Valutazione della funzione renale Argomenti: La creatinina ed i suoi limiti La clearance della creatinina misurata e calcolata Le formule MDRD e Cockroft ed i loro limiti Funzione renale ed età

VALUTAZIONE DEI RENI Funzione renale - indica solo la capacità depurativa del rene - si misura con la clearance della creatinina - la sua normalità non esclude nefropatie Esame urine - cerca sostanze/elementi che non dovrebbero esserci - si esegue su campione a fresco (max: 2 ore) - la sua normalità non esclude nefropatie Ecografia renale - valutazione morfologica - è un esame di 2° livello - la sua normalità non esclude nefropatie Clearance Creatinina, nell’uso clinico è spesso indicata come VFG (Volume del Filtrato Glomerulare) anche se non sono la stessa cosa

MISURA DELLA FUNZIONE RENALE Definire il livello di funzione renale Confrontare con i dati precedenti (tendenza evolutiva, stabilità ?) Cosa fare se è il 1° riscontro ?

CREATININEMIA Valori di riferimento; il laboratorio dà, purtroppo, per tutti: 0,7-1,3 mg/dl Creatinina: prodotta nei muscoli, eliminata dal rene A pari funzione renale, i soggetti con maggiori masse muscolari hanno una creatininemia maggiore cresce al crescere dell’età, per  masse muscolari Bambini* <4 aa: 0,3 - 0,6 mg/dl Bambini* 4-10 anni 0,5 - 0,8 mg/dl Adolescenti 0,5 - 1,0 mg/dl Donne (<40 anni) 0,6 – 1,0 mg/dl Uomini (<40 anni) 0,8 – 1,3 mg/dl cresce al crescere delle masse muscolari Gravide: 0,5-0,7 mg/dl

L’INGANNO DELLA CREATININEMIA 120 100 80 VFG (ml/min) 60 40 20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Creatininemia (mg/dL) Creatininemia a bassi valori piccoli  di creatininemia  importanti  di VFG ad alti valori grandi  di creatininemia  piccole  di VFG A noi interessa cogliere l’inizio del deterioramento funzionale renale per porre una diagnosi tempestiva e, se possibile, iniziare una terapia precocemente.

L’INGANNO DELLA CREATININEMIA 20 40 60 80 100 120 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Creatininemia (mg/dL) VFG (ml/min) Qui, si vince la partita Qui, il gioco si fa duro !

CLEARANCE DELLA CREATININA Piccole variazioni di creatininemia  grandi variazioni della Clearance La creatininemia dipende anche dalle masse muscolari Per conoscere la reale funzione renale, la creatininemia non basta bisogna conoscere la Clearance CLEARANCE DELLA CREATININA ClCr = uCr x uV sCr x t Il punto più critico

7 7 RACCOLTA DELLE URINE alle ore 7 il paziente urina nel water ! maggio 7 maggio alle ore 7 il paziente urina nel water ! dalle 7 del 1° giorno alle 7 comprese del 2°, raccoglie tutte le urine in un unico contenitore ! Misura (bene!) e scrive i ml. Prende un campione (provetta) per il laboratorio 3 2 1

Errore principali nella determinazione della ClCr - inadeguata raccolta dell’urina - approssimativa determinazione del volume urinario Per diminuire gli errori di raccolta: a) Far bere il paziente, in modo che urini almeno 1500 ml al dì b) Usare un unico contenitore perché le urine si miscelino. c) Se la raccolta non è ben fatta, buttare e ripetere d) misurare BENE il volume delle urine

Formula di Cockroft-Gault Uomini Cl. Creat. = (140-età) x peso (kg) Tuttavia, non sempre si ha a disposizione la creatininuria, oppure (anziani, pazienti non collaboranti) non è possibile effettuare correttamente la raccolta delle urine. Formule per “stimare” la ClCr basandosi su: creatininemia, dati anagrafici e antropometrici nei pazienti con IRC Formula di Cockroft-Gault Uomini Cl. Creat. = (140-età) x peso (kg) 72 x Creatininemia Donne Cl. Creat. = idem x 0,85 Peso reale o Peso ideale ? Peso ideale = BMI ideale* x altezza2 altezza in metri

MDRD: non varia al variare del peso Esempio: Maschio 40 anni, altezza 170 cm, creatininemia 1,2 Peso 60 120 66,7 (standard) (ingrassa) (peso ideale) Cockroft: 69 139 77 Cockroft/1,73 mq 71 101 75 MDRD: 71 71 71 Esempio: Femmina 20 anni, 55 Kg, altezza 160 cm, creatininemia 1,0 Peso 55 45 61.0 (standard) (dimagrisce) (peso ideale) Cockroft: 78 64 86 Cockroft/1,73 mq 84 76 87 MDRD: 75 75 75 Cockroft: per “magri” ed “obesi”, meglio i peso ideale, perché toglie l’errore di stima dovuto a mancanza/eccesso di grasso MDRD: non varia al variare del peso

Tutti i “normali” hanno ClCr = 125 ml/min ? 125 ml/min è il riferimento per l’adulto con 1,73 mq di Sup. Corp. Cl Cr normalizzata = Cl Cr misurata* x 1,73 Sup. Corp. del paziente * o calcolata

SOLUZIONI Oppure … Normalizzare il Cockroft a 1,73 mq Formula MDRD semplificata Cl. Creat. = 186 x Creat-1,154 x età-0.203 x K1 x K2 K1: razza bianca = 1,00; razza nera = 1,21 K2: maschio = 1,00; femmina = 0,742 nella quale non c’è peso ed età, ed è già rapportata a 1,73 mq

La stima della funzione renale con le formule è meno accurata in: La stima della funzione renale con le formule è meno accurata in: a) pazienti con funzione renale normale b) obesi o malnutriti Giovani: Cockroft sovrastima rispetto a MDRD Anziani (>70 anni): Cockroft sottostima rispetto a MDRD

CLASSIFICAZIONE DEI GRADI DI Insufficienza Renale Cronica (IRC) Stadio Descrizione VFG (ml/min/1,73 mq S.C.) CKD1 Danno renale 90 (es. urine patologico ecografia patologica) CKD2 modesta  VFG 60-90 CKD3 moderata  VFG 30-60 CKD4 grave  VFG 15-30 CKD5 insufficienza renale grave <15 (o dialisi) Iniziale IRC IRC CKD = Chronic Kidney Disease

IL PROBLEMA DELL’ETA’ 1)  massa renale (10-20% tra i 40 e gli 80 anni) 2)  VFG:  1 ml/min/anno dopo i 40 anni Ma, contemporanea  masse muscolari per cui la creatininemia può mantenersi entro i limiti di riferimento. Importanza di misurare la CLEARANCE DELLA CREATININA

se... se... Creatininemia 1,2 mg/dl Creatininemia 1,2 mg/dl Esempio Creatininemia 1,2 mg/dl se... se... Creatininemia 1,2 mg/dl VFG = 120 ml/min VFG = 20 ml/min

VALORI DI VFG ATTESI, IN BASE ALL’ETA’, NEI MASCHI 20 40 60 80 100 120 140 160 180 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Età (anni) VFG (ml/min)

VALORI DI VFG ATTESI, IN BASE ALL’ETA’, NELLE DONNE 20 40 60 80 100 120 140 160 180 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Età (anni) VFG (ml/min)

Formula di Cockroft-Gault Cl. Creat. = (140-età) x peso Opinione personale Formula di Cockroft-Gault Cl. Creat. = (140-età) x peso 72 x Creatininemia (140-età) x peso x ____1____ x 0.85 72 Creatininemia Fattore di correzione per l’età Fattore di correzione per il peso Fattore di correzione per la creatininemia Fattore di correzione per il sesso f. Per approssimare il VFG atteso per l’età: 140-età

Opinione personale Confronto tra i dati citati da KDOQI e stima della ClCr con (140-età) 140 120 100 ClCr (ml/min) 80 DOQI (140-età) 60 40 20 15 25 35 45 55 65 75 85 95 Età (anni)

La classificazione DOQI può essere tranquillamente applicata fino a 60 anni. Ad età superiori è preferibile riferirsi ai valori di normalità per l’età, prima di classificare un paziente come affetto da IRC