Percorsi diagnostico-terapeutici integrati: NELLA FASE METASTATICA M. Danova, O. Nappi

Ca mammario: fase metastatica Rappresenta a tutt’oggi una situazione clinica oncologica per la quale non vi è un consenso unanime in merito al trattamento Malattia ancora considerata non guaribile Nella pratica clinica sono state introdotte negli anni recenti “nuove” forme di trattamento che hanno portato ad un significativo incremento della sopravvivenza (soprattutto nelle pazienti responsive)

Ca mammario: fase metastatica Percorsi diagnostico-terapeutici integrati Ca mammario: fase metastatica Scelta terapeutica Trattamenti loco-regionali: Chirurgia Radioterapia Terapie sistemiche: Chemioterapia Terapia ormonale Terapie biologiche Follow-up

Scelta terapeutica Obiettivi generali cui tendere (nell’ambito di una scelta terapeutica condivisa con la paziente) Prolungamento della sopravvivenza Ritardo nella progressione di malattia Sollievo dai sintomi Mantenimento di una buona qualità di vita

Scelta terapeutica Parametri della storia clinica della paz da considerare: Sedi di malattia Tipo e durata di precedenti trattamenti (adiuvanti/neoadiuvanti e/o altre linee per la fase metastatica) Risultati clinici ottenuti Tossicità residue Caratterizzazione biologica (ER, PgR, HER2) Età e P.S. Eventuali comorbidità Presenza e tipologia di malattia ossea

Scelta terapeutica Di fondamentale importanza l’accuratezza della determinazione biologica della neoplasia, non solo sulla lesione primitiva, ma anche sulle sedi secondarie La caratterizzazione biologica della neoplasia in fase metastatica guida l’Oncologo Medico nella scelta del trattamento

Scelta terapeutica La sede di malattia è il primo fattore discriminante nell’indirizzo terapeutico Solo per una minoranza di paz (10-35% dei casi) la recidiva di malattia si manifesta come ripresa loco-regionale sulla sede del pregresso intervento o comunque in unica sede Nella maggior parte delle paz si riscontra un processo di metastatizzazione a livello multi-organo che prevede necessariamente un approccio terapeutico sistemico

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TRATTAMENTI LOCO-REGIONALI I trattamenti loco-regionali sono un’opzione terapeutica da riservarsi ai casi in cui: la recidiva di malattia è limitata non direttamente condizionante la sopravvivenza

CHIRURGIA Scopo prevalentemente palliativo Paz con recidiva locale unica In presenza di sole limitate altre sedi di malattia (in particolare se solo a carico dell’osso) Recidive loco-regionali quali stazioni linfonodali limitrofe alla neoplasia primitiva Recidiva a carico di sedi che comportano impotenza funzionale Presenza di sintomatologia specifica, la rimozione della cui causa prospetta beneficio clinico alla paz

RADIOTERAPIA Finalizzata principalmente alla palliazione dei sintomi Trattamento di: Metastasi ossee dolorose o litiche e/o a rischio di frattura Metastasi cerebrali sintomatiche Compressione midollare metastatica Consolidamento dopo intervento di decompressione vertebrale Consolidamento dopo fissazione di fratture patologiche Sindrome mediastinica ………

TRATTAMENTI LOCO-REGIONALI Carcinoma della mammella metastatico Sede di malattia Recidiva locoregionale Recidiva sistemica Asportazione chirurgica Radioterapia Assenza metastasti ossee Presenza metastasti ossee Utilizzo difosfonati Considerare trattamenti sistemici

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TERAPIE SISTEMICHE Trattamento di elezione nelle paz che presentano una “recidiva multiorgano” Fattore prevalente nella scelta della terapia: caratterizzazione biologica del tumore (ER, PgR, HER2): Triple negative (ER-, PgR-, HER2-) Iperespressione di HER2 (non ormonoresponsive) Paz ormonoresponsive (HER2 + / -)

CHEMIOTERAPIA Paz “Triple negative”  chemioterapia in funzione dei precedenti trattamenti Paz HER2+, non ormonoresponsive  chemioterapia + trastuzumab Paz ormonoresponsive, HER2-  chemioterapia solo se a rischio della sopravvivenza (“visceral crisis”), in caso contrario proseguire ormonoterapia (con modifica del composto) Paz ormonoresponsive, HER2+  ormonoterapia + trastuzumab, da valutare l’eventuale impiego anche di chemioterapia (in base al tipo di paziente/recidiva)

ORMONOTERAPIA In tutte le pz ormonoresponsive (ER+, PgR+), con strategia diversificata in caso di: Pz pre-menopausa  analogo LHRH e tamoxifene Pz post-menopausa  tamoxifene, inibitori dell’aromatasi, fulvestrant L’ampia scelta di composti ormonali permette la pianificazione di un sequenza di tipologie endocrinoterapiche per le successive linee metastatiche

TERAPIE BIOLOGICHE Trastuzumab  trattamento del ca mammario HER2+ Assolutamente sinergico con il trattamento chemioterapico Assenza di controindicazioni specifiche (ma monitoraggio della funz. cardiaca) Di estrema importanza la corretta determinazione dell’iperespressione di HER2 Lapatinib  seconda linea di trattamento nel ca mammario HER2+ paz HER2+ che presentano recidiva dopo terapia con trastuzumab aumenta l’efficacia della capecitabina rispetto alla sola capecitabina Bevacizumab  incremento dell’efficacia del paclitaxel vs il solo paclitaxel come prima linea di trattamento delle paz con ca mammario metastatico

TERAPIE SISTEMICHE * Da valutarsi eventuale utilizzo di trastuzumab Valutazione caratteristiche biologiche ER-, PgR-, HER2- ER-, PgR-, HER2+ ER+, PgR+, HER2+ * Malattia rapidamente aggressiva? Chemioterapia Chemioterapia + trastuzumab sì no Chemioterapia + Trastuzumab + OT Ormonoterapia + Trastuzumab Se precedente trattamento con Antracicline, Taxani e Trastuzumab Stato menopausale? Post-menopausa Pre-menopausa Lapatinib + Capecitabina Trastuzumab + chemioterapia AI / TAM ** aLHRH + TAM Cambio AI Fulvestrant Considerare inserimento In protocolli clinici (aLHRH + AI?) * Da valutarsi eventuale utilizzo di trastuzumab ** scelta sulla base della eventuale OT e delle comorbidità della pz

Percorsi diagnostico-terapeutici integrati Ca mammario: fase metastatica Scelta terapeutica Trattamenti loco-regionali: Chirurgia Radioterapia Terapie sistemiche: Chemioterapia Terapia ormonale Terapie biologiche Follow-up

FOLLOW-UP Al raggiungimento di stabilizzazione di malattia o risposta completa: Regolari controlli clinico-strumentali (sovrapponibili a quelli previsti in fase adiuvante) RX mammografia 1 volta all’anno Restanti accertamenti ogni 3-6 mesi nei primi 3 anni (ogni 6-12 mesi per il 4° e 5° anno e poi cadenza annuale) La tempistica e modalità degli accertamenti è anche in funzione delle caratteristiche della patologia e del rischio di ripresa di malattia associato In caso di utilizzo di inibitori dell’aromatasi o tamoxifene  monitoraggio periodico della densità ossea e dello spessore endometriale