STUDIO RETROSPETTIVO SULL’UTILIZZO DI FARMACI ANTIPSICOTICI NEL TERRITORIO DELL’AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N° 1 “TRIESTINA” Dipartimento di Salute Mentale dell’ASS1 - medici, infermieri e altri operatori sanitari. Università degli Studi di Trieste - Tullio GIRALDI, Elisabetta MARTINIS, Cristina FURIAN S.C. Assistenza Farmaceutica ASS1 - Pietro BROUSSARD, Stefano PALCIC

PROTOCOLLO DELLO STUDIO OBIETTIVI CARATTERISTICHE DEMOGRAFICHE E LE VARIABILI EPIDEMIOLOGICHE DELLA POPOLAZIONE DEI PAZIENTI AFFETTI DA PSICOSI A TRIESTE ABITUDINI PRESCRITTIVE E APPROPRIATEZZA DELLE PRESCRIZIONI ALL’INTERNO DEL DSM DI TRIESTE COST-EFFECTIVENESS DEL TRATTAMENTO CON ANTIPSICOTICI ALL’INTERNO DEL DSM DI TRIESTE

COINVOLTI I 4 CENTRI DI SALUTE MENTALE DEL DSM STRUMENTI E METODO COINVOLTI I 4 CENTRI DI SALUTE MENTALE DEL DSM E IL SAR CRITERI D’ INCLUSIONE NEL CAMPIONE: ETÀ COMPRESA TRA I 18 E I 65 ANNI INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO F20-F29 E F30-F32 SECONDO L’ICD-10 CONTATTO ALMENO MENSILE CON IL CSM DI RIFERIMENTO DA ALMENO 1 ANNO ALMENO LA PRESCRIZIONE DI 1 O PIÙ ANTIPSICOTICO NEL 2007 SCHEDA DI RILEVAMENTO DATI “1° PARTE RILEVAZIONE” SCHEDA DI RILEVAMENTO DATI “2° PARTE: ANALISI RETROSPETTIVA DELLE PRESCRIZIONI” “CENSUS DAY” 5 SETTEMBRE 2007 :

587 SOGGETTI INCLUSI NEL CAMPIONE 1356 prescrizioni (ultime 5) LA REALTÀ CLINICA TRIESTINA Ugo Pierri: "Tarocchi – Il Matto" (serie; anno 1987)

CARATTERISTICHE DEI SOGGETTI INCLUSI NEL CAMPIONE 54% UOMINI 46% DONNE 89%  F20-29 / SCHIZOFRENIA 11%  F30-31 / DISTURBO BIPOLARE ABUSO DI SOSTANZE PSICOTROPE Diagnosi No Sì F20-F29 85.5% 14.5% F30-F31 71.7% 28.3% Totale 84.2% 15.8%

HONOS Anche se circa il 27% del campione non manifesta alcuna coscienza del disturbo psichiatrico di cui soffre, la restante parte dimostra livelli crescenti di consapevolezza ed il 45% circa è in grado di autogestire il suo disturbo senza particolari problemi. Interessante rilevare che, pur all’interno di un gruppo caratterizzato da severità psicopatologica,oltre il 70% veniva considerato, a causa del buon rapporto col servizio, a bassa “gravosità” sec. la Honos. La maggior parte dei soggetti presentava punteggi elevati alla Honos per quanto riguarda l’autonomia nella vita quotidiana (quasi la metà una cura di sé adeguata, circa un terzo buona autonomia strumentale), ed una polarizzazione tra disabilità lavorativa ed elevato funzionamento in tale area (circa un terzo del campione ciascuno), pur con rete sociale scarsa nel 63% dei casi. Hobby o interessi attivi erano presenti nella metà dei soggetti (48,8%), mentre il carico familiare veniva definito grave o marcato nel 17% dei casi.

Trattamenti La frequenza dei contatti col CSM si mostra alta per la metà dei soggetti del campione (49%), con almeno due contatti al mese, il che viene nella Regione FVG considerato indicatore di alta utilizzazione. Il 32% ha un contatto mensile, mentre solo il 19% mostra una rapporto sporadico o episodico pur essendo registrata una prescrizione di terapia antipsicotica. Il luogo prevalente di assistenza risulta essere la struttura del servizio, in misura molto minore l’abitazione, ed in circa un quarto dei casi entrambi. Questi dati documentano la mobilità e la flessibilità del servizio che si adegua ai bisogni di cura in modo personalizzato e raggiunge le persone con disturbo psicotico severo nel luogo di vita in una grande percentuale dei casi (42%).

Trattamenti (2) Riguardo ai trattamenti ricevuti, si rileva come il trattamento farmacologico si collochi in un range di interventi integrati che include, in un gradiente di complessità crescente, colloqui di sostegno, interventi sulla rete familiare e sociale, interventi riabilitativi e socializzanti, sostegni economici. La percentuale che riceve “solo” farmaci è del 6,6, che sale al 17% includendo colloqui di sostegno. Oltre il 65% riceve invece un package of care di almeno 3 tipi di intervento. Benchè non sia definita la natura e le modalità del case- management, va rilevato che la maggioranza delle persone (67%) avevano un operatore di riferimento individuato al di là del medico psichiatra.

Attività e prestazioni Su 587 soggetti, 205 sono stati accolti sulle 24 ore negli ultimi 9 mesi (del 2007) per complessivi 4762 gg In media 5,11 episodi critici per soggetto inclusa l’osservazione temporanea in SPDC 50 giornate di TSO complessive Osservazione temporanea in SPDC: in media 1,4 gg TSV 31,5 gg per soggetto TSO 7,14 gg per soggetto 26,97 prestazioni socioriabilitative per ciascuno (tot 9144) 33,02 attività cliniche per ciascuno (tot 1737) Circa 500 persone hanno ricevuto una prescrizione di durata superiore ai 6 mesi.

LA QUALITÀ DI VITA DEL PAZIENTE

Tempi medi di somministrazione principio attivo antipsicotico (n= 1356) con SAR incluso PRINCIPIO ATTIVO n T.MED (gg) MIN MAX Amisulpiride 21 282 16 942 Aripiprazolo 26 268.6 4 1708 Clozapina 100 1040.3 5 3779 Olanzapina 274 636.8 0 2804 Quetiapina 120 310.9 2 2804 Risperidone 185 642.1 1 2804 Tot. Antipsicotici Atipici 726 616.4 0 3779 Aloperidolo 222 545.5 1 2804 Clotiapina 12 676.9 8 2634 Flufenazina 1 48 - - Levomepromazina 7 574.1 22 2804 Levosulpiride 5 625.4 64 1231 Perfenazina 4 117.7 29 167 Pimozide 5 230.4 4 636 Promazina 5 1562.2 105 2804 Sulpiride 1 241 - - Tiapride 5 365.8 9 945 Tioridazina 16 746 172 1997 Zuclopentixolo 3 521.3 61 1382 Tot. Antipsicotici Tipici 288 566.5 1 2804 Aloperidolo L.A./D. 196 949.4 3 2804 Flufenazina L.A./D. 98 1197.1 24 2804 Perfenazina L.A./D. 5 778.8 153 2804 Risperidone L.A./D. 25 231.3 9 638 Zuclopentixolo L.A./D. 3 237 144 289 Tot. A. L.A./D. Tipici 300 1020.8 3 2804 Tot. A. L.A./D. Atipici 25 231.3 9 638 Tot. Antipsicotici L.A./D. 325 960.1 3 2804

Conclusioni il campione selezionato nello studio appare rappresentativo dell’utenza in carico al DSM nell’anno in questione per quanto riguarda le condizioni psicotiche prese in esame (circa la metà). Non risultano differenze significative tra i CSM Considerando la lunga durata media delle condizioni psicotiche nel loro insieme (Eaton), è spiegabile che nelle fasce d’età superiori ai 35 aa si registri il maggior numero di casi.

Conclusioni il servizio si dimostra di per sé è in grado di disporre una rete assistenziale caratterizzata da integrazione e globalità degli interventi e soprattutto da alta qualità relazionale, specie se si considera che i principi dell’accessibilità / bassa soglia, della negoziazione e dell’alleanza terapeutica, nella considerazione del punto di vista dell’utente e dei familiari, sono alla base dell’operatività quotidiana (Mezzina e Johnson, 2007). Ciò pare determinare un grado elevato di compliance nella popolazione servita, anche e nonostante la severità delle condizioni psicotiche qui prese in esame. Inoltre, la relazione che esiste tra frequenza quotidiana e bassa compliance dimostra che il setting del servizio è offerto come principale medium terapeutico nei casi di difficile adesione, proprio allo scopo di mantenere e migliorare la relazione. Laddove tale rete non appare sufficiente, in particolare qualora si tratti di utenza con cui non è facile mantenere l’ingaggio nella relazione, il servizio si dimostra in grado di mettere in atto dispositivi di garanzia per meglio assicurare il lavoro terapeutico dal punto di vista della continuità e della consistenza degli interventi, attraverso modalità che vengono riconosciute a livello internazionale come evidence-based.

Conclusioni Grazie alla grande accessibilità, dimostrata dalla frequenza quotidiana, alla mobilità del servizio stesso, alla continuità terapeutica viene mantenuta una relazione che tende a costruire alleanza terapeutica. La compliance quindi non appare come variabile indipendente dal trattamento, ovvero come qualità o atteggiamento del soggetto, proprietà della sua condizione psicopatologica, o legata al modello di disagio o di malattia o a fattori culturali aspecifici, ma come variabile dipendente dal trattamento, dalle modalità di erogazione dei servizi, e dal contesto socioculturale specifico. In questo senso va altresì posto l’accento sull’attenzione alla recovery, all’autodeterminazione ed a responsabilizzazione ed alla concordance therapy, oltre alle variabili del contesto socio familiare (in termini ad esempio di psicoeducazione).