TRIESTE 5 FEBBRAIO 2007

L’Intervento Cognitivo-Comportamentale di gruppo nel Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura Vendittelli, Veltro, Oricchio, Bazzoni, Rosicarelli, Polidori, Morosini Centro Scientifico Editore 2003

Curriculum dell’Intervento (1) Inizio Introdotto per la prima volta con successo presso lo SPDC del San Filippo Neri di Roma nell’anno 2000 Introdotto a Campobasso nel secondo semestre 2001 Elaborazione e Pubblicazione del Manuale (Vendittelli et al., 2003; Centro Scientifico Editore, TO). Selezionato tra le pubblicazioni dell’anno 2003 come novità di interesse editoriale scientifico al Congresso Nazionale della Società Italiana di Epidemiologia Psichiatrica (Sirmione, novembre-2003)

Curriculum dell’Intervento (2) Esperienze e Valutazione Prime applicazioni con risultati positivi ad Arezzo, Fabriano, Foggia, L’Aquila, Roma, Trento Presentazione dei risultati di efficacia a 2 anni ai congressi della SIEP a Nocera (SA), SITCC a Verona e Napoli, SOPSI a Roma nel 2004, AIAMC a Milano nel 2005. Pubblicazione dei risultati a due anni su Riviste Scientifiche

Curriculum dell’Intervento (3) Formazione Formazione per gli SPDC di Arezzo, Firenze, Trento, (2004/2005); Campobasso (2006), Formazione per 50 operatori del SSN organizzato dall’Istituto Superiore di Sanità a Roma ad Aprile 2004. Formazione per 80 operatori del SSN delle Regioni Basilicata, Abbruzzo, Marche, Molise e Puglia, organizzato dalla Lilly in 2 corsi (Pescara e Trani, 2006) Promozione di una ricerca nazionale (Studio Controllato Randomizzato, tipo Cluster) per la valutazione di efficacia e della diffusibilità a cura dell’Istituto Superiore di Sanità su 12 SPDC. Formazione degli operatori nel mese di settembre 2005 ad Arezzo

in SPDC non è scontata; ottenere tale collaborazione è un La collaborazione dei pazienti ricoverati in SPDC non è scontata; ottenere tale collaborazione è un obiettivo prioritario del nostro lavoro.  

Nella vostra esperienza i pazienti che si ricoverano: Sanno perché si sono ricoverati? Sì, la gran parte No, meno dell’età Conoscono gli scopi del ricovero? Sì, la gran parte No, meno dell’età Si spaventano, si vergognano, si arrabbiano, si colpevolizzano per il ricovero Sì, la gran parte No, meno dell’età Sanno cosa è il disturbo di cui soffrono Sì, la gran parte No, meno dell’età Sanno come si cura Sì, la gran parte No, meno dell’età Sanno cosa significa essere vulnerabili Sì, la gran parte No, meno dell’età Collegano i fatti della vita alla crisi che ha determinato il ricovero Sì, la gran parte No, meno dell’età Tot 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7

Obiettivo Generale dell’Intervento Ottenere la partecipazione attiva ed informata alle cure

Obiettivi Specifici per il Servizio Migliorare il coinvolgimento, la gratificazione professionale, la motivazione soprattutto per gli infermieri contrastando il fenomeno del burn-out. Migliorare la rilevazione delle informazioni sullo stato mentale dei pazienti in un contesto di relazioni per un periodo di tempo molto lungo (quasi due ore!) Migliorare la conoscenza degli infermieri di alcuni aspetti del disturbo che per anni sono stati di esclusiva competenza medico-psicologica anche nell’ottica di una migliore circolazione condivisa delle informazioni cliniche tra medici, psicologi ed infermieri (debriefing)

Obiettivi Specifici per i Pazienti AiutarLi a vedere il ricovero come un momento di riflessione e di approfondimento delle proprie “problematiche” Fornire loro informazioni e migliorare quindi la conoscenza sulla malattia/disturbo AiutarLi nel dare spiegazioni sulla natura del disturbo sulla base del modello stress-vulnerabilità-coping Aumentare l’adesione alla terapia farmacologia sia in reparto che dopo la dimissione Ridurre il loro isolamento attraverso la condivisione delle esperienze della malattia Migliorare l’autocontrollo, il senso di autoefficacia e quindi di autostima

I Sistemi Motivazionali Interpersonali Attaccamento/Accudimento Collaborazione per uno scopo congiunto Competizione Sessualità Durante il ricovero si verifica una ipertrofia della competizione aggressiva a discapito degli altri sistemi motivazionali

Obiettivi ed Indicatori di Efficacia Diminuire il numero di comportamenti aggressivi e violenti in reparto Diminuire il numero di allontanamenti dal reparto non concordati Diminuzione delle riammissioni volontarie e in TSO Miglioramento del clima di reparto Miglioramento della soddisfazione dei ricoverati e dei familiari Miglioramento della soddisfazione degli operatori

Si svolge secondo la modalità dell’apprendimento attivo Il lavoro di gruppo in SPDC si ispira al modello “stress-vulnerabilità-coping” (Zubin & Spring, 1977 e successive modifiche) Si svolge secondo la modalità dell’apprendimento attivo Le tecniche utilizzate appartengono alla terapia cognitivo-comportamentale ed al “modello psicoeducativo integrato”

Logistica del lavoro di gruppo Orario: 1 h e mezza circa divise in due parti intervallate dal “succo break”. Dopo il “briefing” del mattino e prima delle visite individuali. I materiali occorrenti, le due lavagne, i pazienti seduti tra gli operatori in semicerchio, di fronte alle lavagne. Il ruolo degli infermieri nella convocazione dei pazienti e l’importanza della loro presenza nel lavoro di gruppo. Un Conduttore: si muove liberamente nello spazio tra le persone. Un co- Conduttore: alla lavagna. Tra i due conduttori esiste un feed-back continuo durante la seduta e nell’intervallo.

Lo stile del Conduttore Assertivo nel far rispettare le regole Maieutico quanto più possibile Conduce la seduta in modo giocoso Si riferisce continuamente al modello che ispira il lavoro:stress-vulnerabilità-coping Non appena possibile e soprattutto nei momenti di tensione, normalizza le esperienze riferite dai pazienti Conduce la seduta comunicando in modo “efficace” “con ascolto attivo” “Rinforza”i comportamenti desiderabili Non interpreta ma sintetizza, ricorda, accosta, riassume, incoraggia a parlare Nel lavoro di gruppo si ispira alle tecniche cognitivo-comportamentali di base applicate in modo flessibile

La maieutica(dialogo socratico) applicata al gruppo Il paziente “primo esperto” della malattia La domanda è il presupposto del dialogo: deve essere chiara, breve, semplice da comprendere, utilizzare il linguaggio comune; A volte è preceduta da una introduzione preparatoria( es “normalizzazione”) Se un paziente non risponde, è bloccato, si passa tempestivamente al paziente successivo Se un paziente fornisce una risposta non opportuna, si chiede un commento da parte di un altro paziente che presumibilmente fornirà una risposta corretta Se un paziente fornisce una risposta relativamente corretta il Conduttore la perfeziona valorizzandone gli aspetti positivi Gli strumenti operativi per “ il parto” del pensiero: sintesi interlocutorie, incoraggiamento continuo, rassicurazione, accostamenti, richiami, provocazioni benevole, uso della mimica e della comunicazione scherzosa, domande di chiarimento, “rinforzo” continuo

All’inizio di ogni seduta il Conduttore chiarisce che gli scopi del ricovero sono: Il superamento dei sintomi della crisi L’apprendimento delle notizie che serviranno dopo il ricovero per evitare altre crisi

Schema Generale di un Incontro Preparazione del Setting Introduzione: Scopo ed Obiettivi del gruppo Regole del gruppo Nuovi Pazienti: Presentazione La verifica del lavoro del pomeriggio del giorno precedente Riassunto dell’incontro del giorno precedente Tema del giorno (continuare con il modulo precedente oppure iniziare il nuovo moduloi) Chiusura (assegnazione dei compiti per il pomeriggio)

Struttura della seduta Si procede con le domande successive Dove indicato si riportano grafici e schemi riassuntivi Il “succo break” La sintesi del lavoro svolto Il co-conduttore scrive alla lavagna le domande alle quali i pazienti risponderanno durante il lavoro del pomeriggio rivolto a rinforzare l’apprendimento Il Conduttore ringrazia i pazienti dando loro l’appuntamento per l’indomani.

FONDAMENTALI (irrinunciabili-da affrontare in sequenza) TEMI: FONDAMENTALI (irrinunciabili-da affrontare in sequenza) La crisi- cosa è successo prima del ricovero Stress –vulnerabilità-coping Gli psicofarmaci Riconoscimento dei segni precoci di crisi

OPZIONALI Abuso alcolico Allucinazioni Delirio e pensiero psicotico Ansia e paura Idee di suicidio Disturbi dell’umore Disturbi della personalità rabbia (cluster B) vantaggio secondario (cluster B) Trattamento Sanitario Obbligatorio

LA CRISI - COSA E’ SUCCESSO PRIMA DELLA CRISI 1) si chiede ad ogni paziente di riferire i sintomi della crisi per cui è stato ricoverato 2) cosa è successo prima del ricovero? 3) definizione di “eventi stressanti”

STRESS- VULNERABILITA’- COPING 1) definizione di “stress” 2) gli eventi stressanti sono di tutti, tutti si stressano perché solo alcuni si ammalano? 3) definizione della “vulnerabilità allo stress” 4) definizione delle strategie atte a diminuire la vulnerabilità allo stress. 5) enfasi sugli psicofarmaci quali strumenti idonei a diminuire la vulnerabilità allo stress 6) assegnazione dei compiti per il lavoro del pomeriggio

PSICOFARMACI 1) verifica del lavoro svolto nel pomeriggio, 2) definizione del termine “psicofarmaci” (farmaci per la mente), 3) come funzionano gli psicofarmaci? (regolarizzano la comunicazione tra le cellule del cervello) 4) si chiede ai pazienti di citare il nome di qualche psicofarmaco, in base alle risposte si costruiscono le singole categorie degli psicofarmaci:antipsicotici, antiansia, anti depressivi, regolatori dell’umore, Segue >>

6) gli effetti collaterali, 5) Si definisce la funzione dei farmaci appartenenti alle singole categorie: - ANTIPSICOTICI: per curare la psicosi intesa come perdita della capacità di riconoscere la realtà dalla propria immaginazione. -  ANTIANSIA; ansia definita come paura immotivata ed intensa, con sintomi caratteristici. -  ANTIDEPRESSIVI: per curare la depressione intesa come tristezza profonda, persistente, immotivata ed intensa, con sintomi caratteristici. -  REGOLATORI DELL’UMORE, per la cura dei disturbi dell’umore inteso come stato d’animo compreso tra la gioia e la tristezza. 6) gli effetti collaterali, 7) un gioco con i pazienti: ognuno viene invitato a stabilire, in base alla conoscenza acquisita, la propria terapia. Si assegnano i voti, 8) vengono assegnati i compiti per il lavoro del pomeriggio.

SEGNI PRECOCI DI CRISI 1) verifica del lavoro del pomeriggio 2) su una lavagna vengono riportati i segni della crisi 3) sull’altra lavagna viene scritto “segni precoci di crisi” 4) si definisce cosa si intende con tale termine 5) ogni paziente è invitato a descrivere i propri s.p.c. 6) viene definito cosa è opportuno fare nel caso di comparsa dei s.p.c 7) vengono assegnati i compiti per il lavoro del pomeriggio

Criteri di esclusione per la valutazione Non residenti nel bacino di utenza del DSM Disturbi Psico-Organici Età superiore ai 64 anni Ricoveri di 1-2 giorni Allettati per malattie, traumi Doppia diagnosi in cui l’“Abuso” sia molto grave Ritardo Mentale Ricoverati per motivi di giustizia

Ricoveri e Tso prima dell’ICCG (P0) e ricadute con riammissioni in TSO negli anni successivi (P1,P2,P3,P4) Periodo Ricoveri Ricadute N (%) Tso Riammissioni in Tso. P0 150 58 (39%) 16 10 P1 171 46 (27%) 18 3 P2 181 43 (24%) 14 2 P3 129 31 (24%) 8 P4 102 25 (24%) X² (df) p = 11.8 (4) .02 16.5 (4)

Periodo Schizofrenie Depressione Bipolare Personalità P0 r=150 Tabella 1. Pazienti ricoverati (n) e proporzione di ricadute entro l’anno ( ). N.B.: r = ricoveri totali; in rosso il numero di ricadute Periodo Schizofrenie Depressione Bipolare Personalità P0 r=150 69 (48%) 33 7 (43%) 3 25 (48%) 12 41 (22%) 9 P1 r=171 64 (25%) 16 15 (33%) 5 37 (19%) 7 49 (39%) 19 P2 r=181 67 (18%) 12 28 (29%) 8 30 (19%) 6 50 (34%) 17 P3 r=147 60 (20%) 13 18 (28%) 5 25 (20%) 5 17 (41%) 7 P4 r=102 50 (26%) 13 11 (27%) 3 28 (21%) 6 13 (31%) 4 X² d.f.) p = 18.4 (4) .001 0.7 (4) .95 10.2 (4) .04 3.6 (4) .45

Atmosfera di reparto: 2 3 4 5 1 Periodo 2000-2005 Media (ds) Colore medio ANoVA F (df) p< P0 2.8 (1.2) P1 2.3 (1.1) P2 1.3 (0.8) P3 1.2 (0.5) P4 1.3 (0.6) F=115.7 (4) P < .001 3 3 2 1 1 1 1

Disponibilità del personale (0,5) (0,7) Cortesia del personale Questionario soddisfazione confronto 1° semestre “2001 - 2005” P = Periodo; 0 = l’anno prima dell’ICCG; Media (ds) Item =1 =3 =5 P0 P1 P2 P3 P4 Anova df = 4 Assistenza ricevuta 4,25 (0,7) 4,40 (0,8) 4,61 (0,6) 4,48 (0,6) 4,41 (0,8) F = 5.7 P < .001 Disponibilità del personale 4,32 4,52 4,67 (0,5) 4,60 4,50 (0,7) F = 7.2 Cortesia del personale 4,31 4,40 4,72 4,51 4,47 F = 7.6 Informazioni ricevute 4,27 4,59 4,48 4,44 P < .002 Attività di reparto 3,97 (1,2) 4,62 4,33 4,39 (0,9) F = 9.1

FINE

ABUSO DI ALCOLICI obiettivo: aiutare i pazienti a considerare l’abuso di alcol come un problema che merita attenzione come qualunque altra malattia per cui vanno cercate le risorse necessarie quando l’alcol è un problema? Si tende a sottolineare che l’alcol è un problema non solo quando è in eccesso dipendenza: tolleranza ed astinenza i danni fisici e mentali dell’abuso alcolico cosa si può fare?

ALLUCINAZIONI Obiettivi del modulo: “normalizzazione” del fenomeno definizione dei confini del disturbo collegamento al pensiero ed alle situazioni stressanti strategie di coping   Prima della seduta di gruppo un operatore chiede al paziente con il quale si intende lavorare se è disponibile ad affrontare l’approfondimento del tema

ALLUCINAZIONI fasi del lavoro si chiede al paziente di raccontare i fenomeni dispercettivi il conduttore non interviene se non con un atteggiamento “normalizzante” chiede ad ogni paziente di raccontare esperienze personali al riguardo invita tutti gli altri pazienti a porre domande di chiarimento il Conduttore pone domande integrative per avere un quadro chiaro e per fornire un modello di riflessione sintetizza il materiale emerso strategie di coping compiti per il pomeriggio

PENSIERO PSICOTICO (delirio) preferiamo parlare di pensiero psicotico e non utilizzare la parola”delirio” psicosi= temporanea perdita della capacità di distinguere il vero dall’immaginario   il lavoro si ispira alla terapia cognitiva delle psicosi (Fowler, Perris, Turkingdon) prima di iniziare la seduta chiediamo al paziente con il quale si intende lavorare la sua disponibilità

Obbiettivi che il paziente consideri il pensiero d. come un sintomo di malattia che perlomeno abbia qualche dubbio sulla realtà delle proprie convinzioni il paziente si alleni a riconoscere il contesto interno ed esterno che favorisce il peggioramento della sofferenza sia capace di pensare alle strategie di coping

Fasi del lavoro invitiamo il paziente ad illustrare il suo pensiero il co-Conduttore scrive “pensiero psicotico” il conduttore adotta un atteggiamento “normalizzante” già in questa fase fa riferimento allo stress appena può chiede agli altri pazienti se hanno avuto fenomeni simili e di illustrarli brevemente chiede ai pazienti di rivolgere al paziente in primo piano, domande di chiarimento si invitano tutti i pazienti a trovare delle spiegazioni dei motivi che possono determinare la psicosi si chiede ad ogni paziente cosa è opportuno fare

ANSIA E PAURA Usiamo indifferentemente l’uno o l’altro termine. Non poniamo attenzione particolare alle singole patologie ansiose   Obbiettivo del lavoro: imparare a riconoscere i vari aspetti di questa emozione (corporeo, cognitivo, affettivo) e distinguere gli aspetti normali da quelli patologici.

Fasi del lavoro domande da sviluppare cosa si intende per ansia come si manifesta l’ansia(gli aspetti) le differenze tra ansia normale e patologica strategie per affrontare l’ansia patologica

IDEE DI SUICIDIO utilità diagnostica(presenza e gravità delle idee di morte) classificazione a 4 livelli: 0 assenti;1 sporadiche;2 frequenti senza un vero progetto; 3 frequenti con chiaro progetto significato terapeutico : le idee di morte sono un sintomo di disagio mentale in genere si tratta di crisi superabili esistono strategie per superarle

Il conduttore fa una premessa per il lavoro da affrontare FASI DEL LAVORO Il conduttore fa una premessa per il lavoro da affrontare Chiede ad ogni paziente se negli ultimi 15 giorni ha pensato alla morte. In caso affermativo richiede ulteriori specificazioni Sempre in modo induttivo sintetizza i disturbi mentali che più frequentemente si accompagnano alle idee di morte Costruisce insieme ai pazienti le strategie idonee ad affrontare il problema

TRISTEZZA E GIOIA Il Co- Conduttore scrive sulla lavagna: “disturbi dell’umore” Domande poste ai pazienti rivolte a definire l’umore quale stato d’animo compreso tra tristezza e gioia Quando la gioia e la tristezza sono da considerare patologiche Strategie di coping

RABBIA Indicato nei casi in cui, come nel disturbo borderline di personalità, esiste un disturbo del controllo della rabbia Si scrive alla lavagna: “quando la rabbia diventa un problema” Quali sono le situazioni che scatenano la rabbia quando la rabbia è un problema Sintesi del Conduttore sulla rabbia di funzionale Cosa si può fare per affrontare la rabbia patologica

VANTAGGIO SECONDARIO DEL DISTURBO Ogni paziente è invitato a riferire comportamenti o fatti in proposito Ad ogni paziente viene chiesto di dire come si sente rispetto a questi fatti Cosa si può fare per affrontare la situazione disturbante? Sintesi del lavoro svolto e preghiera standard “ O Signore dammi la forza di accettare quello che non posso cambiare, il coraggio di cambiare quello che posso cambiare, la saggezza di distinguere l’una cosa dall’altra” scrive alla lavagna: “come affondare quello che non ci piace e che ci fa soffrire del comportamento degli altri”

TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO Obiettivi: a) migliorale la collaborazione b) informare meglio c) abbassare il numero di TSO Fasi: Premessa del Conduttore Cosa significa la sigla TSO In quali circostante viene fatto il TSO? Come viene fatto Quali sono i diritti del paziente Ogni paziente è invitato ad esprimere emozioni e pensieri rispetto al TSO. Atteggiamento empatico del Conduttore Cosa potrà fare il paziente in futuro per evitare il TSO?

Come si è svolta una seduta (1) (pag. 65 del manuale) Il conduttore ha chiesto perché … si chiamavano psicofarmaci. Carlo ha risposto “perché sono farmaci che agiscono sul cervello” Dario ………………… Carlo ha chiesto in che modo le cellule comunicano tra di loro. “La comunicazione avviene mediante sostanze chimiche che si modificano in quantità e qualità quando una persona sta male”

Come si è svolta una seduta (2) (pag. 65 del manuale) Il co-conduttore ………………… Annibale “Io prendo lo Zyprexa perché ho delle sensazioni strane, come bolle nello stomaco” Il conduttore “… a quali categorie di farmaci appartiene lo Zyprexa …” Annibale non ha saputo rispondere Il conduttore ha precisato “ … e pertanto si chiama antipsicotico”. Il co-conduttore ha quindi scritto sulla lavagna ANTIPSICOTICI e sotto ZYPREXA.

Come si è svolta una seduta (3) (pag. 67 del manuale) Alla fine del lavoro sulla Prima lavagna sono riportate le 4 categorie di farmaci con tutti i nomi commerciali che sono stati segnalati dai pazienti stessi e sotto ogni categoria l’effetto del farmaco Es. per la prima colonna: ANTIPSICOTICI Zyprexa Leponex Serenase Haldol __________________ Riducono le false convinzioni e le allucinazioni

Come si è svolta una seduta (4) (pag. 68 e 69 del manuale) (Il conduttore propone un gioco. Ogni paziente si fa la sua terapia, gli altri pazienti intervengono per correggere o aiutare. Si da un voto ad ogni paziente). Annibale ha detto che per lui sarebbero andati bene un antipsicotico ed un ansiolitico. VOTO 10. (N.B.: Il voto è per la terapia giusta e non per lo Zyprexa)