Problemi aperti Considerato non più valido il QSR largo come espressione di dissincronia, siamo alla ricerca di markers ecocardiografici o altro per identificare i pazienti responders (attual-mente i non-responders sono il 30% ) Ci sono pazienti fast-responders e slow-responders: non è un trattamento per acuti Alto investimento iniziale (costo del device): problematico per le Aziende Ospedaliere estendere questa terapia a tutti coloro che ne potrebbero beneficiare, per ora nemmeno le classi NYHA III-IV

4 questioni pratiche non risolte Informare meglio/ prevenire 2. La diagnosi precoce, il tratta- mento della fase asintomatica 3. Organizzare una buona assistenza per tutti 4. Risorse economiche ridotte a fronte di tecnologia in esplosione; applicare i dispositivi costosi in stadi precoci

Scompenso cardiaco cronico: informare 1 Scompenso cardiaco cronico: informare E’ una malattia da cui non si guarisce. Non è una normale conseguenza dei processi dell’invecchiamento. La storia in genere è un’alternanza di fasi di benessere e fasi di aggravamento. La morte per scompenso avviene in una fase di aggravamento. Anche in pieno benessere può sopravvenire la morte aritmica (morte improvvisa). La prognosi è peggiore della maggior parte dei tumori e dell’AIDS (sopravvivenza inferiore al 50% a 5 anni dalla diagnosi).

Scompenso cardiaco cronico: informare l’opinione pubblica 1 cittadino su 5, uomo o donna, è a rischio di sviluppare scompenso cardiaco durante la propria vita. La prevalenza della malattia è pari a 2-2,5%, cioè ne soffre oltre 1 milione di persone in Italia. Lo scompenso cardiaco è una malattia fortemente sintomatica. Necessita spesso di ricoveri ospedalieri. Circa il 40% muore entro 1 anno dal primo ricovero. La consapevolezza dei cittadini europei sullo scompenso è scarsa: solo il 3% degli europei, di fronte a sintomi tipici, è in grado di identificare correttamente la malattia; si pensa che la prognosi sia molto più benigna; si pensa che i pz debbano condurre una vita tranquilla, senza sforzi fisici; Il basso livello di informazione e l’errata percezione dello scc determinano che i cittadini non si trovino nelle condizioni di mettere in atto (cambiamento stili di vita), esigere e ottenere le migliori cure e assistenza per questa malattia. Progetto SHAPE, Congress of ESC, Vienna 2003

Scompenso cardiaco cronico: informare meglio (anche i Medici) Il 61% dei Medici MG si basa su segni e sintomi per la diagnosi di scompenso; solo il 35% ricorre spesso alle indagini diagnostiche raccomandate dalla L-G Europee. Il 22% ritiene erroneamente che la risposta ai diuretici sia necessaria per confermare la diagnosi; il 35% pensa che gli ACE-I peggiorino la malattia; solo il 5% prescriverebbe i beta-bloccanti; quando la terapia raccomandata è prescritta correttamente, non ne viene ordinato il dosaggio ottimale. Forme lievi sono difficili da individuare perché i sintomi sono blandi e comuni ad altre malattie La diagnosi non tempestiva e le terapie non ottimali permettono l’avanzare della malattia, con impatto negativo sulla qualità e quantità della vita successiva Mancando l’adesione alle indicazioni delle L-G molti pazienti vengono curati solo con i diuretici Progetto SHAPE, Congress of ESC, Vienna 2003

Lo scompenso cronico UN PUZZLE di: 2 Lo scompenso cronico UN PUZZLE di: Manifestazioni cliniche, (anche in assenza di congestione!) Anomalie strutturali che coinvolgono miocardio ventricolare sin/dx, atri, pericardio, valvole, grossi vasi Anomalie strutturali (ipertrofia/ dilatazione) che condizionano da elevata rigidità di camera con funzione sistolica conservata a funzione sistolica molto depressa o dissincronia intraventricolare Cause (genetiche, ambientali, età /razza /genere, sovraccarico emodinamico,fattori tropici) Diversi test diagnostici Prognosi / Terapie / Prevenzione

I peptidi natriuretici cardiaci I peptidi natriuretici cardiaci svolgono un’importante funzione nell’omeostasi del sodio e del volume attraverso benefici di compenso: Promozione della natriuresi e della diuresi Inibizione del sistema renina-angiotensina Modulazione del sistema simpatico Aumento della permeabilità capillare Vasodilatazione arteriosa Inibizione della proliferazione delle cellule muscolari lisce Sono stati identificati: ANP, BNP e CNP.

Dosaggio del BNP Utilità Clinica del test Esclusione di disfunzione ventricolare sinistra in pazienti con sintomi indicativi di scompenso cardiaco Stratificazione del rischio in pazienti con scompenso cardiaco cronico Prognosi di scompenso cardiaco dopo Infarto Miocardico Acuto Monitoraggio e guida della terapia per lo scompenso cardiaco Miglior gestione del paziente ed ottimizzazione dei costi

Dosaggio del BNP: utilità diagnostica Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure European Heart Journal 2001; 22:1527-1560 Sospetto di scompenso cardiaco, sulla base di sintomi e segnali Accertamento della presenza di danno cardiaco mediante ECG, raggi-X o Peptidi Natriuretici normali Scompenso improbabile anormali Esame ecocardiografico Diagnosi Finale

L’approccio globale allo scc: il “disease management” 3 L’approccio globale allo scc: il “disease management” Accessibilità degli esperti Uso di linee-guida basate sulla medicina delle evidenze Aumento di educazione (conoscenza della malattia, dei comportamenti da tenere, autogestione, prevenzione) e counseling (aderenza) Monitoraggio degli outcomes (ospedaliz-zazioni) per migliorare il processo di cura D. Moser, B. Riegel - Heart Failure, 2004

Comorbidità da controllare Ipertensione Diabete BPCO e sindromi delle apnee ostruttive e centrali Insufficienza renale cronica e dialisi Anemia nell’anziano Iper-ipotiroidismo Artrosi, osteoporosi, malattie reumatiche Neoplasie a decorso lento

Identificare i pazienti a rischio di ospedalizzazione Età maggiore di 75 anni Precedente ospedalizzazione (fino ad 1 anno) Comorbilità multiple e attive ( BPCO, diabete, insufficienza renale cronica con creatinina > 2.5mg/dl, anemia) Pazienti depressi, soli, senza supporto familiare o sociale, con deficit cognitivo o con scadimento funzionale globale D. Moser, B. Riegel - Heart Failure, 2004

Fattori scatenanti una esacerbazione di scompenso: Ridotta compliance terapeutica/dietetica/fisica Fattori emodinamici intercorrenti (aritmie, ipertensione) Progressione della malattia Ischemia miocardica Patologie sistemiche (infezioni acute, anemia, patologia tiroidea, insufficienza renale, neoplasia occulta) Farmaci inappropriati (calcio-antagonisti, FANS, antiaritmici I C, sottodosaggio diuretici)

4 MONEY Autorità Politiche Autorità Sanitarie Associazioni Scientifiche ASL e ADI Cardiologi e Internisti Infermieri Professionali Opinione Pubblica Altri