Aci Sant’Antonio-Osteobiotech Sabato 3 Marzo 2012 Aci Sant’Antonio-Osteobiotech Catania 10 anni di ricostruzione Legamento Crociato Anteriore con legamento sintetico LARS Antonelli S.*, Mancini D.° *Clinica Luccioni – Potenza °Università di Napoli “Federico II”

Graft ideale Resistenza meccanica vicina all’ LCA nativo Integrazione ottimale Ripristino biomeccanica e propriocezione Tempi di recupero più rapidi Assenza di morbidità legata al prelievo Tecnica quanto più riproducibile possibile Costi contenuti

LARS I generazione Anni’80 Rotture precoci Esperienze disastrose Sinoviti

CAUSE DI FALLIMENTO RESISTENZA INSUFFICIENTE: rotture precoci e medio termine, allentamenti Elasticità e resistenza insufficiente alla trazione in continuo : dovuto alla scelta del materiale -Alla deformazione : perché tessiti o a maglia -Alla flessione trazione rotazione : dovuto a attriti tra le fibre -Tecnica approssimativa BIOCOMPATIBILITA’ ALEATORIA : sinoviti acute con eliminazioni e croniche -Desensimaggio parziale (eliminazione insufficiente dei grassi di ensimaggio citotossici). -Microporosità insufficiente (50 micron) TECNICA APPROSSIMATIVA : fallimenti meccanici e biologici -Isometria approssimativa (artrotomia) Conflitti con la gola Angoli killer Tensione eccessiva (attrito sulla cartilagine) Non utilizzo del residuo di LCA (apporto di cellule, vasi, fattori di crescita) colonizzazione fibroblastica parziale o nulla.

LARS II generazione Anni 2000 Poliestere tereftalato (PET) ad alta tenacità Variabile dimensione e numero delle fibre (sesso, verso, peso) Segmento attivo intrarticolare è composto di fibre longitudinali parallele ed orientate in modo da riprodurre la direzione delle fibre anatomiche Variabilità della resistenza alla trazione in base al numero di fibre (80-100-1200) Fibre intrarticolari libere Fibre intrecciate

↑ Durata ↑ Tecnica favorisce la crescita di Tessuto biologico Microporosità aumentata 400μ Migliorati i materiali Diversa organizzazione tissutale Fibre libere intra-articolari Elevata purificazione Tecnica più precisa ↑ Durata ↑ Resistenza ↑ Tecnica ↑Biocompatibilità favorisce la crescita di Tessuto biologico

Vantaggi dei legamenti sintetici Nessun prelievo con relative complicanze Rispetto dell’ osso e dei tessuti molli Nessun indebolimento del ginocchio Velocità di esecuzione Ridotto dolore nel postoperatorio Riabilitazione precoce Rapido recupero delle attività sportive e lavorative Possibili ricostruzioni multiple Migliore cosmesi

13èmes Journèes Lyonnaises de Chirurgie du Genou “Le Genou et le sport” Lyon 2008 “Influence of the number of Harmstring harvested ACL Graft” Isokynetic Evaluation Dejour et al. Valutazione del deficit funzionale in seguito a prelievo tendineo Deficit funzionale esaminato Prelievo rotuleo Prelievo Semitendini Globale 7,5% 5% Quadricipite 9,6% 6,4% Semitendini 16% Tutte le strutture del ginocchio sono in equilibrio biomeccanico!!!

LARS: attuali indicazioni Età > 30 anni Individui motivati Rotture parziali (Augmentation) Sportivi di livello medio-alto Necessitano di un recupero veloce (lavoro o sport) Casi in cui non è possibile prelevare tendini (revisioni)

Esperienza personale Utilizzo dal 2001 Tecnica personale Bassissima % fallimento Circa 1.700 legamenti impiantati

Punti fermi No autografts Conservazione anatomia Assenza di deficit muscolari Assenza complicazioni legate al prelievo Nessun dolore anteriore Nessun ematoma No autografts Recupero rapido Pieno recupero in 40-60gg Revisioni più “gestibili” Nessun ulteriore prelievo Facile disponibilità

Bassissima frequenza di complicanze Possbilità di revisione Punti fermi Conservazione del residuo Preservazione dei sistemi propiocettivi Nessun limite di età Bassissima frequenza di complicanze Possbilità di revisione

IntraArticular Scaffold Punti fermi Biointegrazione “Tutor” for fibroblastic recolonization IntraArticular Scaffold “Ligamentization process is still poorly understood in the human knee” Claes,Verdonk et al.:Am J Sports Med. 2011 Nov;39 “A tendon never will become a ligament” Clancy’81,Shino’84,Curtis’85,Holden’88,Oakes’93

Punti fermi Angolazione variabile dei tunnel Variiabilità del posizionamento dei tunnel Rispetto dell’anatomia individuale Chirurgia basata sul paziente Mininvasività Riduzione tempo operatorio Procedura artroscopica Risultati estetici migliori

Accurata Notch-Plasty

Tunnel tibiale

Tunnel femorale

Posizionamento

Fissazione Titanio Viti ad interferenza 8x30 9x30 Riassorbibili Cambre

Conservazione del residuo

PRESERVAZIONE DEL MONCONE Favorire apporto di elementi riparativi nella parte prossimale “LIGAMENTIZZAZIONE” → fibroblasti intrinseci Conservare la propiocezione

muscolatura circostante LCA organo sensoriale Numerosi recettori neuronali Propiocezione Azione contrazione volontaria massimale Aggiornamento programma muscolare Interazione con muscolatura circostante Non è possibile ripristinare biologia, neuromorfologia e la biomeccanica

Classificazione del residuo Maeda et al.:Vol 27, No 9 (September), 2011

Integrazione del graft

Post Operatorio 2 mesi dall’intervento

Procedura artroscopica Antero Lateral Capsular Legament Reconstruction

Mininvasività 45gg dall’intervento

Lesioni legamentose multiple LCA+LCP

Controlli Effettuare una valutazione clinica Valutare la soddisfazione e la ripresa dell’attività sportiva Valutare la biocompatibilità Estendere le indicazioni?

30 pz. Esaminati 30 pazienti maschi Età media: 31 anni (23-36) Follow-up medio 75 ± 13 mesi Valutazione clinica: IKDC 2000; Lysholm; VAS; Valutazione bio-meccanica: KT1000; GnRb

Lesioni Associate Menisco mediale: 13 Menisco laterale: 7 Lesioni condrali I-III : CFE 12; CFI 6; Troclea 2; Rotula 5 Legamento collaterale: LCI 2 LCE 0 Viti in titanio Cambra distale 2 casi 1 FALLIMENTO DOCUMENTATO 31

Biopsie 2 Casi in corso di second-look Tessuto connettivo fibroso con collagene di tipo I - III Vasi orientati lungo l’asse del legamento Nessuna reazione infiammatoria o detriti

Riabilitazione post-operatoria Tutore articolato per 21 giorni rimosso durante la riabilitazione Carico protetto immediato per 7 gg e poi libero se tollerato Mobilizzazione progressiva e completa in 10-15 gg Esercizi isometrico per il quadricipite da subito a 20 giorni: esercizi propriocettivi a 40 giorni esercizi isocinetici a 40 – 60 giorni: corsa a 60 - 90 giorni: ritorno all’attività sportiva In assenza di lesioni condrali 3°- 4° grado

Risultati Soddisfazione V.A.S. (1-10) Molto soddisfatti: 24/30 - 80% Moderatamente soddisfatti: 5/30 – 17% Insoddisfatti: 1/30 – 3% V.A.S. (1-10) 0-1: 23/30 - 77% 2-3: 6/30 – 20% >3: 1/30 – 3%

Risultati Lachman Limitazione della flessione 0-2 mm. 3-5 mm. > 5 mm. 25 (83 %) 4 (14 %) 1 (3 %) Limitazione della flessione 0-5° 6-15° > 15° 28 (93 %) 2 (7 %) Limitazione della estensione 3-5° > 5° 29 (97%) 1 (3 %) Pivot shift test Normal + ++ 21 (70 %) 8 (27 %)

Risultati Lysholm IKDC TEMPO DI RIPRESA: 63 ± 19 giorni Stesso livello : 25/30 - 83% Livello inferiore : 5/30 – 17% Punteggio complessivo: 84.9 ± 3.12 Lysholm GRUPPO IKCD PRE-OP POST-OP 1. VERSAMENTO C A 2. DEFICIT DEL MOVIMENTO PASSIVO 3. ESAME DEI LEGAMENTI B PUNTEGGIO COMPLESSIVO 83,4 ± 3,9 IKDC

KT-1000 Passive Displacement Test Forza 30 lb. 0-2 mm (Ottimo) 3-5mm (Buono) 6-10mm (Cattivo) 30 Patienti 26 (87%) 3 (10%) 1 (3%) Quadriceps Active Displacement Test Il Pz. è invitato a sollevare lentamente il tallone dal tavolo Lato sano (N) Lato operato (I) I - N 5 mm 7.5 mm 2.5 mm

GnRb Valutazione computerizzata della lassità articolare 67 N 89 N Allungamento in mm VALORI MEDI Ginocchio operato 3.16 3.84 5 5.14 7.1 Ginocchio sano 2.78 3.12 3.92 4.36 6.2

VALUTAZIONE CLINICA E STABILOMETRICA Risultati VALUTAZIONE CLINICA E STABILOMETRICA Evidente soddisfazione dei pazienti motivati Buoni – eccellenti risultati in alta % di casi Ritorno rapido alle attività sportive Nessun dolore Stabilità soddisfacente mantenuta nel tempo Assenza di sinoviti dovute a detriti Buon recupero della forza muscolare ISTOLOGIA Crescita fibroblastica omogenea Buona funzione cellulare e organizzazione tissutale Espressione di collagene tipo I-III RECUPERO DI VALIDE CONDIZIONI FUNZIONALI

Legamenti sintetici Anni 80: Prima generazione FALLIMENTO Anni 2000: Seconda generazione AFFERMAZIONE

biomimetico-bioattivo Legamento biomimetico-bioattivo Xenograft Artelon

Legamento biomimetico-bioattivo Polimero bioattivo addizionato al poliestere Realizzato con processi di ozonizzazione e variazioni termiche Gruppi sodio-sulfonato che mima l’eparin solfato Meccanismo chiave-serratura con sistema immunitario I fibroblasti aderiscono al poliestere come a una matrice Poliestere con gruppi sodio-sulfonato che mima la funzione dell’eparin-solfato Produzione di collagene di tipo I e III nelle stesse proporzioni e nello stesso orientamento dell’LCA naturale

COMPLETA BIOCOMPATIBILITA’! Studio Umano fase 1 2 casi di chirurgia sperimentale propedeutica all’apprendimento della tecnica chirurgica (G. Cerulli – SIOT 2010) Verificare la tollerabilità del graft nel corpo umano Valutazione artroscopica: 3 settimane: buona risposta dell’ambiente articolare con completa copertura dell’innesto da parte della sinovia 19 mesi: tessuto resistente ben vascolarizzato e omogeneo COMPLETA BIOCOMPATIBILITA’!

Conclusioni Non esiste oggi un graft ottimale che possa riprodurre il LCA La ricostruzione con tendine biologico rimane la 1^ scelta La nuova generazione di legamenti sintetici è molto sicura I follow-up a medio – lungo termine sono promettenti In attesa di ulteriori sviluppi usati in pazienti selezionati Il futuro potrebbe essere rappresentato dal graft biomimetico Deve rappresentare una alternativa agli auto- e allo- graft

“Is well implanted in patient older than 65 years, sedentary and affected by primary coxarthrosis” Sir John Charney 70’s www.saverioantonelli.it

Grazie per l’attenzione www.saverioantonelli.it