Epidemiologia dei disturbi mentali Aspetti transculturali Università degli Studi di Trieste Facoltà di Psicologia Corso di Psichiatria Sociale a.a. 2006/2007

Alcune definizioni Epidemiologia  “studio sulla gente” è stata variamente definita: “studio dell’aspetto di massa delle malattie” “studio nel tempo e nello spazio della distribuzione delle malattie nelle popolazioni”

Unità di studio  popolazione o gruppo Obiettivi: stabilire se esistono differenze nella frequenza di comparsa di un disturbo o di una malattia tra due o più popolazioni saggiare ipotesi relative a fattori che sono ritenuti importanti per l’insorgenza o il decorso di un disturbo o di una malattia possono esservi diversi approcci di studio (descrittivo, analitico, sperimentale, teoretico)

Epidemiologia descrittiva Misura la frequenza di una malattia in una popolazione e studia la sua distribuzione secondo le variabili della persona, del tempo e dello spazio. Confronta gruppi o popolazioni con caratteristiche diverse. Tipo di studio: Analisi dei dati di mortalità Studi di prevalenza Studi di incidenza Analisi dati derivanti dai registri di malattia Indagini su popolazioni isolate geograficamente

Epidemiologia analitica Valuta l’associazione tra un fattore di rischio ed una malattia. Confronta individui con o senza una caratteristica per testare un’associazione. Il ricercatore non può decidere l’assegnazione dei soggetti ai due gruppi: assegnazione non controllata.   Tipo di studio: Studio caso-controllo retrospettivo Studio caso-controllo trasversale Studio prospettivo Studio longitudinale storico

Epidemiologia sperimentale Valuta l’efficacia di una cura. Confronta individui o gruppi sottoposti o non sottoposti ad una misura terapeutica o preventiva. Si può decidere riguardo all’assegnazione dei soggetti ai due gruppi: assegnazione controllata.   Tipo di studio: Esperimento clinico controllato (Clinical trial) Esperimento di comunità (Community trial)

Epidemiologia teoretica Costruisce modelli esplicativi o predittivi del manifestarsi delle malattie in una popolazione.

Primi studi epidemiologici in psichiatria Ospedale di “Bethlem” a Londra Tabelle di ricoveri in ospedale psichiatrico e dimissioni dal 1684 al 1787 3.403 pazienti trattati di cui curati 924 (1:3) 1850 Edward Jarvis USA  “Legge di Jarvis” correlazione negativa tra distanza geografica dall’ospedale psichiatrico ed uso dell’ospedale da parte della popolazione residente

Alcune definizioni Morbilità psichiatrica  somma dei disturbi e del disagio mentale grave di una popolazione Si misura in percentuale Prevalenza  percentuale di persone con un certo disturbo in un dato momento Incidenza  numero di nuovi casi diagnosticati in un periodo in una popolazione

Tasso  numero di persone affette da un disturbo o che presentano una determinata caratteristica, per unità di popolazione, per unità di tempo (es. anno o mese o giorno)

Fattori di rischio fattori associati con le variazioni dei tassi nel tempo, nello stesso luogo o in luoghi diversi caratteristiche condizioni che sembrano aumentare la probabilità di comparsa, presente o futura, di un disturbo psichiatrico Il fattore di rischio può essere: causale correlato con la presenza di un altro fattore di rischio sequela del disturbo

l’esistenza di una associazione statisticamente significativa tra disturbo e fattore di rischio non ha necessariamente un valore eziologico Es. schizofrenia e bassa classe sociale, relazioni disturbate nella famiglia e malattia mentale Occorre chiarire la direzione dell’associazione

5 criteri per decidere se una relazione statistica possa avere significato causale 1) Il criterio della sequenza temporale degli eventi. Per essere causale la variabile indipendente deve precedere quella dipendente, per cui nella ricerca eziologica in psichiatria è essenziale identificare con una certa precisione il momento della prima comparsa dei sintomi e della malattia.   2) Il criterio della costanza e della replicabilità delle associazioni in tempi ed in luoghi diversi. La mancanza di questo criterio è decisamente un elemento a sfavore del nesso causale, anche se la sua presenza non è sufficiente a stabilire in modo chiaro e definitivo tale nesso.

5 criteri per decidere se una relazione statistica possa avere significato causale 3) Il criterio della intensità dell’associazione, da non confondere con il livello di significatività statistica. Esempio esistenza di una relazione tipo dose-risposta tra esposizione (dose) e disturbo o malattia (risposta).   4) Il criterio della specificità dell’associazione; esso è importante, ma la mancanza di specificità non esclude la caratteristica causale dell’associazione, anche perché in psichiatria i fattori causali veramente specifici, cioè quelli unici, necessari e sufficienti a determinare la malattia sono veramente rari. 5) Il criterio della plausibilità e della coerenza.

I sistemi di classificazione dei disturbi mentali ICD – 10 DSM – IV

ICD - 10

ICD-10 SETTORE V DISTRURBI PSICHICI E COMPORTAMENTALI F00 -F09 Sindromi e disturbi psichici di natura organica, compresi quelli sintomatici F10 - F19 Sindromi e disturbi psichici e comportamentali dovuti all’uso di sostanze psicoattive F20 - F29 Schizofrenia, sindrome schizotipica e sindromi deliranti F30 - F39 Sindromi affettive (distrurbi dell’umore) F50 - F59 Sindromi e disturbi comportamentali associati ad alterazioni delle funzioni fisiologiche e a fattori somatici F60 - F69 Disturbi della personalità e del comportamento F70 - F79 Ritardo mentale F80 - F89 Sindromi e disturbi da alterato sviluppo psicologico F90 - F98 Sindromi e disturbi comportamentali ed emozionali con esordio abituale nell’infanzia e nell’adolescenza F99 - Disturbo mentale non specificato

F20-F29 SCHIZOFRENIA, SINDROME SCHIZOTIPICA E SINDROMI DELIRANTI ICD-10 SETTORE V DISTRURBI PSICHICI E COMPORTAMENTALI F20-F29 SCHIZOFRENIA, SINDROME SCHIZOTIPICA E SINDROMI DELIRANTI F20 Schizofrenia F21 Sindrome schizotipica F22 Sindromi deliranti persistenti F24 Sindrome delirante indotta F25 Sindromi schizoaffettive F29 Psicosi non organica non specificata

F30-F39 SINDROMI AFFETTIVE (DISTRURBI DELL’UMORE) ICD-10 SETTORE V DISTRURBI PSICHICI E COMPORTAMENTALI F30-F39 SINDROMI AFFETTIVE (DISTRURBI DELL’UMORE) F30 Episodio maniacale F31 Sindrome affettiva bipolare F32 Episodio depressivo F33 Sindrome depressiva ricorrente F34 Sindromi affettive persistenti F38 Altre sindromi affettive F39 Sindrome affettiva non specificata

F40-F48 SINDROMI FOBICHE, LEGATE A STRESS E SOMATOFORMI ICD-10 SETTORE V DISTRURBI PSICHICI E COMPORTAMENTALI F40-F48 SINDROMI FOBICHE, LEGATE A STRESS E SOMATOFORMI F40 Sindromi fobiche F41 Altre sindromi ansiose F42 Sindrome ossessivo-compulsiva F43 Reazioni a gravi stress e sindromi da disadattamento F44 Sindromi dissociative (da conversione) F45 Sindromi somatoformi F48 Altre sindromi nevrotiche

F60-F69 DISTURBI DELLA PERSONALITÀ E DEL COMPORTAMENTO NELL’ADULTO ICD-10 SETTORE V DISTRURBI PSICHICI E COMPORTAMENTALI F60-F69 DISTURBI DELLA PERSONALITÀ E DEL COMPORTAMENTO NELL’ADULTO F60 Disturbi di personalità specifici F61 Altri disturbi di personalità e forme miste F62 Modificazioni durature della personalità non attribuibili a danno o malattia cerebrale F63 Disturbi delle abitudini e degli impulsi F64 Disturbi dell’identità sessuale F65 Disturbi della preferenza sessuale F66 Disturbi psicologici e comportamentali associali con lo sviluppo e l’orientamento sessuale F68 Altri disturbi della personalità e del comportamento nell’adulto F69 Disturbo non specificato della personalità e del comportamento nell’adulto

DSM - IV

DSM-IV classi diagnostiche principali Disturbi diagnosticati per nell’Infanzia, nella fanciullezza, adolescenza Delirium, Demenza e Disturbi Amnestici e altri Disturbi Cognitivi Disturbi Mentali dovuti a una Condizione Medica Generale; Disturbi Correlati a Sostanze Schizofrenia e altri Disturbi Psicotici Disturbi dell’Umore Disturbi d’Ansia Disturbi Somatoformi Disturbi Fittizi Disturbi Dissociativi Disturbi Sessuali e dell’Identità di Genere Disturbi dell’Alimentazione Disturbi del Sonno Disturbi del Controllo degli impulsi non classificati altrove Disturbi dell’Adattamento Disturbi di Personalità Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica

Dati O.M.S. Popolazione mondiale circa 6,2 miliardi di persone 1.550 milioni di persone soffrono di disturbi neuropsichiatrici (includendo in essi: disturbi mentali, comportamentali e abuso di sostanze) = 25% popolazione mondiale Tra i disturbi mentali: 400 milioni di persone di disturbi ansiosi ( attacchi di panico, fobie, disturbi ossessivi, compulsivi, disturbi da stress) = 6,67% 340 milioni di persone soffrono di depressione (disturbi dell’umore) = 5,67% 45 milioni di persone sono affette da schizofrenia

Epidemiologia della schizofrenia Prevalenza  0,75% (45 milioni di persone nel mondo) Incidenza annuale  0,2- 0,7 x 1000 (+ 2 milioni) Italia (57 mil di abitanti) Prevalenza  500.000 casi Incidenza annuale  + 15.000 casi Trieste ( 240.000 abitanti) Prevalenza  2000 casi Incidenza annuale  + 75 casi

Risultati degli studi epidemiologici degli ultimi 300 anni – la prevalenza delle malattie mentali trattate è andata gradualmente aumentando – tale aumento appare associato al miglioramento dei servizi   – la povertà risulta un fattore correlato ad una maggiore prevalenza – i disturbi mentali sono più comuni tra coloro che vivono nelle aree urbane rispetto agli abitanti delle aree rurali – il trattamento e le cure ricevuti dai meno abbienti (quando essi ricevono cure) sono di gran lunga inferiori a quelli ricevuti da coloro che hanno più mezzi

Aspetti transculturali. Presupposto: uomo  organismo “bio-sociale” dotato di patrimonio culturale influenzato dalla cultura di appartenenza “natura”  realtà universale che risponde a leggi immutabili “cultura”  realtà relativa che cambia le sue forme espressive

Aspetti transculturali. Cultura  prodotto della vita sociale dell’uomo La cultura genera: pensieri comuni comportamenti di gruppo opere comuni da realizzare

Aspetti transculturali. Alcune definizioni: Inculturazione  assimilazione di leggi e concezioni della collettività di cui si fa parte (es. bambino, emigrante, iniziazioni) Acculturazione  arricchimento dovuto all’incontro e allo scambio di due culture Deculturazione  perdita dovuta all’incontro e allo scambio di due culture

Ogni società ha i “suoi” malati mentali Le categorie psichiatriche mal si applicano a società diverse La nosologia occidentale ha spesso trascurato gli aspetti culturali Intere categorie diagnostiche del DSM sono troppo pervase dalla cultura occidentale. Disturbi della personalità Disturbi dell’alimentazione Disturbi sessuali Sia il DSM IV che l’ICD-10 hanno un’appendice sulle sindromi culturali

Espressioni somatiche associate alla depressione in varie culture Nigeria Caldo alla testa Sensazione brulicante di vermi e formiche Sensazione di pesantezza alla testa Sensazione pungente per tutto il corpo Esaurimento nervoso (difficoltà visive, mnesiche, sonnolenza, stanchezza)   Messico Mal di cervello Il cervello sta per esplodere Il cervello è incontrollabile Zimbawe Cuore pesante che fa male Pakistan Mi fa male il cuore Dolore nel cuore Il cuore sta affondando Il cuore sta svanendo   Arabia Saudita Oppressione al petto Languore Vietnam Mal di testa Mal di schiena Dolori alle braccia e alle gambe Mal di stomaco Dolore al petto

Le sindromi culturali comportamenti drammatici che rispecchiano la cultura in cui si realizzano Status di queste sindromi controverso Colpiscono le classi più povere ed emarginate (es. le donne) Spesso associate ad isolamento dalla comunità

Le sindromi culturali Amok (Malesia, Filippine, Laos, Polinesia, Sud Africa, Sud America, Corea, ecc.)  isolamento, furia omicida, amnesia Causa: offesa Funzione: riabilitazione del proprio onore attraverso la forza Latah (Malesia, Birmania, Thailandia, ecc.)  imitazione coatta di gesti e parole Causa: possessione, fattura I soggetti non vengono ritenuti strani

Le sindromi culturali Calendure Morte psicogena Colpiva i marinai nei mari del Sud Sensazione di essere divorati dal fuoco e impulso a gettarsi in acqua Morte psicogena rapida (giorni) lenta (settimane-mesi) Violazione di tabù (Africa) Magia (Australia) “peccato” polinesia Solo lo stregone risolve

EMIGRAZIONE E PSICOPATOLOGIA “Saudade” dei Brasiliani e il “mal d’Africa” Marocchini più esposti nei primi 6 mesi in Italia Senegalesi più a rischio dopo i primi 3 anni Marocchini più a rischio dei senegalesi Fattori protettivi nei senegalesi (confraternite religiose islamiche) Marocchini provengono da aree caratterizzate da rivolgimenti socio-economici

Aspetti transculturali linee guida Accettare un rapporto clinico di tipo fenomenologico come elemento cardine di un primo confronto terapeutico Riconoscere i limiti delle tecniche psicoterapeutiche specifiche delle culture occidentali Pronta consulenza professionale mirata alla discussione e risoluzione di singole evenienze cliniche o psicopatologiche Accettare e discutere i contributi provenienti da esponenti di etnie diverse

Situazione attuale ed attese per il futuro   – la validità della maggior parte delle diagnosi psichiatriche non è stata ancora dimostrata; esse si basano su criteri descrittivi e sul giudizio clinico; – non è stato dimostrato in modo inequivocabile nessun fattore di rischio biologico, per nessuno dei disturbi psichici; – le conoscenze scientifiche sulla fisiopatologia dei suddetti disturbi sono grossolane e vaghe;

Situazione attuale ed attese per il futuro   – i disturbi psichici, senza alcun dubbio, a più cause: sono cioè multifattoriali; – gli studi epidemiologici hanno dimostrato, nella maggior parte dei disturbi psichici, l’importanza di variabili come il sesso, l’età, la classe sociale, ecc., ma non hanno chiarito il meccanismo attraverso il quale esse esercitano la loro influenza; – è essenziale integrare le ricerche sui fattori di rischio, tra i quali bisogna includere la storia familiare, fattore finora ampiamente trascurato, così come è necessaria una maggior integrazione tra ricerca epidemiologica e pratica clinica.