Mortalità e morbilità materne legate al parto. Emergenze-urgenze in sala parto Mortalità e morbilità materne legate al parto. Antonia Carlino

WHO,UNICEF and UNFPA estimates 2000 529.000 donne muoiono ogni anno nel mondo per complicanze della gravidanza e del parto 1 morte materna/minuto WHO,UNICEF and UNFPA estimates 2000

Epidemiologia In USA ( Chicago University) 32 morti ogni 100,000 Un milione di decessi materni in tutto il mondo all’anno significano 747 al giorno, cioè che più di mille bambini rimangono senza madre La mortalità materna costituisce ancora oggi il migliore indicatore della qualità delle cure ostetriche, oltre che un importante parametro sociale. E’ un dato molto vario nel mondo: 1/100.000 nei paesi industrializzati, ma 1/1000 in Sierra Leone.

Epidemiologia Dato molto sottostimato anche in Europa: la discrepanza dato ufficiale e dato reale è del 50% in Francia, del 30% in Olanda. In Italia il dato ufficiale è 4,5%. In UK 11 casi ogni 100.000. Nella sola Lombardia, da quando è stata avviata l’indagine confidenziale per un registro sulla mortalità materna di cui si parla nell’ultimo Piano Sanitario reg 2002-04 sono state registrate 13 mori materne per 100.000 parti contro 4,35 segnalati dall’ISTAT, sulla scia della Canfidential Inquire in atto in U.K. da 50 anni.

Indagine confidenziale Questa percentuale di mortalità materna 11/100.000 rappresenta la punta di un iceberg di cui la morbosità materna grave, cioè quella che compromette la successiva qualità della vita della donna ne è la ben più ampia base nascosta. Anche in Lombardia che per la sua popolazione e il suo reddito pro-capite può essere paragonata alle grandi aree metropolitane più ricche d’Europa (area londinese, parigina), su 400.000 parti 31 morti di cui 17 per cause dirette (fatti emorragici, fatti tromboembolici) e 14 da cause indirette (p cardiovascolari, c neoplastiche). E infatti le nuove schede ISTAT comprendono alla voce morte avvenuta durante la gravidanza non solo quella avvenuta a 42 gg dal parto, ma anche a 1 anno dal parto.

Indagine confidenziale Questa percentuale di mortalità materna 11/100.000 rappresenta la punta di un iceberg di cui la morbosità materna grave, cioè quella che compromette la successiva qualità della vita della donna ne è la ben più ampia base nascosta. Anche in Lombardia che per la sua popolazione e il suo reddito pro-capite può essere paragonata alle grandi aree metropolitane più ricche d’Europa (area londinese, parigina), su 400.000 parti 31 morti di cui 17 per cause dirette (fatti emorragici, fatti tromboembolici) e 14 da cause indirette (p cardiovascolari, c neoplastiche). E infatti le nuove schede ISTAT comprendono alla voce morte avvenuta durante la gravidanza non solo quella avvenuta a 42 gg dal parto, ma anche a 1 anno dal parto.

Quesiti La raccolta dati consentirà di rispondere ai seguenti quesiti: Quante? Chi sono? Perché? La morte era evitabile? Cure inferiori allo standard? Significativa? Rilevante? Oppure non influenzante il decesso? Produzione di linee Guida?

Storia Regina Carlotta e la triplice tragedia ostetrica Cambiamento delle percentuali dal 1952 al 2002 Classe sociale e gruppi etnici

Mortalità e cause 391 morti / 1.997.614 maternità UK Maternal Enquire 2000-2002

Disordini ipertensivi 240 14 Emorragie 188 17 Aborto 153 4 Mortalità diretta 1952 2002 Disordini ipertensivi 240 14 Emorragie 188 17 Aborto 153 4 Tromboembolismo 138 30 Anestesia 49 6 Sepsi * 42 12 * 1a causa di decesso materno nel 1935 - azzerato (0) nel 1987

Cause di morte/1.000.000 maternità Tromboembolia Cause cardiache Suicidio Sepsi Gr.ectopica Ipertensione Embolia amn. Emorragie Anestesia UK Maternal Enquiry 2000-2002

Cause di morte/1.000.000 maternità UK Maternal Enquiries 1985-2002

Meno dell’1% di queste morti avvengono nei paesi “sviluppati” Rischio di morte per cause correlate a gravidanza e parto Paesi in via di sviluppo 1:16 Paesi sviluppati 1:2,800 WHO,UNICEF and UNFPA estimates 2000

Fattori di rischio di mortalità moderna “Substandard care” Età Parità Gravidanza multipla Obesità Etnia Classe sociale (NS SEC) UK Maternal Enquire 2000-2002

Conoscere i numeri ci permette di: focalizzare i problemi - le cause e i fattori di rischio -; verificare la qualità del nostro operato - terapie e protocolli efficaci o substandard -; apportare le modifiche per migliorare i risultati - raccomandazioni condivise; Obiettivo dell’OMS per il 2015 è di ridurre la mortalità materna del 75% nel mondo

Il Comitato dell’ACOG ha sottolineato la necessità di un precoce consulto da parte del ginecologo con l’anestesista per l’identificazione delle pazienti a rischio e consiglia, in queste, di procedere al taglio cesareo in anestesia spinale o epidurale. Se l’anestesia locoregionale non è praticabile il suggerimento è di seguire le linee guida per l’intubazione difficile dell’ASA prestando attenzione anche alle condizioni del feto. Anesthesia for emergency deliveries. ACOG Committee Opinion: Committee on Obstetrics: Maternal and Fetal Medicine. Number 104–March 1992. Int J Gynaecol Obstet 1992;37:148

Tromboembolia riconoscere i fattori di rischio non sottostimare i sintomi: dolore toracico, desaturazione, collasso del lobo inf. nel post-partum vanno indagati attuare profilassi adeguate

Eclampsia 46% substandard care - 15% anestesiologico trattamento anti-ipertensivo per tempo (per PAmax > 160 mm Hg iniziare il trattamento) monitoraggio invasivo se è il caso (attenzione al sovraccarico di liquidi) il magnesio solfato anticonvulsivante di scelta

Trombosi e tromboembolia Incidenza Stasi venosa Ipercoagulabilità Insulto vascolare (TEP >> in TC)

Trombosi e tromboembolia Età materna Parità Disidratazione Trombofilie Razza bianca Gruppo O FATTORI di RISCHIO Familiarità Trombosi pregresse BMI >30 kg/m3 Allettamento Pre-eclampsia T.C.

LINEE GUIDA del RCOG per TRATTAMENTO della TROMBOEMBOLIA Donna con segni e sintomi di TEV deve eseguire accertamenti diagnostici. In caso di sospetti clinici (dolori toracici o agli arti inferiori)  eparina non frazionata (s.c. o e.v.) o LMWH fino ad esclusione TE. LMWH meglio di eparina non frazionata. Eparina sottocutanea alternativa efficace a anticoagulanti orali.

Ipertensione Cronica (preesistente) Aggravata da gravidanza + pre-eclampsia + eclampsia Indotta da gravidanza Senza proteinuria, edemi o altro Pre-eclampsia Eclampsia HELLP

Pre-eclampsia FATTORI di RISCHIO Primigravide Obesità Abortività Assenza di fumo Ipertensione nelle ultime 4 settimane Preeclampsia precedente Rapido aumento volume uterino (polidramnios, gestaz.multiple, macrosoma diabet…) NO Razza Età (< 20 aa - >35 aa)

Eclampsia Incidenza: 6-8% Disordine multisistemico che si sviluppa dopo la 20a settimana con: Ipertensione o PAD > 90 mmHg o PAS > 140 mmHg o >15mmHg PAD o >30mmHg PAS 2 volte/6h Proteinuria  300 mg in 24h Edemi o edemi generalizzati dopo 12 h a letto o >2.27 kg/settimana di peso corporeo

Pre-eclampsia severa Incidenza: 10% delle pre-eclampsie Ipertensione o PAD  110 mmHg o PAS  160 mmHg 2 volte/6h Proteinuria  3g in 24h Oliguria o < 400 ml/24 h o <60 ml/2h Disturbi visivi, cefalea, alterazioni coscienza Dolore epigastrico Edema polmonare, cianosi HELLP

H.E.L.L.P. H Hemolysis EL Elevated Liver LP Low Platelets Compare prima della 36a sett. Può complicare pre-eclampsia o presentarsi isolata (da Bottini, 2002)

Anestesia The Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom (1973-2002) UK Maternal Enquire 2000-2002

Anaesthesia mortality

Ostetricia Incremento di taglio cesareo in Anestesia Loco-Regionale Nuove tecnologie Nuovi farmaci Linee Guida Società Scientifiche Minimo monitoraggio

Mortalità per Taglio Cesareo in USA 1,9 / milione in anestesia locoregionale 32,3 / milione in anestesia generale Anestesia sesta causa di morte per mancata intubazione e difficoltà di ventilazione Hawkins JL Anesthesiology 1997; 86

Mortalità in Anestesia Ostetrica 3 decessi per 1.000.000 maternità Responsabile del 1.5% delle morti totali (6 casi/391) UK Maternal Enquiry 2000-2002

Substandars Care In alcuni casi le morti materne si verificano nonostante cure e interventi esemplari: morti inevitabili In altri casi un approccio o un management diverso potrebbero evitare un esito fatale: trattamento inadeguato

Mortalità per substandard care Tromboembolia Cause cardiache Suicidio Sepsi Gr. ectopica Ipertensione Embolia amniotica Emorragie Anestesia UK Maternal Enquiry 2000-2002

Decessi per anestesia Tutte anestesie generali per scelta materna 2 casi in sale parto isolate: second pair of hands 1 caso ab ingestis: obesità, profilassi anti-H2? 2 casi assenza di capnometro 1 caso mancato controllo dell’apparecchio di anestesia Giovani anestesisti con scarsa esperienza ostetrica: specializzandi

“early consultant to consultant referral” Anaesthesia Reccomandations: “early consultant to consultant referral” Management planning in high risk High risk cases: ask for assistance Dedicated obstetric anesthesia services Anesthesia training: airway management Monitoring Invasive monitoring Intensive care GM Cooper, UK Maternal Enquiry 2000-2002

Linee Guida SIAARTI I Raccomandazioni per il monitoraggio di minima in anestesia, 1990-1997 Raccomandazioni per le caratteristiche strutturali e tecnologiche delle terapie intensive, 1997 Raccomandazioni per il post-operatorio, 1991-1997 Raccomandazioni per la valutazione pre-operatoria, 1992-1998 Raccomandazioni per l’anestesia nel Day Hospital 1996-1997

Linee Guida SIAARTI II Raccomandazioni per Ipertermia Maligna, 1997 Linee giuda per il trattamento del dolore post-operatorio, 1998 Linee guida per il trattamento del trauma cranico maggiore, 1998 Raccomandazioni per il trattamento anestesiologico del paziente cardiopatico,2000 Anestesia per il day surgery, 2000 Raccomandazioni per intubazioni difficili 2000, 2005 (in press)

Ostetricia: rischio di complicanze correlate alla gestione delle vie aeree Aumento generale del peso e del volume addominale Edema da imbibizione dell’interstizio delle mucose delle vie aeree Riduzione della capacità funzionale residua Aumento del consumo di ossigeno Riduzione del pH gastrico, ridotta funzione dello sfintere gastroesofageo

The ASA Difficult Airway Algorithm.

EBM - RCTs in Obstetrical Anaesthesia Survey of 340 RTCs Period between 1985-1994 73% randomized without further description 54% blinding inadequately described 61% no description of withdrawals high risk of bias and contamination JS Bender- Can J Anaesth 1997;44

low incidence of adverse events attributable to anesthesia the commonest adverse outcomes are minor (nausea and vomiting) and are within the common range of human experience, usually self-terminating caution must be exercised in assuming that goodquality outcomes are achievable by all (Cochrane Collaboration, 1995)

Concause anestesiologiche: 20 casi 30 17 17 14 12 7 1 2 5 1 UK Maternal Enquiry 2000-2002

Emorragia Massiva > 1500 ml nella giovane donna i segni di emorragia possono essere tardivi!! allertarsi per i casi a rischio: prevedere-pianificare creare protocolli specifici condivisi coinvolgimento contemporaneo di tutti: non abbandonare il campo, sottostimare le perdite contattare centro trasfusionale allertare terapia intensiva monitoraggio invasivo, accessi vascolari importanti Il trattamento deve essere estremamente aggressivo UK Maternal Enquiry 2000-2002

Pulse pressure/blood pressure American College of Surgeons Classification of Acute Hemorrhage Class I II III IV Blood loss (mL) < 750 750–1500 1500–2000 ≥ 2000 Blood volume loss < 15% 15%–30% 30%–40% ≥ 40% Pulse rate < 100 > 100 > 120 ≥ 140 Pulse pressure/blood pressure N  Cap refill Delayed

Saline + packed red cells (PRC) American College of Surgeons Classification of Acute Hemorrhage Class I II III IV Resp. rate 14–20 20–30 30–40 > 35 Urine output > 30 mL/hr 5–15 Negligible Mental status Slight anxious Mildly anxious Anxious confused Confused lethargic Fluids Saline Saline + packed red cells (PRC) Saline + PRC

Cause di substandard care scarsa comunicazione tra operatori sottostima della gravità diagnosi errata trattamento errato o subottimale terapia intensiva non disponibile mancanza di protocolli UK Maternal Enquiry 2000-2002

EMERGENZE OSTETRICHE QUANTO SI MANIFESTANO IN TRAVAGLIO Distacco di placenta: nel 20% Rottura d’utero: nel 50% Prolasso di funicolo: nell’80% Embolia da liquido amniotico: nell’80% Alterazioni gravi del CTG: nel 70% Distocia di spalla: nel 100%

Allargando il ricorso al TC….. 1200 parti/anno e 60 guardie di 12h/anno % di CTG con queste caratteristiche in periodo espulsivo = 10‰ (1 su 100) Se la percentuale di TC = 15%, 10.2 casi in un anno probabilità di trovarsi di fronte a una situazione simile 1 ogni anno e 3 mesi Se la percentuale di TC = 30% 8.4 casi in un anno probabilita' di trovarsi di fronte a una 1 ogni anno e 5 mesi

UN’ASSISTENZA OSTETRICA MEDICALIZZATA IMPROPRIA PUO’ ESSERE CAUSA DI EMERGENZE manovra di Kristeller rottura d’utero eccesso di ossitocina alterazioni gravi del CTG induzione impropria con PG distacco di placenta amnioressi intempestiva prolasso di funicolo dilatazione manuale rottura d’utero

CLASSIFICAZIONE DELL’URGENZA La classificazione NCEPOD* è stata validata e si è dimostrata predittiva sugli esiti neonatali. Individua 4 gradi di urgenza: GRADO 1 rischio di morte immediato per la donna o per il feto Es: bradicardia fetale severa, prolasso di funicolo, rottura d’utero, distacco di placenta, embolia da LA. GRADO 2 rischio non immediato di morte per la donna e per il feto Es: emorragia materna antepartum, arresto della dilatazione con alterazioni del CTG. GRADO 3 assenza di rischio immediato per la vita della madre o del feto ma necessità di favorire il parto in tempi brevi Es: donna in travaglio già in nota per un TC programmato. GRADO 4 TC programmato effettuato secondo i tempi stabiliti dallo staff. * NCEPOD: National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths. Report of the National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths1992/3. London; 1995.

INTERVALLO DECISIONE –PARTO PER TC D’URGENZA Standard internazionale: 30’ (effettuato nel 46% casi urgenza grado 1 !) Evidenza scarsamente supportata, non è una soglia “assoluta” Intervallo breve: misura della qualità dell’assistenza Intervallo > 75’: esiti neonatali peggiori (RR 1.7 Apgar 5’ <7) e materni Intervalli molto brevi associati con rischi materni Thomas J, BMJ 2004

EMOZIONI VADEMECUM Panico manifesto Disordine collettivo Tutti fanno di tutto, chi fa che cosa? Chi coordina?

Scottish Confidential Audit of Severe Maternal Morbidity First Annual Report - 2003

Scottish Confidential Audit of Severe Maternal Morbidity First Annual Report - 2003

Scottish Confidential Audit of Severe Maternal Morbidity First Annual Report - 2003

Scottish Confidential Audit of Severe Maternal Morbidity First Annual Report - 2003

Scottish Confidential Audit of Severe Maternal Morbidity First Annual Report - 2003

Scottish Confidential Audit of Severe Maternal Morbidity First Annual Report - 2003

Scottish Confidential Audit of Severe Maternal Morbidity First Annual Report - 2003