Lattività degli enti ecclesiastici per convenzione: lattività ospedaliera Sanità tra pubblico e privato: profili finanziari e tributari Lezione del 25 marzo 2004

Assistenza sanitaria e finanza pubblica Art. 1 Dlgs 502/92 (mod. Dlgs. 229/99): – Il SSN assicura, attraverso le risorse finanziarie pubbliche […] i livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti nel Piano sanitario nazionale nel rispetto dei principi […] delleconomicità nellimpiego delle risorse (comma 2) – Lindividuazione dei LEA […] è effettuata contestualemnte allindividuazione delle risorse finanziarie destinate al SSN, nel rispetto delle compatibilità finanziarie definite per lintero sistema della finanza pubblica nel DPEF (comma 3) Quali sono le risorse finanziarie pubbliche destinate al SSN?

IL FINANZIAMENTO DEL SSN – 1 PRIMA della riforma del CONTRIBUTI CONTRIBUTI: dai contributi sociali di malattia (assicurazione obbligatoria di categoria e poi universale base imponibile: solo reddito di lavoro) …alla tassa sulla salute ( base imp.: reddito complessivo) (dopo il 1992) Fiscalità generaleFondo sanitario Fiscalità generale Fondo sanitario nazionale (legge finanziaria bilancio Stato) nazionale (art.12Dlgs.502/92) (ripianamento del deficit) art. 13 Dlgs. 502/92 + Corte Cost. 355/93 Statistiche 1996: 51% contributi - 47% fiscalità generale – 2% altro SSN (REGIONI: autonomia di spesa senza responsabilità)

IL FINANZIAMENTO DEL SSN – 2 La riforma del 1997 Fondo sanitario nazionale ticket (funzione integrativa) ticket Fiscalità generale (ripianamento del deficit) SSN (REGIONI: autonomia di spesa e limitata autonomia di entrata) TRIBUTI REGIONALI (+ abolizione dei contributi sanitari) IRAP (soggetti tassati: imprese; lavoro autonomo; Stato enti pubblici) Addizionale regionale IRPEF DESTINAZIONE VINCOLATA

IL FINANZIAMENTO DEL SSN – 3 La riforma del 2000 – 2001 (Dlgs. n. 56/00 e L. cost. 3/01) ticket Fondo perequativo nazionale Fondo perequativo nazionale non + obbligatorio (Abolizione Fondo sanitario nazionale) Fiscalità generale Patto di stabilità Patto di stabilità vincoli spesa sanitaria SSN - LEA - (REGIONI: autonomia di entrata e spesa) TRIBUTI REGIONALI e COMPARTECIPAZIONE al gettito di tributi erariali IRAP (verrà abolita dalla nuova riforma fiscale) Addizionale regionale IRPEF Compartecipazione al gettito IVA (38,55%) Comparteciapzione allaccisa sulla benzina DESTINAZIONE NON VINCOLATA

Forme di finanziamento pubblico del privato che eroga prestazioni sanitarie Privato accreditato risparmio spesa pubblica no costi diretti di gestione/organizzazione SSN finanziamento pubblico indiretto Privato non accreditato (caso particolare: no esenzione IVA) DPR. 633/72, art. 10., co. 18) SPESA FISCALE AGEVOLAZIONI FISCALI Regime ONLUS RISORSE PUBBLICHE finanziamento pubblico diretto

Finanziamento della sanità e sussidiarietà Linee evolutive dellordinamento: verso luniversalizzazione dei servizi progressiva fiscalizzazione degli oneri sociali livelli essenziali di assistenza con il limite delle risorse disponibili verso la sussidiarietà verticale: federalismo fiscale in funzione della sostenibilità finanziaria della spesa sanitaria verso la sussidiarietà orizzontale: finanziamento diretto (coinvolgimento nel SSN) o indiretto (spesa fiscale) del privato (no-profit / profit) parziale depubblicizzazione, non privatizzazione del servizio sanitario

Finanziamento del SSN e sussidiarietà orizzontale 1 - Laccreditamento Laccreditamento, al fine di soddisfare il fabbisogno di assistenza sanitaria, è rilasciato alle strutture private non lucrative e lucrative La remunerazione delle prestazioni in SSN erogate dagli enti accreditati è una forma di finanziamento mediante risorse pubbliche, anche se attraverso il modello contrattuale art. 143 TUIR: non costituiscono reddito, per gli enti non commerciali, i contributi corrisposti da amministrazioni pubbliche per lo svolgimento in regime di accreditamento di attività aventi finalità sociali esercitate in conformità ai fini istituzionali degli stessi FINALITA DISCIPLINA CONTENIMENTO DELLA SPESA: – Remunerazione concordata per un volume globale di prestazioni, in base a fabbisogno programmato; costi standard; tariffe regionali – Quantità di prestazioni resa in eccesso può essere remunerata in base ad accordi contrattuali nei limiti di quanto previsto dalla programmazione nazionale (salvo ricorso a fondi sanitari integrativi o maggiori entrate tributarie della Regione) – Si tende ad evitare il meccanismo del rimborso (prestazioni cd.indirette)

Finanziamento del SSN e sussidiarietà orizzontale 2 Enti non lucrativi / non-commerciali Non lucratività (concetto civilistico) e non commercialità (concetto tributario): non coincidenza Le istituzioni e gli organismi a scopo non lucrativo concorrono, con le istituzioni pubbliche […] alla realizzazione dei doveri costituzionali di solidarietà […] (art.1, co.18, Dlgs. 502/92 concetto di Onlus imperfetta ) – la qualità di ente non lucrativo, ai fini della legge di riforma del SSN, di per sé non permette di godere dei benefici fiscali previsti per le ONLUS Inoltre: – I privati possono finanziare livelli di prestazione superiore ai LEA mediante Fondi integrativi del SSN autogestiti (art. 9) – Le Regioni sperimentano nuovi modelli di gestione che prevedono forme di collaborazione tra strutture del SSN e soggetti privati, anche attraverso la costituzione di società di capitale pubblico/privato, privilegiando il coinvolgimento delle ONLUS (art. 9 bis)

La spesa fiscale in materia sanitaria Alcune ipotesi di agevolazioni, di spesa fiscale o di trattamenti tributari di favore: – riduzione 50% IRPEG per enti ospedalieri con personalità giuridica (+ de-commercializzazione, ma solo per enti pubblici, ex art. 74 TUIR) – ONLUS e attività sanitaria (art. 10 D.Lgs 460/97) – esenzione ICI immobili destinati allesercizio di attività sanitarie da enti non commerciali – agevolazioni fiscali di cui beneficiano gli utenti dei servizi non gli enti erogatori: detrazione spese mediche da imposta sul reddito persone fisiche esenzione da IVA prestazioni ospedaliere (art. 4, co.5, e 10, co. 19 DPR 633/72)

ONLUS e attività sanitaria Perseguimento esclusivo di finalità di solidarietà sociale + divieto di svolgere attività diverse da quelle istituzionali e direttamente connesse Distinzione tra attività socio-sanitarie (assistenziali) e sanitarie Attività sanitarie (prestazione di servizi): – perseguono finalità di solidarietà sociale se dirette a beneficiare soggetti svantaggiati – se dirette ad altri soggetti, sono attività direttamente connesse: il loro esercizio è consentito a condizione che non siano prevalenti rispetto a quelle istituzionali e che i relativi proventi non superino il 66% delle spese complessive dellorganizzazione ( proventi non costituiscono reddito imponibile)

IVA e attività sanitaria Gli Stati esonerano…lospedalizzazione e le cure mediche nonché le operazioni ad esse strettamente connesse, assicurate da istituti e centri medici riconosciuti, effettuate a condizioni sociali analoghe a quelle vigenti per gli organismi pubblici (art 13 6° Direttiva IVA CEE) Sono esenti da imposizione le prestazioni di ricovero e cura rese da enti ospedalieri o da cliniche e case di cura convenzionate… e da ONLUS, compresa la somministrazione di medicinali, presidi sanitari e vitto… (art. 10, co. 19 DPR 633/72) – Vantaggio per lutente, non per lente erogatore che non può detrarre lIVA addebitatagli sullacquisto di beni e servizi – Ente non accreditato/convenzionato è invece soggetto ad IVA, ma può detrarre lIVA addebitatagli sullacquisto di beni e servizi Prestazioni con pagamento di ticket non sono soggette ad IVA

Libertà economiche comunitarie e finanziamento pubblico dellattività sanitaria Il problema della sostenibilità finanziaria della spesa sanitaria nella giurisprudenza comunitaria: – prestazioni ospedaliere, anche se finanziate con risorse pubbliche, rientrano nei servizi coperti dalle libertà del Trattato CE – limiti al rimborso spese sanitarie sostenute in altro Stato membro può essere restrizione vietata – linteresse finanziario secondo la CdG non giustifica in ogni caso tali limitazioni – principio si applica anche agli enti di cura privati La giurisprudenza comunitaria solleva problemi circa: – lesclusione del finanziamento indiretto (rimborso) [caso Muller- Fauré 2003] – i criteri per il rimborso (spesa effettiva; costo standard; tariffa) [csao Vanbraekel 2001]