SCOMPENSO CARDIACO Formazione sul campo

diagnosi SC ultimi 12 mesi 9 21,4% 21,5% scompenso + FA 16 38,1% 31,9% 2009  indicatore n. soggetti singolo MMG INDICATORE singolo MMG totale MMG obiettivo descrizione pz con scompenso 42 2,5% 1,0% 3,00% donne con scompenso 23 54,8% 48,4%   diagnosi SC ultimi 12 mesi 9 21,4% 21,5% scompenso + FA 16 38,1% 31,9% con evento CV 19 45,2% 25,5% > = 75 anni 14 33,3% 39,6% stadiazione FE registrata 25 59,5% 30,7% FE >= 55% 10 23,8% 9,3% FE 40%-55% 6,2% FE > 55% 4 9,5% 4,6% processo registraz fumo 40 95,2% 64,0% 100,00% registrazione peso 41 97,6% 59,8% registr BMI 58,3% registr PA ultimi 15 mesi 65,5% 90,00% registr PA ultimi 6 mesi 32 76,2% 45,9% registraz creat ultimi 15 mesi 13 31,0% 50,2% registraz creat ultimi 6 mesi 6 14,3% 30,0% ECG ultimi 15 mesi 66,4% 80,00% ECOC ultimi 15 mesi 38,0% media accessi ultimo anno 28,1 25,2 farmaci diuretici 35 83,3% 76,7% ACE inibitori 49,6% sartani 27,4% ACE o sartani 29 69,0% 72,2% beta bloccanti 20 47,6% 51,9% 50,00% antiaggreganti 22 52,4% 52,1% anticoagulanti 28,1% esiti n. fumatori 15,0% 10,7% BMI < 25 39,0% 29,0% BMI>30 5 12,2% 31,6% ricoveri 12 mesi precedenti con evento CV ultimo anno 3 7,1% 2,0%

diagnosi SC ultimi 12 mesi 9 21,4% 21,5% scompenso + FA 16 38,1% 31,9% 2009  indicatore n. soggetti singolo MMG INDICATORE singolo MMG totale MMG obiettivo descrizione pz con scompenso 42 2,5% 1,0% 3,00% donne con scompenso 23 54,8% 48,4%   diagnosi SC ultimi 12 mesi 9 21,4% 21,5% scompenso + FA 16 38,1% 31,9% con evento CV 19 45,2% 25,5% > = 75 anni 14 33,3% 39,6% stadiazione FE registrata 25 59,5% 30,7% FE >= 55% 10 23,8% 9,3% FE 40%-55% 6,2% FE > 55% 4 9,5% 4,6% processo registraz fumo 40 95,2% 64,0% 100,00% registrazione peso 41 97,6% 59,8% registr BMI 58,3% registr PA ultimi 15 mesi 65,5% 90,00% registr PA ultimi 6 mesi 32 76,2% 45,9% registraz creat ultimi 15 mesi 13 31,0% 50,2% registraz creat ultimi 6 mesi 6 14,3% 30,0% ECG ultimi 15 mesi 66,4% 80,00% ECOC ultimi 15 mesi 38,0% media accessi ultimo anno 28,1 25,2 farmaci diuretici 35 83,3% 76,7% ACE inibitori 49,6% sartani 27,4% ACE o sartani 29 69,0% 72,2% beta bloccanti 20 47,6% 51,9% 50,00% antiaggreganti 22 52,4% 52,1% anticoagulanti 28,1% esiti n. fumatori 15,0% 10,7% BMI < 25 39,0% 29,0% BMI>30 5 12,2% 31,6% ricoveri 12 mesi precedenti con evento CV ultimo anno 3 7,1% 2,0%

SC1: Prevalenza pazienti con scompenso SC2: percentuale con registrazione PA ultimo anno SC3: percentuale con registrazione ECG SC4: percentuale con registrazione Ecocardiogramma SC5: percentuale con registrazione fumo SC6: percentuale in terapia con betabloccanti SC7: percentuale in terapia con ACEi/sartani

che può conseguire ad una qualsiasi ACC/AHA Practice Guidelines 2005 DEFINIZIONE/ACC-AHA “LO SCOMPENSO CARDIACO É UNA SINDROME CLINICA COMPLESSA che può conseguire ad una qualsiasi ANOMALIA STRUTTURALE O ANOMALIA FUNZIONALE CARDIACA IN GRADO DI ALTERARE LA CAPACITÁ DI RIEMPIMENTO O DI EIEZIONE DEI VENTRICOLI caratterizzata da -SINTOMI SPECIFICI ALL’ANAMNESI (DISPNEA E AFFATICAMENTO) e da SEGNI SPECIFICI ALL’ESAME OBIETTIVO (RANTOLI, EDEMA PERIFERICO)” ACC/AHA Practice Guidelines 2005 6

CAUSE PRINCIPALI CARDIOPATIA ISCHEMICA 42% IPERTENSIONE ARTERIOSA 20% CARDIOMIOPATIA DILATATIVA 15% VALVULOPATIE 14% ALTRO 9% I dati sono tratti dallo studio sull’epidemiologia ospedaliera dello scompenso cardiaco in Italia (SEOSI) condotto dall’ANMCO su 3921 pazienti La Cardiopatia Ischemica (CI) rappresenta la causa dello scompenso nel 42% dei casi, l’Ipertensione arteriosa (IP), la Cardiomiopatia dilatativa idiopatica (CMP) e la Cardiopatia valvolare (CV) sono causa di scompenso ciascuna nel 20, 15 e 14% dei casi. Nel 9% dei casi lo scompenso è causato da ALTRE cause Studio sull’Epidemiologia Ospedaliera dello Scompenso cardiaco in Italia (SEOSI) 7

identificazione corretta di questi soggetti OBIETTIVI Il progetto di formazione sul campo ha l’obiettivo di promuovere un processo di miglioramento nella gestione dei pazienti affetti da scompenso cardiaco, in particolare per quanto riguarda: identificazione corretta di questi soggetti prescrizione dei farmaci raccomandati e controllo dell’aderenza alla terapia educazione del paziente e dei familiari monitoraggio della malattia collaborazione tra medico di medicina generale e cardiologo collaborazione tra infermieri e MMG nella gestione dei pazienti assistiti a domicilio, in particolare per quanto riguarda gli aspetti educativi ed il monitoraggio.

OBIETTIVI andiamo oltre ..... Costruzione di un data base di centinaia di pazienti seguiti dalla prima diagnosi fino all’exitus Correlazione tra clinica e diagnostica strumentale Verifica di diagnosi e follow-up Correlazione tra stadiazione e terapia non farmacologica, farmacologica e oltre. Possibilità di monitorare nel tempo l’evoluzione della patologia da più punti di vista: sintomatologico clinico strumentale.

Allineamento dei dati di pz. con problema già codificato OBIETTIVI Per quanto riguarda diagnosi e follow-up si riconoscono due obiettivi fondamentali: Allineamento dei dati di pz. con problema già codificato Ricerca dei pz. con possibile scompenso cardiaco

INDICATORI Prevalenza ed incidenza pazienti con S.C. Pazienti con S.C. classificati secondo la classe NYHA Pazienti con S.C. con ecocardiogramma e frazione di eiezione Pazienti con S.C. con dato fumo e BMI Pazienti con S.C. con registrazione PA ultimi 6 mesi Pazienti con S.C. con ecocardiogramma ultimi 15 mesi Pazienti con S.C. con ECG ultimi 15 mesi Pazienti con S.C. con creatinina ultimi 15 mesi

INDICATORI Pazienti con S.C. con colesterolo LDL ultimi 12 mesi Pazienti con S.C. in terapia con: betabloccanti, aceinibitori/sartani, diuretici, antialdosteronici, digitale, antiaggreganti, TAO, statine Pazienti con S.C. che utilizzano diario monitoraggio e scheda terapia Pazienti con S.C. cui è stato distribuito il questionario Percentuale di miglioramento nelle risposte al questionario distribuito all’inizio ed alla fine del progetto. Pazienti con S.C. seguiti a domicilio in collaborazione con personale infermieristico Ricoveri per scompenso cardiaco.

Nuovi indicatori Classe NYHA Ormone natriuretico atriale (BNP)

OBIETTIVI Allineamento dati di pz. con problema codificato Registrazione fumo Registrazione peso Registrazione PA Registrazione ECG Registrazione ECO Registrazione della frazione eiezione Registrazione classe NYHA Registrazione Rx torace Registrazione visita cardiologica

OBIETTIVI Allineamento dati di pz. con problema codificato Registrazione creatinina Registrazione ormone natriuretico Registrazione elettroliti Registrazione assetto lipidico Educazione del paziente Assistiti con diagnosi di SC e F.A. Assistiti con SC portatori di P.M. o defibrillatore

OBIETTIVI Ricerca pz. con possibile scompenso cardiaco Diuretici ansa ECG con BBSx e/o IVS Ricerca sintomi registrati Dispnea Affaticamento Segni di ritenzione idrica (edemi arti inferiori, …) Valutazione patologie croniche a rischio elevato di scompenso: Ipertensione arteriosa Diabete mellito Valvulopatie Insufficienza renale cronica BPCO

ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of CHF - 2005 Sintomi di scompenso cardiaco a riposo o durante sforzo Segni obiettivi di disfunzione cardiaca a riposo Risposta favorevole ad una terapia sintomatica specifica nei casi dubbi COME FACCIAMO A FARE DIAGNOSI DI SCOMPENSO CARDIACO? Secondo le linee guida europee i criteri su cui si deve basare la diagnosi di scompenso cardiaco sono i seguenti ….. I criteri 1-2 devono essere sempre soddisfatti ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of CHF - 2005

CRITERI DI FRAMINGHAM Criteri Maggiori - Dispnea parossistica notturna - Ortopnea - Turgore delle giugulari - Rantoli crepitanti - Terzo tono - Reflusso epatogiugulare - Cardiomegalia alla Rx del torace - Edema polmonare alla Rx del torace Criteri Minori - Edema periferico - Tosse notturna - Dispnea da sforzo - Epatomegalia - Versamento pleurico - F.C. >120 bpm - Perdita di peso  4.5 kg in 5 giorni * ____________________________________________________ Una perdita di peso  4.5 kg in 5 giorni viene considerata un criterio maggiore se si verifica in risposta al trattamento CHF certo: 2 criteri maggiori oppure 1 criterio maggiore e 2 minori McKeePA et al. N Engl J Med, 1971

MODALITÁ DI PRESENTAZIONE Sindrome da ridotta tolleranza allo sforzo (dispnea e/o affaticabilità) Sindrome da ritenzione di liquidi (edemi declivi) Con nessun sintomo oppure con sintomi dovuti ad altra patologia cardiaca o non cardiaca Come si può presentare il soggetto affetto da scompenso cardiaco? In TRE DIVERSI MODI ... ACC/AHA Practice Guidelines 2005

PRINCIPALI SINTOMI RIFERITI DAI PAZIENTI GENERALI RITENZIONE IDRICA Stanchezza e facile affaticabilità Confusione mentale (specie negli anziani) Disturbi addominali (tensione, meteorismo) Anoressia Dimagramento (fino a cachessia) Ansia Insonnia Edemi declivi Nicturia Oliguria ...... ricordo che la dispnea viene definita come una “spiacevole sensazione di difficoltà nel respirare”, che per ortopnea si intende la” comparsa di dispnea con la posizione supina” e che per dispnea parossistica notturna si intende il fatto che “il paziente viene risvegliato di notte, generalmente dopo alcune ore di sonno, da una improvvisa sensazione di soffocamento” RESPIRATORI Tosse secca notturna Dispnea da sforzo Dispnea parossistica notturna Ortopnea CARDIACI Cardiopalmo Dolore anginoso

PRINCIPALI SEGNI RILEVABILI ALL’E. O. Aspetto generale del paziente (dispnea a riposo, ortopnea, cianosi labiale e ungueale, dimagramento, pallore, segni di altre patologie) Pressione arteriosa Frequenza cardiaca Turgore delle giugulari (a paziente supino con il tronco rialzato a 45° il limite più alto dell’impulso venoso giugulare interno si colloca 4-5 cm al di sopra dell’angolo sternale) Itto cardiaco (di norma palpabile al V spazio intercostale sull’emiclaveare sx, in presenza di cardiomegalia è spostato in basso e a sx) Veniamo ai principali segni rilevabili all’esame obiettivo. Innanzitutto dobbiamo valutare l’aspetto generale del paziente: all’ispezione possiamo rilevare la presenza di ......

PRINCIPALI SEGNI RILEVABILI ALL’E. O. Terzo e quarto tono Soffi Rantoli crepitanti bibasilari Versamento pleurico Epatomegalia dolente (fegato da stasi) Reflusso epatogiugulare (a paziente supino con il tronco rialzato a 45° una moderata pressione sull’ipocondrio dx della durata di 1 minuto mentre il pz continua a respirare normalmente innalza di almeno 3 cm il livello di riempimento delle vene del collo) Edemi declivi Tra i non specialisti l’accordo interosservatore sulla presenza di un terzo tono è inferiore al 50% Un soffio puntale da IM può dipendere da cardiomegalia

SENSIBILITÁ, SPECIFICITÁ E VALORE PREDITTIVO DI SINTOMI E SEGNI PER LA DIAGNOSI DI SCOMPENSO Sensibilità % Specificità % Valore predittivo % Dispnea da sforzo 66 52 23 Ortopnea 21 81 2 Dispnea p.notturna 33 76 26 Storia di edema 23 80 22 Tachicardia a riposo 7 99 6 Rantoli crepitanti 13 91 21 Terzo tono 31 95 61 Turgore delle giugulari 10 97 2 Edemi declivi 10 93 3 La tachicardia a riposo, i rantoli, il terzo tono, il turgore delle giugulari e gli edemi declivi sono abbastanza specifici ma poco sensibili mentre la dispnea da sforzo è sufficientemente sensibile ma poco specifica: NEL COMPLESSO IL VALORE PREDITTIVO DI SINTOMI E SEGNI PER LA DIAGNOSI DI SCOMPENSO È MOLTO BASSO SIMG – AREA CARDIOVASCOLARE

VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE VENTRICOLARE FUNZIONE SISTOLICA  Frazione di eiezione FUNZIONE DIASTOLICA  Pattern di flusso transmitralico Vi è una sistole ed una diastole e quindi dovremo valutare la funzione sistolica e diastolica

CLASSIFICAZIONE NYHA (New York Heart Association) CLASSE I: nessuna limitazione dell’attività fisica: l’attività fisica abituale non causa affaticamento, dispnea o palpitazioni CLASSE II: lieve limitazione dell’attività fisica: l’attività fisica abituale causa affaticamento, dispnea o palpitazioni CLASSE III: grave limitazione dell’attività fisica: benessere a riposo ma attività fisiche di entità inferiore a quelle abituali provocano sintomi CLASSE IV: incapacità a svolgere qualsiasi attività fisica senza disturbi: i sintomi di scompenso sono presenti anche a riposo, con aumento per ogni minima attività NOTA: I pazienti in classe NYHA I devono avere in anamnesi sintomi di scompenso, devono avere segni obiettivi di disfunzione cardiaca ed essere in terapia con farmaci utili per lo scompenso cardiaco

STADIAZIONE DELLO SCOMPENSO STADIO A PAZIENTI AD ALTO RISCHIO DI SCOMPENSO SENZA ALTERAZIONI STRUTTURALI CARDIACHE E SENZA SINTOMI DI SCOMPENSO STADIO B PAZIENTI CON ALTERAZIONI STRUTTURALI CARDIACHE MA SENZA SINTOMI DI SCOMPENSO STADIO C PAZIENTI CON ALTERAZIONI STRUTTURALI CARDIACHE E SINTOMI DI SCOMPENSO IN ATTO O PREGRESSI STADIO D PAZIENTI CON ALTERAZIONI STRUTTURALI CARDIACHE AVANZATE E MARCATI SINTOMI DI SCOMPENSO A RIPOSO NONOSTANTE TERAPIA MEDICA MASSIMALE CHE NECESSITANO DI INTERVENTI SPECIALISTICI Le linee guida americane propongono una classificazione dello scompenso in 4 stadi Allo stadio A appartengono i pazienti ...... In sostanza si passa dall’alto rischio di scompenso (stadio A) alla disfunzione asintomatica (stadio B), alla disfunzione sintomatica (stadio C), allo scompenso refrattario (stadio D) ACC/AHA Practice Guidelines 2005

Indicatori di stadio STADIO A STADIO B STADIO C STADIO D Pazienti frequentemente ospedalizzati per scompenso o che non possono essere dimessi senza interventi specialistici Pazienti con ipertensione coronaropatia diabete obesità abuso di alcol s.metabolica uso di farmaci cardiotossici storia familiare di cardiomiopatia Pazienti con pregresso IMA disfunzione VS valvulopatia asintomatica Pazienti con dispnea e/o affaticabilità Pazienti asintomatici in trattamento per precedente sintomatologia Quali pazienti appartengono allo stadio A? ..... ACC/AHA Practice Guidelines 2005

CLASSIFICAZIONE DELLA GRAVITA’ DELL’INSUFFICIENZA CARDIACA

RICERCA PZ. CON POSSIBILE S.C. Mille Utilità -> Statistiche -> impostazione selezioni personali Cliccare sul tasto "nuovo" ed inserire un titolo (es: "possibile scompenso") -> OK aggiungi criterio -> scelta tipo "terapie" -> OK almeno 1 registrazione -> aggiungi codice -> selezionare (selezioni successive mediante doppio click o aggiungere direttamente nel campo "ATC") C03C (diuretici ad azione maggiore) -> OK aggiungi codice->selezionare (selezioni successive mediante doppio click o aggiungere direttamente nel campo "ATC") C01A (glucosidi digitalici) -> OK approvare la selezione dei due codici cliccando sul tasto "OK" inserire un altro criterio: aggiungi criterio scelta tipo "ranghi di problemi codificati" -> "OK" almeno 1 registrazione -> ICD IX da "428" a "428.9" -> OK approvare la selezione del nuovo criterio cliccando sul tasto "OK" nel campo "modo di selezione" scegliere “selezione particolare” -> aggiungere NOT dopo AND (# 1 AND NOT #2)