Flaccidità = contrazione m. liscia dei corpi cavernosi Erezione = rilasciamento m. liscia dei corpi cavernosi

CENTRALITA’ DELL’ENDOTELIO REGOLAZIONE DEL TONO VASCOLARE MEDIAZIONE DELL’INFIAMMAZIONE AGGREGAZIONE PIASTRINICA PROLIFERAZIONE CELLULE MUSCOLARI LISCIE TROMBOSI IMMUNOMODULAZIONE

DISFUNZIONE ENDOTELIALE DISFUNZIONE ENDOTELIALE NO PGE VIP CGRP NA ET-1 RhoA-RhoK

DISFUNZIONE ENDOTELIALE NA ET-1 RhoA-RhoK NO PGE VIP CGRP

DISFUNZIONE ENDOTELIALE NO PGE VIP CGRP NA ET-1 RhoA-RhoK

REGOLAZIONE CENTRALE E PERIFERICA

CONTROLLO CENTRALE: NEUROTRASMETTITORI E NEUROPEPTIDI + - DOPAMINA Durante l’accoppiamento aumentano i livelli di dopamina nel liquido cerebrospinale. Effetto facilitatorio di agonisti per il Rec. D2 OSSITOCINA Induce l’erezione nel ratto e i livelli post- eiaculatori sono alti  neurotrasmettitore eccitatorio la cui azione dipende dall’ossido nitrico. Neuroni del PVN hanno rec. Dopa- e Oxitocinergici. Si è ipotizzato che i neuroni dopaminergici attivino quelli ossitocinergici nel PVN e che l’ossitocina rilasciata medi l’erezione. Gli oppiodi inibiscono gli effetti ossitoninergici ACTH-MSH Induce l’erezione nell’animale. La risposta sessuale dell’ACTH è abolita dalla castrazione  ruolo permissivo degli androgeni testicolari ACIDO GLUTAMICO SEROTONINA Gli effetti dipendono dai sottotipi recettoriali: attivazione di 5-HT-1a inibisce l’erezione; attivazione di 5-HT-2c facilita l’erezione. GABA I livelli nel ratto aumentavano del 1000% durante l’intervallo post-eiaculatorio. OPPIOIDI La somministrazione di agonisti recettoriali inibisce il comportamento di accoppiamento nel ratto, mentre la somministrazione di antagonisti recettoriali lo facilta. PRL L’esposizione per lungo tempo ad aumentati livelli di PRL sopprime il comportamento sessuale. Il meccanismo è rappresentato probabilmente da alterazioni della dopamina cerebrale. NORADRENALINA La risposta sessuale può essere tonicamente inibita da una via noradrenergica centrale

CARATTERE INTEGRATO DELLA FUNZIONE ERETTILE MECCANISMI FISIOLOGICI EREZIONE : Tale funzione così delicata ed integrata, richiede il corretto funzionamento dei suoi singoli elementi, per cui è sufficiente l’alterazione di uno solo di essi (ad es. vascolare o ormonale) perchè l’intera funzione venga meno o sia insufficiente. COMPONENTI ORGANICHE : La integrità della funzione erettile coinvolge diverse componenti organiche (neurogene centrali e periferiche, vascolari, ormonali), in stretta interazione con fattori psichici. MECCANISMI PSICOGENI E REFLESSOGENI : essi agiscono sinergicamente nel controllo dell’ erezione, in quanto è provocata dalla stimolazione dei sensori locali degli organi genitali (componente reflessogena) e dagli stimoli centrali generati all’interno del cervello (componente psicogena). L’erezione reflessogena è mediata da riflessi spinali in cui sono implicati i sistemi parasimpatico, simpatico e somatico. La risposta erettile sopraspinale è suscitata da una varietà di stimoli visivi, auditivi, gustativi, tattili e immaginativi, che raggiungono diverse aree del cervello (nuclei del talamo, rinencefalo, sistema limbico) e vengono infine integrati al livello ipotalamico. Questi meccanismi danno avvio al fenomeno dell’erezione e allo svolgimento dell’atto copulatorio, che è pienamente consono a dignità umana quando vi sia la piena partecipazione affettiva e consapevolezza del significato dell’atto in ambito del matrimonio stesso

RUOLO DEGLI ANDROGENI STUDI SULL’UOMO Livelli di testosterone molto bassi sono associati con riduzione dell’interesse sessuale e a volte con deficit erettile NPTRM e le erezioni in risposta a stimoli visivi erotici sono fortemente androgeno dipendenti (bassi livelli di testosterone possono alterare le erezioni notturne)‏ Gli androgeni sono necessari, sebbene non sufficienti, per un normale desiderio sessuale Gli uomini hanno probabilmente più testosterone di quello che occorre per i massimi effetti degli androgeni sulla sessualità, per cui molte variazioni nei livelli di testosterone potrebbero essere irrilevanti dal punto di vista comportamentale. ● Attivazione/riattivazione della attività sessuale negli uomini ipogonadici che ricevono terapia sostitutiva (Clooper, 1993; Bals-Prastsch, 1988). ● I livelli di testosterone sono correlati positivamente con la libido. Negli uomini eugonadici la somministrazione di alti dosi di T aumenta il desiderio sessuale e l’eccitabilità, ma ciò non si riflette in alcuna modificazione generale della attività sessuale (Anderson, 1992)‏ ● E’ presente una mutua relazione tra i livelli di testosterone e il comportamento sessuale: uno stimolo sessuale può incrementare i livelli di testosterone (Stoleru,1993).

CAUSE FARMACOLOGICHE-IATROGENE Antiipertensivi (beta-bloccanti, ACE-inibitori, diuretici)‏ Antipsicotici (triciclici, inibitori MAO, inibtori reuptake serotonina, fenotiazine, butirrofenononi,tioxanteni)‏ Antiandrogeni Cimetidina Clofibrato Digossina Indometacina Droghe (THC, eroina, cocaina, amfetamine)‏ Abuso di alcool Fumo di sigaretta

SENESCENZA E SESSUALITA’ MASCHILE FATTORI ENDOCRINI RIDOTTA RISPOSTA ALL'HCG ATTENUAZIONE DEL PICCO DI T DEL MATTINO (BREMNER,1983)‏ > MARCATA INIBIZIONE DEL T IN RISPOSTA A STRESS (KHOURY 1988)‏ PRODUZIONE TESTOSTERONE TESTOSTERONE FSH LH CLEARANCE METABOLICA INSUFFICIENZA GONADICA TESTOSTERONE LIBERO SHBG ALTERAZIONI ENZIMATICHE TESTICOLARI CALO DIFFERENZIATO DELL'ENZIMA DI CLIVAGGIO DELLA CATENA LATERALE (17-20 LIASI) PIUTTOSTO CHE NELLA 17-IDROSSILAZIONE DA PARTE DEL SISTEMA ENZIMATICO CITOCTROMO-P450 DIPENDENTE SINTESI TESTICOLARE DI: PROGESTERONE 17-OH-PROGESTERONE RIDOTTA RISPOSTA GONADOTROPINICA AL GnRH RAPPORTO LH BIOATTIVO/ IMMUNOREATTIVO PRL

Inibitore selettivo della cGMP-fosfodiesterasi tipo 5(PDE5)‏ SILDENAFIL: ASPETTI FARMACOLOGICI Inibitore selettivo della cGMP-fosfodiesterasi tipo 5(PDE5)‏ Il meccanismo dell’erezione coinvolge il rilascio di NO nel corpo cavernoso durante la stimolazione sessuale. NO attiva la guanilato ciclasi, che fa aumentare il cGMP, producendo rilasciamento della muscolatura liscia dei corpi cavernosi e il conseguente afflusso di sangue. Il sildenafil non ha effetto diretto di rilasciamento della muscolatura liscia, ma aumenta l’effetto del NO inibendo la fosfodiesterasi 5, responsabile della degradazione del cGMP. Selettività: 4000 volte più attivo sulla PDE5 vs PDE3, coinvolto nella contrattilità cardiaca, 10 volte più potente vs PDE6, enzima presente nella retina. Assorbito per via orale, con biodisponibilità del 40%. Eliminato per via epatica (citocromo P450. Ritardo di assorbimento se assunto con pasto ricco di grassi)‏ - Riduzione della clearance con l’età (concentrazioni 40% più alte che nei volontari di 18-45 anni). Interazioni farmacologiche: NITRODERIVATI Cimetidina Eritromicina Ketoconazolo Effetti collaterali: Cefalea (16%), Flushing (10%), Dispepsia (7 %), Congestione nasale (4%), Fotofobia o alterata visione dei colori (3%)

APOMORFINA YOHIMBINA DA-agonista centrale (recettori D2)‏ 2-3 mg s.l. Effetto entro 20 min Emivita 3-4 ore Effetti collaterali: nausea, cefalea, vertigini, sudorazione YOHIMBINA Antagonsita alfa-1 e alfa-2 adrenergico Azione centrale e periferica Efficacia non dimostrata

FARMACO INIZIO EFFETTO DURATA D’AZIONE Sildenafil* 30-40 min 4 h Vardenafil 20 min 4 h Tadalafil 30-40 min 24-36 h * Assorbimento influenzato dall’assunzione di cibo

UTILITA’ INIBITORI Rho-KINASI Vasospasmo coronarico Vasospasmo cerebrale Aterosclerosi/Restenosi Danno ischemia/riperfusione Ipertensione arteriosa Ipertensione polmonare Ictus Asma bronchiale Glaucoma Osteoporosi

TENTATIVI DI TERAPIA GENICA ► VEGF ► iNOS ► iNOS-inducers ► eNOS ► PnNOS ► PreproCGRP ► VIP ► Inibitori arginasi

TRATTAMENTO DELLE DISFUNZIONI ERETTILI DI NATURA PSICOGENA Focalizzazione sensoriale Uso di libri e videotape a scopo informativo Focalizzazione cognitiva Ipnosi Desensibilizzazione progressiva sistematica Rilassamento muscolare progressivo Riconoscimento e risoluzione dei conflitti TECNICHE PSICOTERAPICHE - PROTESI “FARMACOLOGICHE” - IDRAULICHE - PROTESI “MECCANICHE” TERAPIE “PROTESICHE” - NON-IDRAULICHE - VCD (VACUUM CONSTRICTION DEVICE)‏

TRATTAMENTO DELLE DISFUNZIONI ERETTILI PROTESI FARMACOLOGICA COMPLICANZE GENERALI - Ipotensione ortostatica (2%)‏ - Cefalea - Incremento enzimi epatici - Reazioni allergiche COMPLICANZE LOCALI - Priapismo - Ematomi - Cavernositi - Parestesie Iniezioni endouretrali COMPLICANZE CRONICHE - Fibrosi - Deviazioni peniene

TRATTAMENTO DELLE DISFUNZIONI ERETTILI PROTESI NON-IDRAULICHE SEMIRIGIDE Small-Carrion FLESSIBILI Flexi-Rod II MALLEABILI AMS Malleabile 600 JonasSilicon Silver Mentor Malleabile MALLEABILI-ARTICOLATE Duraphase ARTICOLATE Omiphase 2) PROTESI IDRAULICHE MONOCOMPOSTA AMS Hydroflex Flexi Flate A DUE COMPONENTI GSF Inflatable Uni-Flate 1000 A TRE COMPONENTI AMS 700CX Mentor Inflatable

EFFETTO DELL’IMPIANTO DI PROTESI MECCANICHE TRATTAMENTO DELLE DISFUNZIONI ERETTILI EFFETTO DELL’IMPIANTO DI PROTESI MECCANICHE (Fallon e Ghanem, 1990, in Di Pietro e Correale, 1993)‏ DESIDERIO SESSUALE 31% incremento libido 18% decremento libido 50% non variazioni TUMESCENZA PENIENA 43% incremento 38% riduzione sensibilità VOLUME EIACULATO 36% riduzione ATTIVITA’ SESSUALE 9% intensificazione 30% riduzione 55% non variazione RISULTATI POSITIVI: - PAZIENTE  40-88% nelle varie casistiche - PARTNER  45-90% nelle varie casistiche